Le vaccin contre le tétanos

Le tétanos est une infection aiguë grave, souvent mortelle, due à une toxine sécrétée par une bactérie. On parle donc de toxi-infection. La vaccination contre le tétanos est efficace à 100 % et cette maladie a pratiquement disparu dans les pays, dont la France, où une politique vaccinale complète est appliquée et réalisée.
De 2005 à 2017, 112 cas de tétanos ont été déclarés en France – soit moins de 10 par an. Les trois quarts des patients atteints avaient plus de 70 ans. La mortalité, malgré le traitement de réanimation appliqué en cas de tétanos, reste proche de 30 %. Dans tous ces cas, les sujets atteints n’étaient pas ou mal vaccinés.

Qu’est-ce que le tétanos ?

Une bactérie est à l’origine du tétanos : appelé Clostridium tetani, le bacille tétanique a la propriété d’être présent dans pratiquement tous les sols où il est disséminé par les excréments des animaux. Là, il survit sous forme de spores, moyen pour une bactérie non active de résister pendant des années (parfois des milliers d’années !) à la dessiccation ou à la température.
La porte d’entrée dans le corps des spores en sommeil peut être une plaie aiguë (même minime comme une piqûre de rosier), mais également une plaie plus importante ou une lésion chronique (comme un ulcère de jambe ou une plaie chez un diabétique), souillée par de la terre. Les infections dentaires, les morsures d'animaux, les piercings et tatouages réalisés dans des conditions non conformes aux recommandations, les plaies suite à une chirurgie peuvent également constituer une porte d’entrée. Parfois, la contamination se fait par une plaie passée inaperçue, par exemple un ongle incarné ou un corps étranger passé inaperçu.
Dans la plaie, les conditions de température et d’humidité permettent la germination des spores et le développement des bacilles tétaniques qui vont produire la toxine. Celle-ci diffuse ensuite dans le reste du corps.
Parce que les bactéries tétaniques restent localisées à la plaie, les antibiotiques par voie générale sont en général inutiles, et des soins de la plaie suffisent pour éliminer les bactéries.
La toxine gagne les nerfs et migre vers les terminaisons nerveuses de la moelle épinière et du tronc cérébral (la partie qui connecte la moelle épinière au cerveau) où elle se fixe. Sous l’effet de la toxine, la transmission de l’influx neuromusculaire, signal qui entraîne la contraction des muscles, va être en permanence activée, hors de toute volonté. La conséquence au niveau des muscles est une contracture permanente, entrecoupée de spasmes très douloureux ; les muscles des organes, non contrôlés par la volonté, sont aussi atteints.
Dans 80 % des cas, le tétanos est généralisé, c’est-à-dire que tous les muscles de l’organisme vont être touchés par des contractures spasmodiques.

Le tétanos est-il fréquent ?

Sans faire partie des grandes épidémies de l’histoire, le tétanos fut un véritable fléau, décrit depuis l’Antiquité.
La vaccination est devenue obligatoire en France en 1940. Il y avait près de 1 000 morts chaque année avant 1950, et environ 400 cas de tétanos (et une mortalité de 30 %) étaient encore recensés chaque année au début des années 1970.
Depuis le début du XXIe siècle, en France, le nombre de cas est inférieur à 10 chaque année. Certes, cette maladie est devenue rarissime, mais l’impossibilité d’éradiquer la bactérie qui en est la cause, et sa gravité, justifie absolument qu’une prévention par la vaccination soit maintenue toute la vie.
Dans le monde, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) rapportait avant 1980 plus de 2 millions de tétanos chaque année dont la moitié touchait le nouveau-né (tétanos néonatal, par contamination via la section du cordon ombilical), avec une mortalité de l’ordre de 80 % chez les nouveau-nés. L’objectif de l’OMS est l’élimination de ce tétanos néonatal dans le monde : outre la vaccination (de la mère et de l’enfant), cet objectif repose sur des mesures de soins et d’hygiène à la naissance et durant les premières semaines de vie.
Grâce à ces mesures, en 1995, le nombre de décès par tétanos néonatal dans le monde avait diminué (450 000 décès). En 2015, l’OMS annonçait seulement 34 000 décès (chiffre probablement inférieur à la réalité), soit une réduction d’environ 90 % en vingt ans, alors que le pourcentage de nouveau-nés vaccinés est évalué à 86 %. En 2018, l’OMS estime que 14 pays (essentiellement en Afrique centrale) n’ont pas encore atteint l’objectif d’élimination du tétanos néonatal.

