TENTIN 10 mg cp

Comprimé (jaune, rond, en forme de feuille de trèfle, d'un diamètre de 8,4 mm, portant une barre de cassure en croix sur une face et une barre de cassure* en croix avec un « M » marqué en creux sur chaque quart sur l'autre face).
Boîte de 28, sous plaquettes.

* La barre de cassure permet seulement de faciliter la prise du comprimé, elle ne le divise pas en doses égales.

Pour un comprimé :

Dexamphétamine (sous forme de sulfate de) : 10 mg

Excipient à effet notoire : 147,7 mg d'isomalt (E953) par comprimé.

La dexamphétamine est indiquée dans le cadre d'une prise en charge globale du trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez les enfants et les adolescents âgés de 6 à 17 ans lorsque la réponse à un traitement antérieur par le méthylphénidate est jugée cliniquement insuffisante.

Le diagnostic doit être établi selon les critères actuels du DSM-5 ou des recommandations de la CIM-10 et doit s'appuyer sur une évaluation complète et pluridisciplinaire du patient.

Le traitement doit être effectué sous la supervision d'un spécialiste des troubles comportementaux de l'enfant et/ou l'adolescent.

Le diagnostic ne peut être posé uniquement sur la base d'un ou plusieurs symptômes.

L'étiologie spécifique de ce syndrome est inconnue et il n'existe pas de test diagnostique standard unique. Un diagnostic adéquat nécessite l'utilisation de ressources médicales et psychologiques spécialisées, éducatives et sociales.

Le programme de traitement complet comprend généralement des mesures psychologiques, éducatives et sociales, ainsi qu'une pharmacothérapie, et vise à stabiliser les enfants atteints d'un syndrome comportemental caractérisé par des symptômes pouvant inclure des antécédents chroniques de courte durée d'attention, de distractibilité, de labilité émotionnelle, d'impulsivité, d'hyperactivité modérée à sévère, de signes neurologiques mineurs et d'anomalies de l'EEG. L'apprentissage peut être altéré ou non.

La dexamphétamine n'est pas indiquée chez tous les enfants présentant un TDAH et la décision d'utiliser la dexamphétamine devra se fonder sur une évaluation approfondie de la sévérité et de la chronicité des symptômes de l'enfant, en tenant compte de l'âge de l'enfant et du risque potentiel d'abus, de mésusage ou de détournement.

Un placement éducatif approprié est essentiel et une intervention psychosociale est généralement nécessaire. TENTIN doit toujours être utilisé de cette manière, conformément à l'indication autorisée.

Utilisation au long cours (plus de 12 mois) chez l'enfant et l'adolescent

La sécurité et l'efficacité de la dexamphétamine utilisée au long cours n'a pas fait l'objet d'une évaluation systématique dans le cadre d'études contrôlées. Le traitement par la dexamphétamine ne doit pas être et n'a pas besoin d'être administré sur une durée indéfinie. Le traitement par la dexamphétamine est habituellement arrêté pendant ou après la puberté. En cas de traitement au long cours (plus de 12 mois), les patients doivent faire l'objet d'une surveillance continue et attentive conformément aux recommandations fournies dans les rubriques Posologie et mode d'administration et Mises en garde et précautions d'emploi afin de surveiller l'état cardiovasculaire, la croissance, l'appétit et l'apparition de novo de troubles psychiatriques ou l'aggravation de troubles préexistants. Les troubles psychiatriques à surveiller sont décrits ci-dessous et comprennent notamment (mais pas exclusivement) les tics moteurs ou verbaux, les comportements agressifs ou hostiles, l'agitation, l'anxiété, la dépression, la psychose, la manie, les idées délirantes, l'irritabilité, le manque de spontanéité, le retrait et la persévération excessive.

Le médecin choisissant d'utiliser la dexamphétamine sur une durée prolongée (plus de 12 mois) chez des enfants ou des adolescents présentant un TDAH devra réévaluer régulièrement l'utilité du médicament au long cours en effectuant des périodes d'essai sans médicament afin d'évaluer le fonctionnement du patient sans traitement pharmacologique. Il est recommandé de suspendre l'administration de la dexamphétamine au moins une fois par an pour évaluer l'état de l'enfant (de préférence pendant les vacances scolaires). Il est possible que l'amélioration persiste après l'arrêt temporaire ou définitif du médicament.

