PREVISCAN 20 mg cp quadriséc

Mise à jour : Mardi 01 février 2022
FLUINDIONE 20 mg cp(PREVISCAN)
Commercialisé

MONOGRAPHIE

Documents de référence 6

  • Fiche de Bon Usage de Médicament
  • Synthèse d'avis HAS
  • Avis de la transparence (SMR/ASMR) (4)

SYNTHÈSE

Classification pharmacothérapeutique VIDAL : Cardiologie - Angéiologie : Prévention cardiovasculaire - Anticoagulants - Antiagrégants plaquettaires : Anticoagulants : voie orale (Dérivés de l'indanedione : fluindione)
Hémostase - Hématopoïèse - Hémoglobinopathies - Antithrombotiques : Antivitamines K (voie orale) (Dérivés de l'indanedione : fluindione)
Classification ATC : SANG ET ORGANES HEMATOPOIETIQUES : ANTITHROMBOTIQUES - ANTITHROMBOTIQUES : ANTIVITAMINES K (FLUINDIONE)
Substance
fluindione
Excipients :
talc, acide alginique, amidon de pomme de terre séché, acide stéarique

colorant (excipient) :  fer rouge oxyde

Excipients à effet notoire :

EEN sans dose seuil :  amidon de blé séché, lactose

Présentation
PREVISCAN 20 mg Cpr quadriséc 2Plq/15 (30)

Cip : 3400933484132

Liste 1

Agréé aux Collectivités

Remboursement : 30%

Commercialisé

FORMES et PRÉSENTATIONS

Comprimé quadrisécable à 20 mg (rose, légèrement bombé, à cassure cruciforme sur les deux faces) :  Boîte de 30, sous plaquettes thermoformées de 15.

COMPOSITION

 p cp
Fluindione 
20 mg
Excipients : amidon de blé séché, lactose, talc, acide alginique, amidon de pomme de terre séché, acide stéarique, oxyde de fer rouge (E172).

Excipients à effet notoire : lactose, amidon de blé.

DC

INDICATIONS

Renouvellement d'un traitement équilibré par fluindione dans les indications suivantes :
  • Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thromboemboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.
  • Prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène...
  • Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives.
Ces indications sont détaillées en rubrique Posologie et Mode d'administration : Surveillance biologique.
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POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

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CONTRE-INDICATIONS

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MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI


Mises en garde :

En cas de traitement par AVK, une attention particulière sera portée aux fonctions cognitives du patient ainsi qu'au contexte psychologique et social, en raison des contraintes liées au traitement.


En raison du risque de manifestations immuno-allergiques, survenant principalement dans les 6 premiers mois de traitement, Préviscan ne doit pas être prescrit lors de l'initiation d'un traitement anticoagulant (cf Effets indésirables).

Ce médicament est généralement déconseillé :
  • En cas de risque hémorragique.
    La décision de continuer le traitement par AVK doit être prise en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation. Les situations à risque sont en particulier les suivantes :
    • lésion organique susceptible de saigner ;
    • intervention récente neurochirurgicale ou ophtalmologique, ou possibilité de reprise chirurgicale ;
    • ulcère gastroduodénal récent ou en évolution ;
    • varices œsophagiennes ;
    • hypertension artérielle non contrôlée ;
    • antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique (excepté en cas d'embolie systémique).
  • En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 20 ml/min).
  • En association avec (cf Interactions) :
    • l'acide acétylsalicylique : pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastroduodénal ; pour des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal ;
    • les AINS (sauf AINS pyrazolés : phénylbutazone, cf Contre-indications) ;
    • le 5-fluoro-uracile et, par extrapolation, le tégafur et la capécitabine.
Le patient doit être informé et éduqué au bon suivi de son traitement. Il faut notamment insister sur la nécessité :
  • de prendre son traitement sans oubli, tous les jours à la même heure ;
  • d'effectuer régulièrement le contrôle biologique (INR), et ce dans le même laboratoire ;
  • d'être très vigilant sur les médicaments associés, qui peuvent perturber l'équilibre du traitement (cf Interactions).

La remise au patient et l'utilisation du carnet d'information et de suivi prévu pour le traitement par AVK sont recommandées.

L'apport en vitamine K du régime alimentaire doit être régulier afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont : les choux (frisé, choux de Bruxelles, chou blanc, brocolis...), les épinards, les asperges.

En raison du temps de latence de plusieurs jours, les AVK ne constituent pas un traitement d'urgence.

Le risque d'accident hémorragique est maximal durant les premiers mois du traitement. La surveillance doit donc être particulièrement rigoureuse durant cette période, en particulier lors du retour à domicile d'un patient hospitalisé.