Quels sont les signes du tétanos ?

Le diagnostic est exclusivement clinique, il n’existe aucun examen complémentaire qui puisse le confirmer. Entre quatre jours et trois semaines après la plaie contaminante (en moyenne 8 jours) apparaissent les premiers signes du tétanos, la plupart du temps sous forme de contractures musculaires. La première contracture atteint, en général, les muscles de la mâchoire et entraîne un trismus (contraction douloureuse, permanente des muscles des mâchoires empêchant l’ouverture de la bouche), associée à la contraction permanente des muscles du visage : le patient présente un « faciès sardonique » qui est typique du tétanos. La généralisation se fait ensuite en quelques heures et jusqu’à 2 ou 3 jours.
Avec la contraction permanente des muscles, le patient a du mal à avaler, ce qui rend la prise de boisson ou de nourriture impossible, et surtout dangereux du fait du risque de « fausses routes » (quand la nourriture ou les boissons passent dans la trachée). Un spasme du larynx se produit parfois ce qui bloque la respiration.

Comment prévenir le tétanos ?

La vaccination contre le tétanos est 100 % efficace, mais le programme vaccinal doit être maintenu toute la vie. Ce calendrier prévoit une primo-vaccination à 2 et 4 mois, des rappels à 11 mois, 6 ans, entre 11 et 13 ans, puis chez l’adulte à 25, 45 et 65 ans ; au-delà un rappel est proposé tous les 10 ans chez le sujet âgé. Par ailleurs, la maladie n’est pas immunisante, et une vaccination des malades sera nécessaire au moment de la convalescence.

En cas de plaie, outre les soins locaux, les recommandations vaccinales sont les suivantes :

• pour une personne à jour de ses vaccinations, un rappel est inutile ;
• pour une personne non à jour de ses vaccinations, une injection immédiate d’une dose de vaccin est nécessaire. Si la plaie est mineure et propre, il n’y a rien d’autre à faire. Si la plaie est majeure, étendue, pénétrante, avec un corps étranger ou traitée tardivement, outre le rappel de vaccin, le médecin administre une dose d’immunoglobulines humaines (version moderne du sérum antitétanique), y compris chez l’enfant.

Le vaccin contre le tétanos est toujours associé à d'autres vaccins, variables en fonction de l’âge. Pour les nouveau-nés, il est combiné aux vaccins contre la diphtérie, la poliomyélite, la coqueluche, le Hib et l’hépatite B, permettant ainsi de limiter le nombre d'injections. Pour les rappels chez l’enfant à partir de 6 ans et chez l’adulte, il est associé aux vaccins contre la diphtérie, la poliomyélite et la coqueluche.

Le vaccin contre le tétanos seul, le vaccin contre la diphtérie et le tétanos (DT) et le vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTP) ne sont plus disponibles en France.

Comment soigne-t-on le tétanos ?

Le recours à la réanimation respiratoire est la plupart du temps indispensable, associée à l’utilisation de médicaments destinés à faire céder les contractures (des « myorelaxants » qui sont tout d’abord des médicaments de la famille des benzodiazépines, voire dans les formes les plus graves des curares qui interrompent la transmission de l’influx nerveux).
L’administration de sérum (immunoglobulines), souvent préconisée, a démontré son inutilité une fois que la maladie a débuté.
Si aucun traitement n’est mis en place, les contractures vont se généraliser à tout le corps, atteignant en particulier les muscles du dos (c’est l’« opisthotonos »). Ces muscles sont si puissants que des fractures des vertèbres sont possibles.
La maladie dure entre quelques jours et 3 semaines, le temps nécessaire à l’élimination de la toxine fixée sur les nerfs. Durant cette période, le traitement des symptômes doit être poursuivi. Le séjour en service de réanimation est en moyenne de quatre à six semaines. Chez les sujets âgés, il est indispensable de les maintenir en coma artificiel durant tout ce temps, ce qui est particulièrement risqué et contribue à la mortalité.
Après guérison, il est nécessaire de mettre en place des mesures de rééducation motrice pour réduire les séquelles des contractions sur les muscles.