État cardiovasculaire

Lorsqu'un traitement par des médicaments psychostimulants est envisagé chez un patient, il convient d'effectuer une anamnèse rigoureuse (incluant l'évaluation des antécédents familiaux de mort subite d'origine cardiaque ou de décès inexpliqué, ou d'arythmies malignes) ainsi qu'un examen clinique visant à rechercher la présence d'une maladie cardiaque. Si une maladie ou des antécédents de ce type sont initialement identifiés dans ce cadre, le patient devra être orienté vers un spécialiste pour une évaluation cardiaque complémentaire. En cas d'apparition de symptômes tels que des palpitations, une douleur thoracique pendant l'effort, une syncope inexpliquée, une dyspnée ou d'autres symptômes évocateurs d'une cardiopathie durant le traitement par la dexamphétamine, le patient doit être rapidement examiné par un spécialiste en cardiologie.

L'état cardiovasculaire doit être attentivement surveillé. La pression artérielle et le pouls doivent être enregistrés sur une courbe de percentiles lors de chaque ajustement de la dose, puis tous les 6 mois au minimum.

En règle générale, le traitement par les psychostimulants peut entraîner une augmentation mineure de la pression artérielle (d'environ 2-4 mmHg) ainsi qu'une augmentation de la fréquence cardiaque (d'environ 3-6 battements/minute). Dans de rares cas, les augmentations peuvent être plus importantes.

Les conséquences cliniques à court et long termes de ces effets cardiovasculaires chez les enfants et les adolescents ne sont pas connues, mais l'éventualité de complications cliniques ne peut être exclue compte tenu des effets observés dans les données des essais cliniques. La prudence est de rigueur lors du traitement de patients dont les pathologies sous-jacentes pourraient être aggravées par une augmentation de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque. Pour les affections constituant une contre-indication au traitement par la dexamphétamine, voir rubrique Contre-indications.

L'utilisation de la dexamphétamine est contre-indiquée en présence de certaines affections cardiovasculaires préexistantes, sauf si l'avis d'un spécialiste en cardiologie pédiatrique a pu être obtenu (voir rubrique Contre-indications).

Le traitement par dexamphétamine doit être interrompu chez les patients qui présentent de façon répétée une tachycardie, une arythmie ou une augmentation de la pression artérielle systolique (> 95^ème percentile, ajustée en fonction de l'âge, du sexe et de la taille). L'orientation du patient vers un cardiologue doit être envisagée.

Mort subite et anomalies cardiaques structurelles préexistantes ou autres affections cardiaques graves

Des cas de mort subite ont été rapportés en association avec l'utilisation de stimulants du système nerveux central aux doses habituelles chez des enfants, dont certains présentaient des anomalies cardiaques structurelles ou d'autres problèmes cardiaques graves. Bien que certains problèmes cardiaques graves puissent en eux-mêmes comporter un risque accru de mort subite, les psychostimulants ne doivent pas être utilisés chez les enfants ou les adolescents présentant des anomalies cardiaques structurelles, une cardiomyopathie, de graves anomalies du rythme cardiaque ou d'autres problèmes cardiaques graves qui pourraient les rendre plus vulnérables aux effets sympathomimétiques d'un médicament psychostimulant (voir rubrique Contre-indications).

Événements cardiovasculaires

Le mésusage des stimulants du système nerveux central pourrait être associé à une mort subite et à d'autres événements indésirables cardiovasculaires graves.

Cardiomyopathie

Des cas de cardiomyopathie ont été observés lors de l'utilisation chronique d'amphétamine.

Troubles vasculaires cérébraux

Pour les affections vasculaires cérébrales constituant une contre-indication au traitement par la dexamphétamine, voir rubrique Contre-indications. En présence de facteurs de risque supplémentaires (tels que des antécédents de maladie cardiovasculaire ou des traitements concomitants entraînant une augmentation de la pression artérielle), les patients doivent être évalués à chaque consultation afin de rechercher les signes et symptômes neurologiques après l'instauration du traitement par la dexamphétamine.