En cas de saignement lors d'un traitement par anticoagulant, il faut rechercher un surdosage par la pratique d'un INR (cf Surdosage). En l'absence de surdosage, l'origine du saignement sera recherchée et si possible traitée. De plus, une adaptation thérapeutique transitoire sera discutée en fonction de l'indication et de la situation.

La ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible. C'est un acte invasif qui justifie l'arrêt du traitement AVK avec un relais, si nécessaire, par une héparine, voire la neutralisation du traitement AVK en cas d'urgence (cf paragraphe Chirurgie ou actes médicaux invasifs sous AVK, ci-dessous).

Au cours d'un traitement anticoagulant, éviter les injections intramusculaires qui peuvent provoquer des hématomes.

La calciphylaxie est un syndrome rare de calcification vasculaire avec nécrose cutanée, associée à une forte mortalité. Cette pathologie est principalement observée chez des patients atteints d'insuffisance rénale terminale traitées par dialyse ou chez des patients présentant des facteurs de risque connus tels qu'un déficit en protéine C ou S, une hyperphosphatémie, une hypercalcémie ou une hypoalbuminémie. De rares cas de calciphylaxie ont été rapportés chez des patients prenant des anti-vitamines K, également en l'absence de maladie rénale. Lorsqu'une calciphylaxie est diagnostiquée, un traitement approprié doit être instauré et l'arrêt du traitement par Préviscan doit être envisagé.

Des manifestations immuno-allergiques peuvent survenir, principalement dans les 6 premiers mois de traitement, imposant l'arrêt du traitement (cf Effets indésirables). Par conséquent, chez les patients ayant récemment débuté un traitement par fluindione (moins de 6 mois) :

  • La fonction rénale doit être surveillée régulièrement au cours des 6 premiers mois de traitement ainsi que tout signe pouvant évoquer un effet indésirable immuno-allergique de type cutané, hépatique ou hématologique.
  • Considérer le rôle potentiel de la fluindione en cas d'altération de la fonction rénale et/ou du bilan hépatique, d'apparition d'une neutropénie brutale ou de manifestations cutanées, surtout dans les mois qui suivent l'initiation du traitement.
  • En cas de confirmation de diagnostic d'atteinte immuno-allergique, arrêter rapidement et définitivement le traitement par fluindione, envisager le remplacement par un autre anticoagulant et envisager la mise en place d'une corticothérapie à débuter dans les meilleurs délais.

Association AVK-aspirine faibles doses : chez les patients ayant une indication d'AVK et nécessitant de faibles doses d'aspirine (75-100 mg) du fait d'une pathologie artérielle confirmée, l'association AVK-aspirine faibles doses doit reposer sur une analyse individuelle des risques thromboemboliques et hémorragiques.

Recommandation en cas de déplacement à l'étranger : Préviscan (fluindione) n'est commercialisé qu'en France. En cas de déplacement à l'étranger du patient, il doit emporter avec lui la quantité suffisante pour suivre son traitement lors de son séjour et en connaître le nom en DCI qui doit figurer sur l'ordonnance.

Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).

Ce médicament peut être administré en cas de maladie cœliaque. L'amidon de blé peut contenir du gluten, mais seulement à l'état de trace, et est donc considéré comme sans danger pour les sujets atteints d'une maladie cœliaque.

Des embolies de cristaux de cholestérol peuvent survenir lors d'un traitement par anticoagulant, notamment par fluindione. Cet effet est rare mais potentiellement sévère, avec un taux de mortalité élevé.

Il se manifeste par un syndrome cutané (syndrome des orteils bleus) pouvant être accompagné d'une défaillance rénale et/ou d'un syndrome viscéral. Des signes neurologiques peuvent apparaître dans les formes graves.

Les embolies des cristaux de cholestérol peuvent survenir quelques semaines à quelques mois après le début du traitement, essentiellement en présence de comorbidités cardiovasculaires, notamment l'athérosclérose et/ou en cas d'intervention chirurgicale au niveau vasculaire.

En cas de confirmation du diagnostic d'embolie des cristaux de cholestérol, le traitement par fluindione doit être interrompu. Si un traitement anticoagulant est jugé nécessaire, il convient d'envisager un relais vers un autre anticoagulant non anti-vitamine K.


Une exposition à Préviscan pendant la grossesse entraîne une augmentation du risque de malformations congénitales majeures (embryopathie et fœtotoxicité), des hémorragies fœtales et/ou néonatales et un risque accru d'avortement spontané et de mortalité fœtale.

