Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient à risque cardiovasculaire
1
Facteurs de risque cardiovasculaire
Ils sont à rechercher systématiquement : homme ≥ 50 ans, femme ≥ 60 ans ou ménopausée ; antécédents familiaux de maladie coronaire précoce ; tabagisme actuel ; HTA ; diabète de type 2. Par ailleurs, l'hypo-HDL-c < 0,40 g/l (0,9 mmol/l) et l'hyper LDL-c ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l) sont des facteurs de RCV.
2
Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)
Elle comprend : dosage du CT, du HDL-c, des TG, et calcul du LDL-c. Le prélèvement doit être fait après 12 heures de jeûne strict.
Le dosage des apolipoprotéines A1 et B est réservé aux hypercholestérolémies majeures, aux hyper- ou hypo-HDLémies importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycéridémies sévères ≥ 4 g/l.
Les seuils retenus sont différents selon les recommandations. Il était admis que, en cas de risque cardiovasculaire élevé à très élevé, le niveau de LDL-c devait être < 1,30 g/l, voire < 1 g/l. Selon les recommandations récentes, l'objectif thérapeutique (LDL-c cible), dépend des facteurs de RCV.
3
Formule de Friedewald : calcul du LDL-c
Le plus souvent, le LDL-c n'est pas dosé, mais calculé selon la formule de Friedewald.
LDL-c = CT - HDL-c - (TG/5) en g/l, ou
LDL-c = CT - HDL-c - (TG/2,2) en mmol/l.
Ce calcul n'est possible que si les TG sont inférieurs à 3,4 g/l (3,75 mmol/l) et en l'absence de chylomicrons.
Hypertriglycéridémie et hyper-LDLémie peuvent être associées (voir Cas particuliers).
L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipémiant.Grade A La cible thérapeutique est établie selon les facteurs de RCV (voir Évaluation).
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient sans risque cardiovasculaire
1
Facteurs de risque cardiovasculaire
Ils sont à rechercher systématiquement : homme ≥ 50 ans, femme ≥ 60 ans ou ménopausée ; antécédents familiaux de maladie coronaire précoce ; tabagisme actuel ; HTA ; diabète de type 2. Par ailleurs, l'hypo-HDL-c < 0,40 g/l (0,9 mmol/l) et l'hyper LDL-c ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l) sont des facteurs de RCV.
2
Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)
Elle comprend : dosage du CT, du HDL-c, des TG, et calcul du LDL-c. Le prélèvement doit être fait après 12 heures de jeûne strict.
Le dosage des apolipoprotéines A1 et B est réservé aux hypercholestérolémies majeures, aux hyper- ou hypo-HDLémies importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycéridémies sévères ≥ 4 g/l.
Les seuils retenus sont différents selon les recommandations. Il était admis que, en cas de risque cardiovasculaire élevé à très élevé, le niveau de LDL-c devait être < 1,30 g/l, voire < 1 g/l. Selon les recommandations récentes, l'objectif thérapeutique (LDL-c cible), dépend des facteurs de RCV.
3
Formule de Friedewald : calcul du LDL-c
Le plus souvent, le LDL-c n'est pas dosé, mais calculé selon la formule de Friedewald.
LDL-c = CT - HDL-c - (TG/5) en g/l, ou
LDL-c = CT - HDL-c - (TG/2,2) en mmol/l.
Ce calcul n'est possible que si les TG sont inférieurs à 3,4 g/l (3,75 mmol/l) et en l'absence de chylomicrons.
Hypertriglycéridémie et hyper-LDLémie peuvent être associées (voir Cas particuliers).
L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipémiant.Grade A La cible thérapeutique est établie selon les facteurs de RCV (voir Évaluation).
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Conseils aux patients
La dyslipidémie est un facteur de risque cardiovasculaire, au même titre que le tabagisme, la surcharge pondérale ou l'hypertension artérielle. Sa prise en charge n'est donc pas isolée, mais s'inscrit dans une prise en charge globale de tous les facteurs de risque susceptibles d'être corrigés par des règles hygiénodiététiques et/ou par un traitement médicamenteux.
L'importance du régime alimentaire et de l'exercice physique doit être rappelée avec force. Voir Traitements non médicamenteux.
La nécessité d'une observance régulière en cas de traitement médicamenteux doit être soulignée, en sachant qu'une bonne observance est souvent difficile à obtenir lorsque le traitement n'entraîne pas d'amélioration immédiatement perceptible.
Il est recommandé d'informer les patients des effets indésirables des hypolipémiants dès l'instauration d'un traitement, et de leur indiquer la conduite à tenir en cas de survenue d'événements nouveaux.
Il est nécessaire de les avertir des interactions médicamenteuses possibles.
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
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LDL-c = CT - HDL-c - (TG/2,2) en mmol/l.