A savoir
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Contexte
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Quels patients traiter ?
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Objectifs de la prise en charge
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Prise en charge
Traitement par HBPM ou fondaparinux
1
Élimination des contre-indications
Troubles de l'hémostase, lésion susceptible de saigner, saignement évolutif, insuffisance rénale sévère et, pour HBPM, antécédents de thrombopénie induite par HNF ou HBPM.
Anesthésie péridurale ou rachianesthésie ne doivent pas être effectuées lors d'un traitement curatif par HBPM.
2
Bilan initial
Il comprend la mesure du poids, l'identification des traitements associés, l'évaluation de la fonction rénale (dosage de la créatininémie et formule de Cockroft. Lire Médicaments et fonction rénale.), la numération des plaquettes, l'évaluation de l'hémostase (TP, TCA).
3
Évaluation du rapport bénéfice/risque
La décision de prescrire une HBPM ou fondaparinux s'appuie sur une double évaluation : risque thromboembolique et risque hémorragique.
Le risque thromboembolique augmente avec l'âge du patient, avec certaines associations médicamenteuses, en cas de maladie favorisant les thromboses (cancer, notamment). Il varie également selon le type d'intervention chirurgicale prévue.
Le risque hémorragique est accru en cas d'antécédents d'hémorragie digestive, d'ulcère gastroduodénal, de saignement cérébral récent, de troubles de l'hémostase, d'HTA, de chutes fréquentes. Il est également majoré par l'âge, l'altération des fonctions supérieures, l'insuffisance rénale, certaines associations médicamenteuses.
4
Choix du traitement
Les HBPM et le fondaparinux n'ayant pas les mêmes indications en fonction des dosages, il convient de choisir une HBPM ou le fondaparinux ayant l'indication d'AMM requise et de respecter les doses et les durées de traitement validées et préconisées par l'AMM. Les HBPM, ainsi que le fondaparinux, seront préférés à l'héparine non fractionnée en l'absence d'insuffisance rénale sévère.USA Gr. IIB L'énoxaparine peut être utilisée tant que la clairance de la créatinine est > 15 ml/min.
5
Surveillance du traitement
Voir Suivi et adaptation du traitement.
6
Durée du traitement
Elle dépend de l'indication et de la décision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Ce relais éventuel doit être le plus précoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement.
7
Alternatives au traitement par HBPM
L'héparine non fractionnée est l'alternative en cas d'insuffisance rénale sévère.
Cas particuliers
Sujet âgé
Les HBPM et le fondaparinux étant majoritairement éliminés par voie rénale, le sujet âgé est exposé à une accumulation de ces anticoagulants, et donc à un risque hémorragique accru. Ce risque est majoré par la prise de certains médicaments (fibrinolytiques, AVK, AINS, antiagrégants plaquettaires), l'altération de la fonction rénale, l'insuffisance hépatique, la durée prolongée de traitement et la dénutrition.
Femme en âge de procréer/grossesse, accouchement et allaitement
Les HBPM ne passent pas ou peu la barrière placentaire pendant le 2e et 3e trimestre. Aucune information n'est disponible en ce qui concerne le 1er trimestre, mais les HBPM ne sont ni fœtotoxiques, ni tératogènes chez l'animal (cf. Sécurité préclinique dans le RCP).
Avec le fondaparinux, les études conduites chez l'animal ne sont pas suffisantes pour exclure un effet sur la gestation, le développement embryonnaire ou fœtal. Chez les fœtus de femmes exposées pendant la grossesse, les données sont limitées, mais sans éléments inquiétants malformatifs, fœtotoxiques ou hémorragiques (CRAT).
Chez une femme enceinte, les HBPM sont donc préférées au fondaparinux qui ne doit pas être utilisé à moins d'une nécessité absolue.
Chez une femme enceinte, les HBPM doivent être utilisées, selon les schémas validés, hors grossesse et la dose doit être établie en fonction du poids de la patiente au moment de l'ETEV ou du début de la grossesse, sans modification ultérieure.
Les plaquettes ne seront surveillées qu'en cas d'antécédent de TIH et l'activité anti-Xa ne doit pas être mesurée.
Concernant la période de l'accouchement et du péri-partum, il est recommandé que tous les cas de femmes enceintes sous anticoagulant soient discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire associant obstétricien, anesthésiste-réanimateur, sage-femme, spécialiste prenant en charge la MTEV, afin de décider le type d'accouchement et la possibilité de suspendre de façon brève l'anticoagulant pour permettre une anesthésie régionale périmédullaire (Grade 2+).
En dehors des cas où le risque de récidive est jugé très élevé, et notamment lorsque la MTEV survient près du terme de la grossesse (< 15 jours), il est recommandé un accouchement programmé en conditions favorables, en concertation avec la mère, afin de permettre une analgésie périmédullaire, avec un arrêt de l'HBPM 24 heures avant le déclenchement du travail ou avant la césarienne (Grade 2+).
En cas de risque de récidive très élevé, et notamment lorsque la MTEV survient près du terme de la grossesse (< 15 jours), il est recommandé de remplacer l'HBPM par de l'HNF avec un arrêt 6 heures avant le déclenchement du travail ou avant la césarienne (Grade 2+).