Par conséquent, les femmes en âge de procréer doivent être pleinement informées des risques en cas d'exposition au cours de la grossesse, de la nécessité d'utiliser une contraception efficace pendant le traitement et d'anticiper un projet de grossesse afin de permettre le relais par une alternative thérapeutique plus sûre (cf Fertilité/Grossesse/Allaitement).

Chez la femme enceinte, la prescription de Préviscan est contre-indiquée, sauf situation exceptionnelle (cf Contre-indications, Mises en garde et Précautions d'emploi : Précautions d'emploi, Fertilité/Grossesse/Allaitement).


Précautions d'emploi :
Utilisation chez la femme enceinte portant une valve cardiaque mécanique :
En raison des effets tératogènes, fœtotoxiques et néonatals avérés de la fluindione en cas d'administration chez une femme enceinte, Préviscan est contre-indiqué pendant la grossesse. Néanmoins, chez la femme enceinte portant une valve cardiaque mécanique et présentant un risque élevé de thromboembolie, les bénéfices potentiels de Préviscan peuvent l'emporter sur les risques. Dans cette situation, la décision de poursuivre le traitement par Préviscan doit être discutée avec la patiente en prenant en compte, pour chaque patiente, les risques et les avantages spécifiques liés à sa situation médicale ainsi que les recommandations médicales les plus à jour.
Si Préviscan est utilisé pendant la grossesse ou en cas de découverte de grossesse pendant le traitement, la patiente doit être pleinement informée des risques pour le fœtus (cf Contre-indications, Fertilité/Grossesse/Allaitement).
Chez le sujet âgé et très âgé, le risque hémorragique est élevé. Aussi, la poursuite de ce traitement ne devra se faire qu'après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque. La décision d'un traitement et son suivi doivent notamment prendre en compte les risques particuliers liés au terrain :
  • fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques ;
  • fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au risque de chute ;
  • risque d'altération des fonctions cognitives entraînant un risque d'erreur de prise.

Le risque de surdosage, en particulier en début de traitement, doit être particulièrement surveillé.

En cas d'insuffisance rénale sévère, ce médicament est généralement déconseillé. Cependant, dans les cas où il est utilisé, la surveillance de l'INR devra être plus rapprochée.

La posologie sera adaptée et la surveillance accrue en cas :
  • d'insuffisance hépatique modérée ;
  • d'hypoprotidémie ;
  • au cours de tout événement pathologique intercurrent, en particulier d'épisode infectieux aigu.

En cas de déficit congénital connu en protéine S ou C, l'administration d'AVK doit toujours se faire sous couvert d'une héparinothérapie et, dans le cas de déficits sévères en protéine C (< 20 %), la perfusion de concentré de protéine C lors de l'introduction des AVK peut être discutée pour prévenir la survenue de nécroses cutanées observées à l'introduction des AVK.

