Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
Signes de gravité : confusion, atteinte des fonctions vitales (PA systolique < 90 mmHg ; fréquence cardiaque > 120/minute ; fréquence respiratoire > 30/minute) ; température < 35 °C ou ≥ 40 °C ; néoplasie associée ; pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté.
Situations particulières : suspicion d'épanchement pleural ou d'abcédation, conditions socioéconomiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible, isolement social notamment chez les personnes âgées.
La gravité peut s'évaluer sur le score CRB-65 : Confusion (présente ou non), Respiratoire (fréquence ≥ 30/minute), Blood pressure (PAS < 90 mm/Hg ou PAD ≤ 60 mm/Hg), 65 (âge ≥ 65 ans, plus que l'âge civil, l'âge physiologique, est à prendre en compte).
2
Comorbidités et facteurs de risque de mortalité
Âge > 65 ans, insuffisance cardiaque congestive, maladie cérébrovasculaire, rénale ou hépatique, BPCO, immunodépression, drépanocytose homozygote, antécédent de pneumonie bactérienne, diabète décompensé, hospitalisation dans l'année, vie en institution, tabagisme, alcoolisme, trouble de la déglutition.
3
Prise en charge ambulatoire
L'antibiothérapie, probabiliste, doit être débutée dès le diagnostic clinique posé, et réévaluée après 48-72 heures.
La radiographie thoracique (dans les 72 heures) est indispensable au diagnostic.
L'examen cytobactériologique des crachats n'est pas utile en pratique de ville.AE
4
Éléments d'orientation de l'antibiothérapie probabiliste
En faveur de S. pneumoniae : âge > 65 ans, début brusque, température > 40° C, point douloureux thoracique, hyperleucocytose, syndrome de condensation lobaire, éthylisme, infection à VIH.
En faveur de Mycoplasma pneumoniae : âge < 40 ans, début progressif, fièvre modérée, toux, céphalées, myalgies, rash cutané, anémie hémolytique, contexte épidémique.
Si contexte grippal, voir l'arbre « PAC en contexte grippal ».
5
Durées de traitement selon l'évolution clinique
L'amélioration clinique est définie par les critères de stabilisation suivants : température ≤ 37,8 °C pendant 48 h et au moins 3 signes de stabilité clinique : PAS ≥ 90 mmHg, fréquence cardiaque ≤ 100/min, fréquence respiratoire ≤ 24/min, SaO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mmHg en air ambiant.
La durée du traitement d'une PAC (hors réanimation) est de 5 jours si amélioration clinique à J3, sinon 7 jours maximum.
1
Signes de gravité et situations particulières
Signes de gravité : confusion, atteinte des fonctions vitales (PA systolique < 90 mmHg ; fréquence cardiaque > 120/minute ; fréquence respiratoire > 30/minute) ; température < 35 °C ou ≥ 40 °C ; néoplasie associée ; pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté.
Situations particulières : suspicion d'épanchement pleural ou d'abcédation, conditions socioéconomiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible, isolement social notamment chez les personnes âgées.
La gravité peut s'évaluer sur le score CRB-65 : Confusion (présente ou non), Respiratoire (fréquence ≥ 30/minute), Blood pressure (PAS < 90 mm/Hg ou PAD ≤ 60 mm/Hg), 65 (âge ≥ 65 ans, plus que l'âge civil, l'âge physiologique, est à prendre en compte).
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Comorbidités et facteurs de risque de mortalité
Âge > 65 ans, insuffisance cardiaque congestive, maladie cérébrovasculaire, rénale ou hépatique, BPCO, immunodépression, drépanocytose homozygote, antécédent de pneumonie bactérienne, diabète décompensé, hospitalisation dans l'année, vie en institution, tabagisme, alcoolisme, trouble de la déglutition.
3
Prise en charge ambulatoire
L'antibiothérapie, probabiliste, doit être débutée dès le diagnostic clinique posé, et réévaluée après 48-72 heures.
La radiographie thoracique (dans les 72 heures) est indispensable au diagnostic.
L'examen cytobactériologique des crachats n'est pas utile en pratique de ville.AE
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Éléments d'orientation de l'antibiothérapie probabiliste
En faveur de S. pneumoniae : âge > 65 ans, début brusque, température > 40° C, point douloureux thoracique, hyperleucocytose, syndrome de condensation lobaire, éthylisme, infection à VIH.
En faveur de Mycoplasma pneumoniae : âge < 40 ans, début progressif, fièvre modérée, toux, céphalées, myalgies, rash cutané, anémie hémolytique, contexte épidémique.
Si contexte grippal, voir l'arbre « PAC en contexte grippal ».
5
Durées de traitement selon l'évolution clinique
L'amélioration clinique est définie par les critères de stabilisation suivants : température ≤ 37,8 °C pendant 48 h et au moins 3 signes de stabilité clinique : PAS ≥ 90 mmHg, fréquence cardiaque ≤ 100/min, fréquence respiratoire ≤ 24/min, SaO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mmHg en air ambiant.
La durée du traitement d'une PAC (hors réanimation) est de 5 jours si amélioration clinique à J3, sinon 7 jours maximum.
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Conseils aux patients
La persistance ou l'aggravation des signes et symptômes (dont la fièvre) après 3 jours de traitement nécessite une nouvelle consultation. Le traitement antibiotique doit être pris pour la durée prévue (en général de 5 à 7 jours) et ne jamais être interrompu sans avis médical.
Rappel des gestes barrières :
Porter un masque en cas de symptômes (rhume, fièvre, mal de gorge ou toux), dans les lieux fréquentés et en présence de personnes fragiles.
Se laver les mains fréquemment à l'eau et au savon ou avec une solution hydro-alcoolique.
Aérer régulièrement son logement.
Éternuer dans son coude (plutôt que dans ses mains).
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
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