La vascularite cérébrale semble être une réaction idiosyncrasique très rare liée à l'exposition à la dexamphétamine. Il existe peu d'éléments suggérant qu'il soit possible d'identifier les patients présentant un risque accru et l'apparition initiale des symptômes pourrait être la première manifestation d'un problème clinique sous-jacent. Le diagnostic précoce, fondé sur une forte suspicion, pourrait permettre un arrêt rapide de la dexamphétamine et l'instauration précoce d'un traitement. Ce diagnostic devra donc être envisagé chez tout patient développant de nouveaux symptômes neurologiques concordant avec une ischémie cérébrale au cours du traitement par la dexamphétamine. Ces symptômes pourraient inclure des céphalées sévères, un engourdissement, une faiblesse, une paralysie et des troubles de la coordination, de la vision, de l'élocution, du langage ou de la mémoire.

Le traitement par la dexamphétamine n'est pas contre-indiqué chez les patients atteints d'infirmité motrice cérébrale hémiplégique.

Affections psychiatriques

Les comorbidités psychiatriques sont courantes dans le cadre du TDAH et doivent être prises en compte lors de la prescription de psychostimulants. En cas d'apparition de nouveaux symptômes psychiatriques ou d'exacerbation de troubles psychiatriques préexistants, la dexamphétamine ne doit pas être administrée, à moins que les bénéfices ne l'emportent sur les risques pour le patient.

L'apparition ou l'aggravation des troubles psychiatriques doit être surveillée lors de chaque ajustement de la dose, puis tous les 6 mois au minimum, et à chaque consultation. Un arrêt du traitement pourrait être nécessaire.

Exacerbation des symptômes psychotiques ou maniaques préexistants

Chez les patients psychotiques, l'administration de dexamphétamine pourrait exacerber les symptômes liés aux troubles du comportement et aux troubles de la pensée.

Apparition de nouveaux symptômes psychotiques ou maniaques

Lors du traitement par dexamphétamine utilisée aux doses habituelles des symptômes psychotiques (hallucinations visuelles/tactiles/auditives et idées délirantes) ou maniaques peuvent apparaître chez des enfants et des adolescents n'ayant pas d'antécédents psychotiques ou maniaques.

L'analyse groupée de diverses études de courte durée, contrôlées contre placebo, a révélé que des symptômes de ce type étaient survenus chez environ 0,1 % des patients (4 sur 3 482) traités par la dexamphétamine ou l'amphétamine pendant plusieurs semaines, tandis qu'aucun patient du groupe placebo n'a présenté ces symptômes.

Si des symptômes maniaques ou psychotiques apparaissent, la possibilité que la dexamphétamine en soit la cause doit être envisagée et l'arrêt du traitement pourrait être nécessaire.

Comportement agressif ou hostile

Le traitement par les psychostimulants peut entraîner l'apparition ou l'aggravation d'une agressivité ou d'une hostilité. Chez les patients traités par la dexamphétamine, l'apparition ou l'aggravation de comportements agressifs ou hostiles doit être étroitement surveillée au début du traitement, lors de chaque ajustement de la dose, puis tous les 6 mois au minimum, et à chaque consultation. En cas de modifications du comportement chez le patient, le médecin devra évaluer s'il est nécessaire d'ajuster le schéma posologique, en considérant qu'une titration à la hausse ou à la baisse peut être appropriée. Une interruption du traitement peut également être envisagée

Pensées suicidaires

Si des pensées ou des comportements suicidaires apparaissent pendant le traitement pour un TDAH, le patient devra être immédiatement évalué par son médecin. La possible exacerbation d'une affection psychiatrique sous-jacente et le lien de causalité éventuel avec le traitement par la dexamphétamine devront être envisagés. Le traitement d'une affection psychiatrique sous-jacente pourra être nécessaire et l'arrêt éventuel de la dexamphétamine devra être envisagé.

Tics

La dexamphétamine peut être associée à l'apparition ou l'exacerbation de tics moteurs et verbaux. Une aggravation du syndrome de Gilles de la Tourette a également été rapportée. Les antécédents familiaux doivent être examinés et une évaluation clinique doit être réalisée afin de rechercher les tics ou le syndrome de Gilles de la Tourette chez les enfants avant l'utilisation de dexamphétamine. L'apparition ou l'aggravation des tics doit être régulièrement surveillée chez les patients durant le traitement par la dexamphétamine. Cette surveillance devra être effectuée lors de chaque ajustement de la dose, puis tous les 6 mois au minimum, ou à chaque consultation.