Chirurgie ou actes médicaux invasifs sous AVK :
En cas de chirurgie ou d'actes médicaux invasifs, plusieurs attitudes sont possibles et doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en particulier au type de chirurgie.
Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK :
Le traitement par AVK avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) peut être poursuivi dans certaines chirurgies ou actes invasifs responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés. Des gestes d'hémostase locale peuvent s'avérer nécessaires. Toutefois, la prise d'autres médicaments interférant avec l'hémostase, ou l'existence d'une comorbidité, augmente le risque hémorragique et peut conduire à choisir l'interruption des AVK. Ces situations concernent : la chirurgie cutanée, la chirurgie de la cataracte, les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique, certains actes de chirurgie buccodentaire, certains actes d'endoscopie digestive.
Situations qui imposent un relais par une héparine, si l'interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé :
Si l'interruption des AVK est nécessaire pour un acte programmé, lorsque le risque thromboembolique en fonction de l'indication du traitement par AVK est élevé, un relais pré et postopératoire par une héparine à doses curatives (héparine non fractionnée ou HBPM si elles ne sont pas contre-indiquées) est recommandé.
L'interruption se fera 4 à 5 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR, intervention lorsque l'INR est inférieur à 1,5 puis reprise du traitement AVK en postopératoire sous couvert, éventuellement, d'une héparinothérapie tant que l'INR est inférieur à 2.
Chez les patients porteurs de valves mécaniques cardiaques, le relais pré et postopératoire est recommandé quel que soit le type de prothèse valvulaire mécanique.
Chez les patients en ACFA, le risque thromboembolique élevé est défini par un antécédent d'accident ischémique cérébral, transitoire ou permanent, ou d'embolie systémique.
Chez les patients ayant un antécédent de MTEV, le risque thromboembolique élevé est défini par un accident (TVP et/ou EP) datant de moins de 3 mois, ou maladie thromboembolique récidivante idiopathique (nombre d'épisodes ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant).
Dans les autres cas, le relais postopératoire par une héparine à doses curatives est recommandé lorsque la reprise des AVK dans les 24 à 48 heures postopératoires n'est pas possible du fait de l'indisponibilité de la voie entérale.
Cas de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) stable en ambulatoire :
Chez les patients pris en charge pour une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) stable en ambulatoire, lors de l'initiation du traitement, l'utilisation d'un relais héparine-AVK doit être évitée dans la mesure où, dans ce contexte, ce relais n'est pas indiqué et qu'il augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque thromboembolique artériel.
Prise en charge préopératoire du patient pour une chirurgie ou un acte invasif urgent à risque hémorragique :
En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent (un acte urgent est défini par un délai d'intervention ne permettant pas d'atteindre un objectif d'un INR < 1,5 ou 1,2 en neurochirurgie) à risque hémorragique (chirurgie abdominale, orthopédique, neurochirurgie, ponction lombaire), la mesure de l'INR doit être réalisée à l'admission du patient.
La conduite à tenir est la suivante :
  • L'administration de concentrés de complexes prothrombiniques (CCP aussi appelés PPSB de type Kaskadil et Octaplex) est recommandée.
  • Association de 5 mg de vitamine K à l'administration des concentrés de complexes prothrombiniques, sauf si la correction de l'hémostase est nécessaire pendant moins de 4 heures. L'administration par voie entérale doit être privilégiée, lorsqu'elle est possible.
  • Réalisation d'un INR dans les 30 minutes suivant l'administration du CCP et avant la réalisation de la chirurgie ou acte invasif recommandé. En cas d'INR insuffisamment corrigé, il est recommandé d'administrer un complément de dose de CCP, adapté à la valeur de l'INR suivant les recommandations des RCP du médicament.
  • La réalisation d'un INR 6 à 8 heures après l'antagonisation est recommandée.
DC

INTERACTIONS

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FERTILITÉ/GROSSESSE/ALLAITEMENT

Femmes en âge de procréer :

En raison des effets tératogènes, fœtotoxiques et néonatals de la fluindione, les femmes en âge de procréer doivent être pleinement informées des risques en cas d'exposition au cours de la grossesse, de la nécessité d'utiliser une contraception efficace pendant le traitement et d'anticiper un projet de grossesse afin de permettre le relais par une alternative thérapeutique plus sûre.


Grossesse :

Chez l'humain, la fluindione passe le placenta et les concentrations plasmatiques observées chez le fœtus sont proches de celles de la mère.

Chez l'humain, l'exposition aux antivitamines K (dont Préviscan) pendant la grossesse entraîne une augmentation du risque des malformations congénitales majeures (embryopathie et fœtotoxicité), des hémorragies fœtales et/ou néonatales et un risque accru d'avortement spontané et de mortalité fœtale :

  • un syndrome malformatif a été décrit dans environ 4 % à 7 % des grossesses exposées entre 6 et 9 semaines d'aménorrhée. L'embryopathie à la fluindione se caractérise par une hypoplasie nasale, des ponctuations épiphysaires (chondrodysplasie ponctuée) et un retard de croissance (incluant un faible poids à la naissance).
  • une fœtopathie cérébrale survient dans 1 à 2 % des cas d'exposition au-delà de 9 semaines d'aménorrhée. Il s'agit principalement d'anomalies du système nerveux central et des yeux avec notamment des microcéphalies, des hydrocéphalies, des agénésies du corps calleux, des syndromes de Dandy-Walker, des atrophies corticales, cérébelleuses optiques. D'autres troubles neurologiques (retard mental, cécité, schizencéphalie) ont également été rapportés.

Par conséquent, Préviscan est contre-indiqué chez les femmes enceintes, excepté chez les femmes enceintes portant une valve cardiaque mécanique, qui présentent un risque élevé de thromboembolie et pour lesquelles les bénéfices potentiels de Préviscan peuvent l'emporter sur les risques (cf Contre-indications, Mises en garde et Précautions d'emploi).

Si Préviscan est utilisé pendant la grossesse ou en cas de découverte de grossesse pendant le traitement, la patiente doit être pleinement informée des risques pour le fœtus et un diagnostic prénatal spécialisé (échographique voire IRM) adapté en fonction de la période d'exposition doit être instauré. En cas de poursuite d'antivitamines K pendant la grossesse, le passage à l'héparine s'impose à partir de la 36e semaine d'aménorrhée.


Allaitement :

L'allaitement est contre-indiqué durant le traitement.

