FRAXODI 19 000 UI AXa/ml sol inj en seringue préremplie SC

Excipient à effet notoire : latex (composant du protège-aiguille).

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L'existence d'une réactivité croisée entre les héparines et les HBPM est bien documentée. Des réactions d'hypersensibilité retardées ont été rapportées chez des patients présentant une réactivité croisée entre les héparines non fractionnées et les HBPM.

Avant d'instaurer un traitement par HBPM, les antécédents de réactions d'hypersensibilité à l'héparine non fractionnée doivent faire l'objet d'une évaluation attentive.

Bien que les différentes spécialités d'héparines de bas poids moléculaire aient toutes des concentrations exprimées en unités internationales anti-Xa, leur efficacité ne se limite pas qu'à cette activité anti-Xa. Il serait dangereux de substituer le schéma posologique d'une HBPM par celui d'une autre HBPM ou par celui d'un autre polysaccharide de synthèse, chaque schéma ayant été validé par des études cliniques spécifiques. Il y a donc lieu d'être particulièrement vigilant et de respecter le mode d'emploi spécifique de chacune des spécialités.

Il est impératif de respecter les schémas thérapeutiques recommandés (posologies et durées de traitement). Dans le cas contraire, des accidents hémorragiques peuvent s'observer, surtout chez les sujets à risque (sujets âgés, insuffisants rénaux...).

• chez le sujet âgé, notamment du fait de la détérioration de la fonction rénale liée à l'âge ;
  
• en cas d'insuffisance rénale ;
  
• en cas de poids inférieur à 40 kg ;
  
• en cas de traitement prolongé au-delà de la durée moyenne préconisée de 10 jours ;
  
• en cas de non-respect des modalités thérapeutiques conseillées (notamment durées de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids pour les traitements curatifs) ;
  
• en cas d'association à des médicaments majorant le risque hémorragique (cf Interactions).
  

Dans tous les cas, une surveillance particulière est indispensable chez les patients âgés et/ou insuffisants rénaux, ainsi qu'en cas de traitement prolongé au-delà de 10 jours.

Pour détecter une accumulation, une mesure de l'activité anti-Xa peut être utile dans certains cas (cf Précautions d'emploi : surveillance biologique).

La surveillance régulière de la numération plaquettaire est impérative pendant toute la durée du traitement en raison du risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH).

De rares cas de TIH, parfois sévères, ont été rapportés, pouvant être associées à une thrombose artérielle ou veineuse.

• une thrombopénie,
  
• une diminution significative du nombre de plaquettes (de 30 à 50 % par rapport à la valeur de base) et/ou un nombre de plaquettes < 150 000/mm³ (ou 150 Giga/L),
  
• une thrombose survenant pendant le traitement (phlébite, embolie pulmonaire, ischémie aiguë des membres inférieurs, voire un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ischémique),
  
• une aggravation de la thrombose initiale pendant le traitement,
  
• une coagulation intravasculaire disséminée.
  

Dans ce cas, il faut systématiquement penser à une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) et faire pratiquer en urgence une numération des plaquettes (cf Précautions d'emploi). Le traitement par nadroparine doit être arrêté.

En l'absence de données, l'utilisation des HBPM chez l'enfant n'est pas recommandée.

La nadroparine est principalement éliminée par le rein, ce qui se traduit par une augmentation de l'imprégnation en nadroparine chez les patients ayant une insuffisance rénale (cf Pharmacocinétique : Insuffisance rénale). Les patients présentant une insuffisance rénale ont un risque augmenté de saignements et doivent être traités avec précaution.

Chez les patients ayant une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 50 ml/mn, la décision du prescripteur de réduire la dose de nadroparine doit reposer sur l'évaluation par le prescripteur du risque individuel de saignement par rapport au risque d'évènement thromboembolique du patient (cf Posologie et Mode d'administration).

Avant d'instaurer un traitement par HBPM, il est indispensable d'évaluer la fonction rénale, et plus particulièrement chez le sujet âgé à partir de 75 ans, en calculant la clairance de la créatinine (Clcr) à l'aide de la formule de Cockcroft en disposant d'un poids récent du patient :

Chez l'homme : Clcr = [ (140 - âge) × poids ] / [ 0,814 × créatininémie ]

avec l'âge exprimé en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/l.

Cette formule doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85. Lorsque la créatinine est exprimée en mg/l, multiplier par un facteur 8,8.

La mise en évidence d'une insuffisance rénale sévère (Clcr de l'ordre de 30 ml/min) contre-indique la prescription de HBPM dans les indications curatives (cf Contre-indications).

• Comme avec les autres anticoagulants, de rares cas d'hématomes intra-rachidiens entraînant une paralysie prolongée ou permanente ont été rapportés lors de l'administration d'HBPM au cours d'une rachianesthésie ou d'une anesthésie péridurale.
  
• Le risque d'hématome intra-rachidien ou épidural est augmenté par la présence de cathéters périduraux à demeure et en cas d'association à des traitements interférant avec l'hémostase comme les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), les antiagrégants plaquettaires ou tout autre anticoagulant. Le risque semble également accru dans le cas d'une ponction lombaire traumatique ou répétée.
  
