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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Érysipèle et autres dermohypodermites bactériennes
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Diagnostic
Le diagnostic d'un érysipèle est avant tout clinique (cf. Diagnostic).
Il convient de rechercher une porte d'entrée cutanée, marquer au feutre la périphérie du placard inflammatoire et réaliser une photo.
Aucun examen complémentaire n'est nécessaire dans les formes typiques. Les prélèvements bactériologiques sont réservés aux échecs d'un traitement bien conduit, ou aux formes récidivantes.
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Signes de gravité
Une douleur intense, un œdème dépassant les limites de l'érythème, des bulles hémorragiques, des signes de nécrose, une crépitation sous-cutanée, des signes généraux sévères doivent faire évoquer le diagnostic de dermohypo- dermite nécrosante (DHBN) ou de fasciite nécrosante (FN) nécessitant une prise en charge hospitalière urgente (voir rubrique dédiée).
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Antibiothérapie
L'hospitalisation permet le recours à la voie IV durant quelques jours, en cas de signes de gravité locaux ou généraux, avec relai per os dès que possible.
La régression complète des signes cutanés est souvent retardée de 2 à 3 semaines par rapport aux signes généraux, mais un tel délai ne doit pas conduire à prolonger l'antibiothérapie.
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Mesures d'accompagnement
L'anticoagulation préventive n'est pas systématique, mais discutée en présence de facteurs de risque thromboembolique associés. Une contention veineuse doit être appliquée dès la diminution de la douleur, sauf contre-indication.
Les AINS et les corticoïdes, suspectés de favoriser l'évolution vers des formes graves (fasciites nécrosantes), sont formellement contre-indiqués.
La vaccination antitétanique doit être mise à jour le cas échéant.
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Prévention secondaire
Elle comprend le traitement de la porte d'entrée, d'un lymphœdème ou d'une insuffisance veineuse, ainsi qu'une antibiothérapie préventive en cas de récidives multiples (dont la durée sera fonction de l'évolution des facteurs de risque).
Cas particuliers
Érysipèle chez l'enfant
Chez l'enfant, l'érysipèle est généralement la conséquence d'une varicelle. Les prélèvements, s'ils sont réalisés, retrouvent souvent du Staphylocoque aureus (SA) associé au Streptocoque (SGA).
Le traitement recommandé en première intention est l'amoxicilline-acide clavulanique : 80 mg/kg/jour d'amoxicilline en trois prises par jour (sans dépasser 3 g/jour).
En cas d'allergie aux bêtalactamines sont recommandés la clindamycine en 1re intention : 40 mg/kg/jour en trois prises par jour (enfants > 6 ans), ou en 2e intention, du fait du risque de manifestation cutanée, parfois graves, de type nécrolyse épidermique toxique ou NET (syndrome de Lyell), et les leuconeutropénies, le triméthoprime-sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/jour (exprimé en sulfaméthoxazole) en 3 prises par jour (forme suspension buvable pour enfants < 6 ans).
La durée du traitement est généralement de 7 jours, mais elle peut varier en fonction de l'évolution.
Il est recommandé de ne pas prescrire d'antibiothérapie locale.
Érysipèle et immunodépression
Chez l'immunodéprimé, l'érysipèle peut être dû à des agents pathogènes inhabituels, tels que des bacilles à Gram négatif (Escherichia coli), ou des bactéries opportunistes. Dans ce cas, des prélèvements peuvent être nécessaires, ainsi qu'une adaptation de l'antibiothérapie.
S'agissant d'une situation à risque de complication, l'hospitalisation est recommandée.
Situations nécessitant une adaptation de l'antibiothérapie en tenant compte de la porte d'entrée
Dans les situations décrites ci-dessous, un diagnostic bactériologique est nécessaire ; l'antibiothérapie sera adaptée en fonction de la porte d'entrée et des germes suspectés ou identifiés. Compte tenu d'étiologies souvent pluribactériennes, le traitement fera souvent appel à l'amoxicilline-acide clavulanique et à la clindamycine en alternative. Mais de nombreuses formes graves, parfois nécrosantes, doivent conduire en cas de doute, en fonction de la gravité et des complications locales et générales, à une hospitalisation et un traitement antibiotique par voie parentérale.