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EFFETS INDÉSIRABLES

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SURDOSAGE

Lors d'un traitement par AVK, la prise en charge d'un surdosage devra tenir compte de la demi-vie de la spécialité, de l'indication (en particulier en cas de valves mécaniques pour lesquelles une correction trop rapide est redoutée) et des caractéristiques propres au malade (âge, risque hémorragique, comorbidités, etc.). Les mesures de correction proposées sont progressives pour ne pas provoquer un risque de thrombose.

Dans le cadre de la prise en charge d'un surdosage asymptomatique, il est recommandé de privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte le permet.

L'hospitalisation est préférable s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel.

Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique ou d'hémorragie non grave :
En cas de traitement par AVK avec un INR cible à 2,5 (fenêtre entre 2 et 3) :
  • INR < 4 : pas de saut de prise, pas de vitamine K.
  • 4 ≤ INR < 6 : saut d'une prise, pas de vitamine K.
  • 6 ≤ INR < 10 : arrêt du traitement, 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (½ à 1 ampoule buvable forme pédiatrique).
  • INR ≥ 10 : arrêt du traitement, 5 mg de vitamine K par voie orale (½ ampoule buvable forme adulte).
En cas de traitement par AVK avec INR cible ≥ 3 (fenêtre 2,5-3,5 ou 3-4,5) :
  • INR < 6 : pas de saut de prise, pas de vitamine K.
  • 6 ≤ INR < 10 : saut d'une prise. Un avis spécialisé (exemple : cardiologue, si le patient est porteur d'une prothèse valvulaire mécanique) est recommandé pour discussion d'un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (½ à 1 ampoule buvable forme pédiatrique).
  • INR ≥ 10 : un avis spécialisé sans délai, ou une hospitalisation, est recommandé.
Dans tous les cas :
  • Un contrôle de l'INR doit être réalisé le lendemain.
  • En cas de persistance d'un INR suprathérapeutique, les attitudes précédemment décrites restent valables et doivent être reconduites.
  • La cause du surdosage doit être identifiée et prise en compte dans l'adaptation éventuelle de la posologie.
  • La surveillance ultérieure de l'INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement.
Conduite à tenir en cas d'hémorragie grave :
En cas d'hémorragie grave, la restauration d'une hémostase normale (objectif d'un INR au moins inférieur à 1,5) doit être réalisée dans un délai le plus bref possible, idéalement en quelques minutes.
Outre l'arrêt des AVK, il est recommandé d'administrer en urgence un CCP (concentrés de complexes prothrombiniques) en association à de la vitamine K (10 mg) par voie orale ou intraveineuse lente, quel que soit l'INR de départ.
La réalisation d'un INR dans les 30 minutes suivant l'administration du CCP est recommandée.
En cas d'INR persistant > 1,5, un complément de dose de CCP, adapté à la valeur de l'INR suivant le RCP du médicament utilisé, est recommandé. La réalisation d'un INR 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la période critique, est recommandée.
L'administration de vitamine K peut être répétée toutes les 12 heures.
Après un traitement par de fortes doses de vitamine K, un délai peut être observé avant le retour de l'efficacité des antivitamines K. Si le traitement par AVK doit être repris, il faudra envisager une période transitoire de traitement par héparine.
En cas d'intoxication en dehors d'un traitement par AVK, le niveau de l'intoxication doit être évalué par le niveau de l'INR et par l'existence éventuelle de complications hémorragiques.
L'INR doit être effectué plusieurs jours de suite (2 à 5 jours) en tenant compte de la demi-vie prolongée de l'AVK absorbé. Dès que l'INR est modifié, la vitamine K permet de corriger l'effet anticoagulant.
PP

PHARMACODYNAMIE

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PP

PHARMACOCINÉTIQUE

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DP

MODALITÉS DE CONSERVATION

Durée de conservation :
2 ans.

A conserver à une température ne dépassant pas 25 °C.

Pas de précautions particulières de conservation.

DP

MODALITÉS MANIPULATION/ÉLIMINATION

Pas d'exigences particulières.

PRESCRIPTION/DÉLIVRANCE/PRISE EN CHARGE

LISTE I
AMM3400933484132 (1988, RCP rév 27.02.2019).
Mis sur le marché en 2015 (comprimé rose).
  
Prix :2,66 euros (30 comprimés).
Remb Séc soc à 30 %. Collect.
Admis AP de Paris.

Informations laboratoire

MERCK SERONO
37, rue Saint-Romain. 69379 Lyon cdx 08
Tél : 04 72 78 25 25
Info médic/Pharmacovigilance :
0 800 888 024 : Service & appel gratuits
E-mail : infoqualit@merckgroup.com
Site web : http://www.merckserono.fr
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