Il est recommandé de ne pas réaliser d'analgésie périmédullaire si le délai depuis la dernière injection d'HBPM à dose thérapeutique est inférieur à 24 heures (Grade 1-).
Allaitement : les HBPM sont utilisables chez la femme qui allaite (passage lacté très faible et peu ou pas d'absorption orale) et préférées au fondaparinux, même si l'absorption orale du fondaparinux par l'enfant est peu probable.
Maladie veineuse thrombo-embolique et cancer
Des recommandations françaises et internationales préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois. L'énoxaparine, la daltéparine, la tinzaparine et le fondaparinux ont l'AMM dans le traitement prolongé de la MTEV symptomatique, la prévention de ses récidives, ainsi qu'en prophylaxie thromboembolique veineuse en chirurgie oncologique.
Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments anticoagulants ayant l'AMM peuvent être utilisés : HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux.
Au-delà des 10 premiers jours, des recommandations françaises et internationales préconisent de poursuivre le traitement par HBPM ou fondaparinux à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à défaut 3 mois minimum.
En cas de thrombocytopénie survenant au décours d'une chimiothérapie (plaquettes < 50 000/mm3), il est recommandé d'interrompre un éventuel traitement par HBPM et de le reprendre quand la concentration des plaquettes sera à nouveau supérieure à cette valeur.AE
Suivi et adaptation du traitement
Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
La TIH est rare chez les patients traités par HBPM. Elle survient généralement entre le 5e et le 21e jour après le début du traitement et le risque est plus élevé en postopératoire (principalement après chirurgie cardiaque) ainsi que chez les patients atteints de cancer. Le diagnostic doit être évoqué devant tout nouvel épisode thromboembolique artériel et/ou veineux, toute lésion cutanée douloureuse au site d'injection, toute réaction allergique ou anaphylactoïde sous traitement et une baisse significative du chiffre de plaquettes (50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 150 000/mm3. Le traitement par HBPM doit alors être immédiatement interrompu, relayé par un autre anticoagulant non héparinique après avis spécialisé demandé en urgence. Le diagnostic doit être confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrégation plaquettaire. Si un traitement antithrombotique est indispensable, un avis spécialisé est requis.
Surveillance du traitement
Surveillance plaquettaire : il est recommandé de réaliser une numération plaquettaire avant tout traitement par HBPM ou, à défaut, le plus tôt possible après l'instauration de l'HBPM, puis régulièrement au cours du traitement (Grade 1+).
La numération plaquettaire sera réalisée également :
devant une suspicion clinique de TIH (Grade 1+) ;
2 fois par semaine pendant 1 mois si une administration d'HNF a précédé celle de l'HBPM.
La surveillance plaquettaire n'est pas systématique en cas de traitement prophylactique.
Le traitement par HBPM ou fondaparinux ne modifie pas, de façon cliniquement pertinente, les tests de coagulation de routine (TCA, ACT, TP, INR) dans le plasma, ni le temps de saignement ou l'activité fibrinolytique.
ll est recommandé de ne pas déterminer l'activité anti-Xa lors d'un traitement par HBPM ou fondaparinux administré par voie sous-cutanée (Grade 1-).
Relais HBPM-AVK :
excepté en cas de cancer, le relais est souvent pris rapidement ;
le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ou de fondaparinux ;
le traitement par HBPM ou fondaparinux ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours d'intervalle).
Relais préopératoire AVK-HBPM en cas d'acte programmé
Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :
Mesure de l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention :
Si l'INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et introduction des héparines à dose curative : 48 heures après la dernière prise de fluindione ou de warfarine ; 24 heures après la dernière prise d'acénocoumarol.
Si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médicochirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.
Mesure de l'INR la veille de l'intervention :
Les patients ayant un INR > 1,5 la veille de l'intervention reçoivent 5 mg de vitamine K per os.
Un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.
Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.
L'arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :
HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie.
HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie.
HBPM : dernière dose 24 heures avant l'intervention.
Un exemple de relais préopératoire est donné dans les recommandations disponibles sur le site de la HAS.
Relais AVK-HBPM en cas d'acte non programmé
En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé, la HAS (avril 2008) propose la conduite suivante :
Mesure de l'INR à l'admission du patient et administration de 5 mg de vitamine K.
Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administration du concentré de complexe prothrombique selon le RCP et contrôle de l'INR avant l'intervention.
Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 heures après l'intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes programmés.
Conseils aux patients
En cas de relais, il est normal de recevoir à la fois l'injection d'HBPM ou de fondaparinux et de prendre un anticoagulant oral, et ce pendant plusieurs jours, en l'attente de l'obtention d'un effet biologique (INR pour les AVK).
Il est parfois possible d'apprendre au patient (ou à l'aidant) à faire les injections sous-cutanées d'HBPM ou de fondaparinux.
La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.
La prise d'AINS dont l'aspirine à dose antalgique/anti-inflammatoire est contre-indiquée en cours de traitement par HBPM, sauf avis médical contraire.
La prise d'un antiagrégant plaquettaire (aspirine à faible dose ou autre) est possible sur avis médical.
Traitements
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Références
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