Morsure animale
Les germes en cause sont variés, souvent multiples : Pasteurella multocida, Pasteurella canis, des streptocoques, Staphylococcus aureus, des anaérobies et Capnocytophaga canimorsus. Les délais de survenue après morsures peuvent être plus longs (quelques jours). Le traitement de référence est l'amoxicilline-acide clavulanique (50 mg/kg/jour sans dépasser 6 g/jour, pendant 7 jours).
Morsure humaine
Évoquer d'emblée une infection plurimicrobienne avec des germes aérobies (SGA, SA, Eikenella corrodens) et anaérobies (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, etc.).
Inoculation aquatique et marine
Dans ces cas, les DHB sont plus souvent extensives, nécrosantes et responsables d'une morbidité élevée. Le risque létal est réel.
DHB lors d'exposition professionnelle
Les anciens ont en mémoire l'érysipélatoïde ou rouget du porc. La contamination par Erysipelothrix rhusiopathiae se fait généralement par des plaies de la main chez les personnes qui manipulent du poisson ou de la viande (poissonniers, bouchers, charcutiers). Le traitement fait appel à l'amoxicilline (50 mg/kg/jour pendant 7 jours).
Diverses pasteurelloses peuvent également être observées chez des jardiniers après piqûres d'épines de rose ou d'acacia contaminées par des déjections animales.
DHBNN associée aux soins, ou DHBNN chez les toxicomanes
Une porte d'entrée associée aux soins (voie veineuse périphérique, infection du site opératoire) doit faire évoquer l'origine staphylococcique d'une DHB non nécrosante.
Il en est de même des DHBNN observées après injection septique chez des toxicomanes par voie intraveineuse (IV).
Dermohypodermite nécrosante et fasciite nécrosante
Tout patient atteint, ou suspect d'être atteint, d'une dermohypodermite bactérienne nécrosante (DHBN) ou d'une fasciite nécrosante (FN) doit être pris en charge en urgence dans un service spécialisé, car il s'agit d'une urgence vitale.
Diagnostic clinique d'une DHBN ou d'une FN
Le diagnostic clinique d'une DHBN ou d'une FN est difficile. On doit le suspecter devant :
Des signes généraux de sepsis : score de qSOFA ≥ 2 chez l'adulte (voir plus loin) ou signes de choc toxinique.
Une douleur particulièrement intense, discordante avec les signes locaux, impotence fonctionnelle.
Des signes locaux de gravité : lividités, tâches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l'érythème, nécrose locale.
Une extension rapide des signes locaux en quelques heures.
Une aggravation des signes locaux 48 heures après l'introduction de la première antibiothérapie, malgré un traitement adapté.
Le score qSOFA (quick Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) permet de déterminer rapidement la présence d'un sepsis. Il est basé sur 3 items (1 point par item) : fréquence respiratoire ≥ 22/min, troubles de la conscience et pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg. Un score ≥ 2 définit un sepsis.
Prise en charge en urgence et traitement
La prise en charge est une urgence : appel au 15, transfert rapide aux urgences, voire d'emblée en soins intensifs ou en réanimation en cas de choc.
Le traitement est triple :
traitement de l'état septique, de la douleur, des défaillances éventuelles ;
traitement antibiotique par voie IV ;
traitement chirurgical.
La réalisation d'examens complémentaires (IRM) ne doit pas retarder la prise en charge.
Ces démarches thérapeutiques conduites à l'hôpital ne sont pas décrites dans le chapitre des traitements.
Conseils aux patients
L'érysipèle est une infection de la peau qui atteint les couches profondes (hypoderme).
Informer les patients qu'il s'agit d'une infection en général bénigne, mais souvent spectaculaire. Des formes graves sont néanmoins possibles. Dans tous les cas, un traitement antibiotique s'impose.
La « porte d'entrée » de l'érysipèle est souvent minime : petite plaie des pieds, excoriation cutanée, mycose, etc. En conséquence, toute plaie doit être lavée abondamment à l'eau claire et désinfectée.
Limiter l'usage d'antiseptiques.
Éviter les frottements et les appuis tout au long de la cicatrisation.
Conseiller au patient de s'hydrater abondamment.
Une alimentation suffisamment riche en protéines est recommandée.
La prévention des récidives suppose une hygiène rigoureuse, en particulier des membres inférieurs et des pieds. La prise d'un antibiotique à visée préventive peut être nécessaire, au long cours, en cas d'érysipèle récidivant.
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