Anxiété, agitation ou tension

La dexamphétamine est associée à une aggravation des symptômes préexistants d'anxiété, d'agitation ou de tension. Une évaluation clinique de l'anxiété, de l'agitation ou de la tension doit être réalisée avant l'utilisation de dexamphétamine et l'apparition ou l'aggravation de ces symptômes doit être régulièrement surveillée pendant le traitement, lors de chaque ajustement de la dose, puis tous les 6 mois au minimum, ou à chaque consultation.

Différentes formes de trouble bipolaire

Une prudence particulière est requise en cas d'utilisation de dexamphétamine pour le traitement du TDAH chez des patients présentant un trouble bipolaire concomitant (y compris un trouble bipolaire de type I non traité ou d'autres formes de trouble bipolaire), en raison du risque de déclenchement potentiel d'un épisode mixte/maniaque chez ces patients. Avant l'instauration d'un traitement par la dexamphétamine, les patients ayant des symptômes dépressifs concomitants doivent faire l'objet d'une évaluation adéquate afin de déterminer s'ils présentent un risque de trouble bipolaire. Cette évaluation devra inclure une anamnèse psychiatrique détaillée, comprenant les antécédents familiaux de suicide, de trouble bipolaire et de dépression. Il est essentiel d'assurer une surveillance étroite et continue chez ces patients (voir « Affections psychiatriques » ci-dessus et rubrique Posologie et mode d'administration). Les symptômes doivent être surveillés chez les patients lors de chaque ajustement de la dose, puis tous les 6 mois au minimum, et à chaque consultation.

Croissance

Un ralentissement modéré de la prise de poids et de la croissance ont été rapportés lors de l'utilisation au long cours de dexamphétamine chez les enfants.

Les effets de la dexamphétamine sur la taille et le poids définitifs ne sont pas connus à ce jour et sont actuellement étudiés.

La croissance doit être surveillée durant le traitement par la dexamphétamine : la taille, le poids et l'appétit doivent être enregistrés tous les 6 mois au minimum, en tenant à jour une courbe de croissance. Une interruption du traitement pourra être nécessaire chez les patients qui ne présentent pas la croissance ou la prise de poids attendue.

Une baisse d'appétit pouvant survenir durant le traitement par la dexamphétamine, le médicament ne devra être administré qu'avec une prudence particulière chez les patients atteints d'anorexie mentale.

Crises convulsives

La dexamphétamine devra être utilisée avec précaution chez les patients épileptiques. La dexamphétamine peut abaisser le seuil épileptogène chez les patients ayant des antécédents de crises convulsives, chez les patients ayant présenté des anomalies de l'EEG en l'absence de crises convulsives et, dans de rares cas, chez des patients n'ayant pas d'antécédents de convulsions ni d'anomalies de l'EEG. En cas d'augmentation de la fréquence des crises convulsives ou de crises convulsives nouvellement apparues, la dexamphétamine doit être arrêtée.

Abus, mésusage et détournement

Les risques de détournement, de mésusage et d'abus de la dexamphétamine doivent être attentivement surveillés chez les patients.

Le risque est généralement plus important avec les psychostimulants à courte durée d'action qu'avec les produits correspondants à longue durée d'action (voir rubrique Indications).

La dexamphétamine ne doit pas être utilisée chez les patients présentant une toxicomanie ou un alcoolisme connu en raison du risque d'abus, de mésusage ou de détournement.

L'abus chronique de dexamphétamine peut conduire à une accoutumance marquée et à une dépendance psychologique associée à divers degrés d'anomalies du comportement. Des épisodes psychotiques caractérisés peuvent survenir, en particulier à la suite d'un abus par voie parentérale.

Les signes d'une intoxication chronique à l'amphétamine incluent des dermatoses sévères, des insomnies majeures, une confusion, une hyperactivité et des modifications de la personnalité. Le signe le plus sévère associé à l'intoxication chronique à l'amphétamine est une psychose qui, dans la plupart des cas, se distingue difficilement d'une schizophrénie d'un point de vue clinique. Cependant, ce type de psychose survient rarement après l'ingestion orale d'amphétamines. Des cas d'hémorragie intracérébrale ont également été rapportés. Les événements cardiovasculaires graves qui ont été observés en association avec le mésusage de l'amphétamine sont la mort subite, la cardiomyopathie et l'infarctus du myocarde.

