Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
Une grossesse, certains médicaments (neuroleptiques, certains antidépresseurs, anxiolytiques et antiémétiques), des antécédents de chimiothérapie ou de radiothérapie pelvienne, de traitement immunosuppresseur, une carence nutritionnelle, même modérée, doivent être recherchés. Des douleurs pelviennes cycliques doivent faire suspecter une cause utérine, surtout en présence d'un traumatisme endo-utérin (curetage, IVG).
Des signes de carence estrogénique (bouffées de chaleur, troubles trophiques cutanéomuqueux) sont présents en cas de déficit estrogénique profond. Des signes d'hyperandrogénie (acné, hirsutisme) orientent vers le syndrome des ovaires polykystiques.
2
Test aux progestatifs
Ce test permet d'apprécier la sécrétion ovarienne d'estradiol d'une femme en aménorrhée. On administre un progestatif pendant 10 jours : le test est positif si des règles surviennent dans les jours suivant l'arrêt du progestatif. En l'absence de règles, la carence estrogénique est sévère.
3
Caryotype
Il est réalisé, sur lymphocytes sanguins, lorsque l'on suspecte une insuffisance ovarienne (FSH élevée avec estradiol bas) chez une femme jeune.
4
Aménorrhée hypothalamique
Elle est le plus souvent en rapport avec des troubles du comportement alimentaire : apport calorique insuffisant ou sélectif (éviction des graisses), anorexie mentale, boulimie ; avec la pratique d'exercices physiques intenses ou avec le stress.
5
Syndrome des ovaires polykystiques
Après avoir éliminé l'éventualité d'une hyperplasie congénitale des surrénales, une tumeur androgénosécrétante, un syndrome de Cushing, le diagnostic est posé en présence de 2 des 3 critères suivants : anovulation ou dysovulation, hyperandrogénie clinique et/ou biologique, ovaires polykystiques à l'échographie (au moins 12 follicules de 2 à 9 mm de diamètre dans chaque ovaire et/ou volume ovarien > 10 ml).
Si la patiente ne se plaint pas de signes cliniques d'hyperandrogénie : régularisation des cycles par progestatifs du 16e au 25e jour du cycle si elle ne désire pas de contraception ; contraception estroprogestative (EP) à 30 µg d'éthinylestradiol en l'absence de contre-indication à l'EE (obésité) si besoin de contraception.
Si la patiente se plaint de signes cliniques d'hyperandrogénie, le traitement de choix est l'acétate de cyprotérone, associé à un estrogène.
1
Bilan clinique initial
Une grossesse, certains médicaments (neuroleptiques, certains antidépresseurs, anxiolytiques et antiémétiques), des antécédents de chimiothérapie ou de radiothérapie pelvienne, de traitement immunosuppresseur, une carence nutritionnelle, même modérée, doivent être recherchés. Des douleurs pelviennes cycliques doivent faire suspecter une cause utérine, surtout en présence d'un traumatisme endo-utérin (curetage, IVG).
Des signes de carence estrogénique (bouffées de chaleur, troubles trophiques cutanéomuqueux) sont présents en cas de déficit estrogénique profond. Des signes d'hyperandrogénie (acné, hirsutisme) orientent vers le syndrome des ovaires polykystiques.
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Test aux progestatifs
Ce test permet d'apprécier la sécrétion ovarienne d'estradiol d'une femme en aménorrhée. On administre un progestatif pendant 10 jours : le test est positif si des règles surviennent dans les jours suivant l'arrêt du progestatif. En l'absence de règles, la carence estrogénique est sévère.
3
Caryotype
Il est réalisé, sur lymphocytes sanguins, lorsque l'on suspecte une insuffisance ovarienne (FSH élevée avec estradiol bas) chez une femme jeune.
4
Aménorrhée hypothalamique
Elle est le plus souvent en rapport avec des troubles du comportement alimentaire : apport calorique insuffisant ou sélectif (éviction des graisses), anorexie mentale, boulimie ; avec la pratique d'exercices physiques intenses ou avec le stress.
5
Syndrome des ovaires polykystiques
Après avoir éliminé l'éventualité d'une hyperplasie congénitale des surrénales, une tumeur androgénosécrétante, un syndrome de Cushing, le diagnostic est posé en présence de 2 des 3 critères suivants : anovulation ou dysovulation, hyperandrogénie clinique et/ou biologique, ovaires polykystiques à l'échographie (au moins 12 follicules de 2 à 9 mm de diamètre dans chaque ovaire et/ou volume ovarien > 10 ml).
Si la patiente ne se plaint pas de signes cliniques d'hyperandrogénie : régularisation des cycles par progestatifs du 16e au 25e jour du cycle si elle ne désire pas de contraception ; contraception estroprogestative (EP) à 30 µg d'éthinylestradiol en l'absence de contre-indication à l'EE (obésité) si besoin de contraception.
Si la patiente se plaint de signes cliniques d'hyperandrogénie, le traitement de choix est l'acétate de cyprotérone, associé à un estrogène.
Conseils aux patients
Informer les patientes sur les principales causes pouvant être à l'origine de l'aménorrhée afin qu'elles comprennent l'utilité des examens complémentaires et du traitement.
L'aménorrhée peut être transitoire, avec possibilité de grossesse future. Néanmoins, il faut informer les patientes de la possibilité d'infertilité associée et, dans un certain nombre de cas, d'infertilité définitive.
Certaines habitudes de vie peuvent contribuer à la disparition temporaire des menstruations : régime hypocalorique sévère excluant en partie les graisses, perte de poids importante, stress, activité sportive intense, etc.
Expliquer les interactions possibles avec d'autres médicaments, ainsi que les effets attendus des estrogènes, seuls ou associés, et des agonistes dopaminergiques prescrits dans le traitement de l'aménorrhée.
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
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