Gastroentérite aiguë de l'enfant

Si l'hémodynamique est altérée, la réhydratation peut débuter, en milieu hospitalier, par une expansion volémique avec du chlorure de sodium à 9 ‰, à la posologie de 20 ml/kg en 15 à 20 minutes. Ce bolus peut être renouvelé par un 2e remplissage si la PA n'est pas restaurée. Surveillance : scope et diurèse, ionogramme sanguin, urée sanguine, créatininémie, glycémie.

En l'absence de choc, réhydrater rapidement avec du chlorure de sodium à 9 ‰, à la posologie de 20 ml/kg/heure pendant 2 à 4 heures. Une fois la réhydratation terminée, le relais est pris par un soluté de Glucosé 5 % avec 4,5 g NaCl/l et 2 g KCl/l. Les volumes perfusés doivent correspondre aux besoins quotidiens.

Les vomissements se situent en général au second plan derrière la diarrhée.

Le plus important est de fractionner l'administration du SRO (voir plus loin Mesures initiales), puis d'assurer un apport sucré complémentaire par la reprise alimentaire précoce.

Dans certains cas, les vomissements peuvent rester importants, alors que la technique de réhydratation est correcte. Il convient alors d'en rechercher une éventuelle cause : invagination, trouble électrolytique, etc.

Aucun antiémétique n'a d'indication d'AMM spécifique dans la gastroentérite de l'enfant, et ils ne doivent pas être prescrits en traitement ambulatoire. Compte tenu du risque d'effets graves en particulier neurologiques (syndromes extrapyramidaux ; dyskinésies tardives dose et durée dépendantes - point d'information, ANSM, février 2014), cardiaques (allongement de l'intervalle QT, torsades de pointes, arythmie ventriculaire, voire mort subite) et exceptionnels syndromes malins des neuroleptiques, la HAS considère que chez l'enfant, la dompéridone et le métoclopramide ne doivent pas être utilisés et que la métopimazine est à éviter (« Médicaments antiémétiques dans le traitement symptomatique des nausées et vomissements », fiche BUM, HAS, avril 2019).

L'ondansétron est parfois proposé hors AMM par certaines recommandations, dans les formes sévères hospitalisées, cependant le bénéfice (diminution du recours à la voie IV) peut être contre-balancé par les effets indésirables (notamment allongement de l'espace QT en cas d'anomalies hydroéléctrolytiques).

Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (≥ 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable.

Le risque est la survenue de complications septiques.

Une coproculture et des hémocultures doivent être réalisées.

Fièvre typhoïde et autres salmonelloses sévères : en 1re intention, ceftriaxone 60 à 75 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), ou céfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), ou amoxicilline 50 à 70 mg/kg par jour en 3 prises per os sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), pendant 14 jours. En cas d'échec après 48 à 72 heures de traitement, en 2e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par jour en 2 prises per os (sans dépasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dépasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Pour les autres situations de diarrhées à salmonelles (non typhiques), on ne traitera que les sujets à risque : enfants de moins de 3 mois, drépanocytose, asplénie, ou déficit immunitaire connu, traitement immunosuppresseur, corticothérapie au long cours.Grade B

Formes prolongées ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole en 2 prises per os, pendant 5 jours, sans dépasser la posologie adulte (2,4 g par jour).

Diarrhées à Campylobacter : le traitement est recommandé dans les formes dysentériques et pour réduire les transmissions en collectivité. On prescrira de l'azithromycine à raison de 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 à 5 joursGrade B, à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont trop longues). Une plus grande vigilance s'impose en cas de dénutrition sévère, nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire acquis ou primitif, drépanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactériémie), diarrhée glairosanglante > 7 jours.

Diarrhées à E. coli entéropathogène, entérotoxinogène, entérohémorragique : il n'existe pas de recommandation hormis l'utilisation de la rifaximine chez l'enfant de plus de 12 ans (disponible en France sous ATU de cohorte dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique de l'adulte).

Des diarrhées à Clostridioides difficile sont maintenant observées en pathologie communautaire. En présence de toxines, le traitement proposé est le métronidazole en 1re intention : 30 mg/kg par jour pendant 10 jours et, en cas de résistance, vancomycine per os.