L'âge du patient, la présence de facteurs de risque de mésusage des substances (présence concomitante d'un trouble oppositionnel avec provocation ou d'un trouble des conduites et d'un trouble bipolaire, par exemple), ainsi que les abus de substances actuels ou antérieurs sont autant d'éléments à prendre en compte avant de décider d'entreprendre un traitement pour le TDAH. La prudence est de rigueur en cas d'instabilité émotionnelle des patients, notamment en cas d'antécédents de toxicomanie ou d'alcoolisme, car ces patients pourraient augmenter la dose de leur propre initiative.

Chez certains patients présentant un fort risque d'abus, l'utilisation de dexamphétamine ou d'autres psychostimulants peut ne pas être adaptée. Cela peut s'appliquer également aux autres psychostimulants, auquel cas un traitement non stimulant devra être envisagé.

Sevrage

L'arrêt du médicament devra se faire sous étroite surveillance car une dépression ainsi qu'une suractivité chronique auparavant masquées pourraient se manifester. Un suivi à long terme peut être nécessaire chez certains patients.

De même, une étroite surveillance est requise lors du sevrage consécutif à un usage abusif car une dépression sévère pourrait survenir.

L'arrêt brutal de la dexamphétamine après une prise prolongée à des doses élevées ou après un abus peut provoquer une fatigue extrême ainsi que des modifications de l'EEG au cours du sommeil.

Fatigue

La dexamphétamine ne doit pas être utilisée pour la prévention ou le traitement des états de fatigue normaux.

Test anti-dopage

Ce produit contient de la dexamphétamine, qui peut donner un résultat positif lors des tests de dépistage des amphétamines, en particulier lors de l'utilisation d'un test par immunodosage.

Insuffisance rénale ou hépatique

On ne dispose d'aucune expérience concernant l'utilisation de la dexamphétamine chez les patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique. Chez ces patients, les concentrations plasmatiques maximales pourraient être plus élevées et l'élimination pourrait être prolongée. La dexamphétamine devra donc être utilisée avec une prudence particulière chez ces patients, en portant une grande attention à la titration et la posologie.

Effets hématologiques

La sécurité à long terme du traitement par la dexamphétamine n'est pas totalement connue. En cas de leucopénie, de thrombopénie, d'anémie ou d'autres altérations, y compris celles indiquant des troubles rénaux ou hépatiques graves, l'arrêt du traitement devra être envisagé.

Troubles visuels

Des difficultés d'accommodation et des troubles de la vision ont été signalés dans le cadre d'un traitement par psychostimulants.

Excipient à effet notoire

Ce médicament contient de l'isomalt, les patients présentant des problèmes héréditaires rares d'intolérance au fructose ne doivent pas prendre ce médicament.

Fertilité

Les effets de la dexamphétamine sur la fertilité et le développement embryonnaire précoce n'ont pas été étudiés dans le cadre d'études sur la reproduction chez l'animal. L'amphétamine n'a pas montré d'effets nocifs sur la fertilité dans une étude chez le rat. Les effets de la dexamphétamine sur la fertilité humaine n'ont pas été étudiés.

Grossesse

Les données d'une étude de cohorte portant sur un total d'environ 5 570 femmes exposées à l'amphétamine pendant le premier trimestre de la grossesse ne semblent pas indiquer d'augmentation du risque de malformation congénitale. Les données d'une autre étude de cohorte portant sur environ 3 100 femmes exposées à l'amphétamine au cours des 20 premières semaines de la grossesse indiquent une augmentation du risque de prééclampsie et de naissance prématurée.

Chez les enfants dont les mères sont dépendantes à l'amphétamine, une augmentation du risque de naissance prématurée et un poids réduit à la naissance ont été mis en évidence.

Par ailleurs, ces enfants peuvent développer des symptômes de sevrage tels qu'une dysphorie, y compris une hyperexcitabilité et un épuisement majeur.

Les résultats des études effectuées chez l'animal suggèrent que des doses élevées de dexamphétamine pourraient induire une toxicité sur la reproduction (voir rubrique Sécurité préclinique). L'utilisation de TENTIN pendant la grossesse n'est pas recommandée. Les femmes en âge de procréer doivent arrêter de prendre TENTIN lorsqu'elles ont un projet de grossesse.

Allaitement

La dexamphétamine est excrétée dans le lait maternel. Un risque pour les nouveau-nés/nourrissons ne peut être exclu.

Une décision doit être prise soit d'interrompre l'allaitement soit d'interrompre/de s'abstenir du traitement avec TENTIN en prenant en compte le bénéfice de l'allaitement pour l'enfant au regard du bénéfice du traitement pour la femme.

La dexamphétamine peut provoquer des étourdissements, des somnolences et des troubles de la vision, y compris des difficultés d'accommodation, une diplopie et une vision floue. Elle peut avoir une influence modérée sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Il convient de mettre en garde les patients au sujet de ces effets éventuels et de leur indiquer qu'ils doivent éviter les activités potentiellement dangereuses, telles que la conduite de véhicules ou l'utilisation de machines, s'ils ressentent ces effets.

Signes et symptômes

Le surdosage aigu, dû principalement à la surstimulation des systèmes nerveux central et sympathique, peut conduire à des vomissements, une agitation, une agressivité, des tremblements, une hyperréflexie, des secousses musculaires, des convulsions (pouvant être suivies d'un coma), une euphorie, une confusion, des hallucinations, un délire, une transpiration, une mydriase, une sécheresse des muqueuses, des bouffées vasomotrices, des céphalées, une hyperthermie, une douleur thoracique, une tachycardie, des palpitations, des arythmies cardiaques, une hypertension, une dépression respiratoire, un coma, un collapsus circulatoire et un décès.

La réponse peut être extrêmement variable d'un patient à l'autre et des manifestations toxiques peuvent survenir à la suite de surdosages relativement faibles.

Traitement

Il n'existe aucun antidote spécifique pour le surdosage en dexamphétamine. Le traitement consistera en des mesures de soutien appropriées. Le patient devra être protégé de façon à éviter les automutilations ainsi que les stimuli externes qui pourraient aggraver la surstimulation déjà présente. Si le patient est conscient, si les signes et symptômes ne sont pas trop sévères et si le médicament a été pris moins d'une heure auparavant, il est possible de procéder à une vidange gastrique en induisant des vomissements. Les autres mesures de détoxification intestinale comprennent l'administration de charbon actif et d'un agent cathartique.

La stimulation excessive ou les convulsions peuvent être traitées à l'aide de benzodiazépines.

Des soins intensifs devront être mis en place afin de maintenir une circulation et des échanges respiratoires adéquats ; des procédures de refroidissement externe pourront être nécessaires en cas d'hyperthermie.

Les études effectuées chez l'animal concernant la toxicité générale, la pharmacologie de sécurité, la génotoxicité et la cancérogénicité de la dexamphétamine n'ont révélé aucun effet indésirable qui ne soit déjà connu chez l'être humain.

Au cours des études concernant la toxicité de la dexamphétamine sur la reproduction chez la souris, une augmentation du risque de malformations a été observée, mais uniquement à des doses 41 fois supérieures à la dose utilisée chez l'être humain. Aucun effet embryotoxique n'a été mis en évidence chez les rats traités à une dose correspondant à 12,5 fois la dose utilisée chez l'être humain, ni chez les lapins traités par des doses de dexamphétamine allant jusqu'à 7 fois la dose utilisée chez l'être humain.

Les études sur le comportement des rongeurs ont révélé un retard de développement, une sensibilisation comportementale ainsi qu'une augmentation de l'activité motrice chez la progéniture après exposition prénatale à la dexamphétamine à des doses comparables aux doses thérapeutiques utilisées chez l'être humain. La pertinence clinique de ces observations n'est pas connue.

3 ans.

À conserver à une température ne dépassant pas 25 °C.

À conserver dans l'emballage d'origine, à l'abri de l'humidité.

Pas d'exigences particulières.

Stupéfiant.
Prescription sur ordonnance sécurisée, limitée à 28 jours.

Inscription obligatoire du nom du pharmacien sur l'ordonnance.
Prescription initiale annuelle réservée aux spécialistes en neurologie, en pédiatrie ou en psychiatrie.
Renouvellement non restreint.