• Si un traitement préopératoire par HBPM est nécessaire (alitement prolongé, traumatisme) et que le bénéfice d'une anesthésie locorégionale rachidienne ou épidurale ou d'une ponction lombaire a été soigneusement évalué, un délai minimum de 24 heures pour les doses curatives doit être respecté entre la dernière injection de nadroparine et l'insertion ou le retrait du cathéter ou de l'aiguille utilisés pour l'anesthésie rachidienne ou épidurale, en tenant compte des caractéristiques du produit et du profil du patient.
  
• Pour les patients présentant une insuffisance rénale, des délais plus longs seront nécessaires.
  
• Dans la quasi-totalité des cas, le traitement prophylactique par HBPM pourra être débuté dans les 6 à 8 heures qui suivent la réalisation de la technique ou l'ablation du cathéter, sous couvert d'une surveillance neurologique.
  
• La réintroduction de la nadroparine devra être décalée jusqu'à ce que la procédure chirurgicale soit terminée.
  
• Les patients devront être suivis fréquemment pour rechercher des signes ou symptômes d'une atteinte neurologique, tels que des douleurs dorsales, une déficience sensorielle ou motrice (engourdissement et faiblesse des membres inférieurs), dysfonctionnement des intestins et/ou de la vessie. Si une atteinte neurologique est détectée, un traitement d'urgence est nécessaire.
  
• L'équipe médicale doit être formée à la détection de ces signes ou symptômes. Les patients doivent être sensibilisés à l'importance de prévenir immédiatement leur médecin s'ils ressentent l'un de ces signes ou symptômes.
  
• Si un hématome intrarachidien est suspecté, le diagnostic doit être posé en urgence et un traitement incluant une décompression de la moelle épinière doit être initié.
  
• Si un saignement significatif ou manifeste a été constaté lors de la pose du cathéter, une évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque devrait être faite avant d'initier ou de reprendre le traitement héparinique.
  
• Une attention particulière sera portée en cas d'association avec d'autres médicaments interférant avec l'hémostase (notamment anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine).
  

• Insuffisance hépatique.
  
• Hypertension artérielle sévère.
  
• Antécédents d'ulcères digestifs ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner.
  
• Maladies vasculaires de la choriorétine.
  
• En période post-opératoire après chirurgie du cerveau et de la moelle épinière ou des yeux.
  
• Hyperkaliémie.
  
• La réalisation d'une ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible.
  

L'héparine peut freiner la sécrétion d'aldostérone et entraîner une hyperkaliémie.

Ceci a été observé particulièrement chez les patients ayant une kaliémie élevée et chez les patients à risque (diabétiques, insuffisants rénaux chroniques, acidose métabolique préexistante ou traitement par des médicaments susceptibles d'augmenter la kaliémie tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Le risque d'hyperkaliémie augmente avec la durée du traitement et est habituellement réversible. En cas de traitement prolongé, une surveillance de la kaliémie peut être effectuée chez les patients à risque.

Dans le traitement curatif de la maladie thromboembolique veineuse et en prévention de la coagulation durant l'hémodialyse, l'association à l'aspirine, aux autres traitements salicylés, aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens et aux antiagrégants plaquettaires, n'est pas recommandée en raison du risque accru de saignement. Dans le cas où cette association ne peut être évitée, une surveillance clinique et biologique étroite devra être réalisée. Dans les études cliniques portant sur le traitement de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q, la nadroparine a été associée à l'aspirine à des doses ne dépassant pas 325 mg par jour (cf Posologie et Mode d'administration, Interactions).

Des cas de nécrose cutanée ont été très rarement rapportés. Ces réactions sont précédées de plaques érythémateuses, infiltrées ou douloureuses, ou d'un purpura, avec ou sans signes généraux. Si l'un de ces cas se présente, le traitement doit être arrêté immédiatement.

Le protège-aiguille de la seringue préremplie contient du latex, qui peut causer, chez les personnes allergiques au latex, des réactions allergiques graves.

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Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène ou fœtotoxique de la nadroparine.

Les informations disponibles sur l'excrétion de la nadroparine dans le lait maternel sont limitées. Cependant, la résorption digestive chez le nouveau-né est a priori improbable. Le traitement par nadroparine est donc compatible avec l'allaitement.

ll n'existe aucune étude clinique sur l'effet de la nadroparine sur la fécondité.

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Le surdosage accidentel après administration sous-cutanée de doses massives d'héparine de bas poids moléculaire pourrait entraîner des complications hémorragiques. La numération des plaquettes et des autres paramètres de la coagulation doit être réalisée. Un saignement mineur nécessite rarement un traitement spécifique : réduire ou retarder l'administration des doses suivantes de nadroparine est généralement suffisant.

• La protamine neutralise largement l'effet anticoagulant de la nadroparine mais une partie de l'activité anti-Xa sera maintenue.
  
• L'efficacité de la nadroparine est nettement inférieure à celle rapportée lors d'un surdosage par l'héparine non fractionnée.
  
• En raison de ses effets indésirables (notamment choc anaphylactique), le rapport bénéfice/risque du sulfate de protamine sera soigneusement évalué avant prescription.
  

La neutralisation est dans ce cas effectuée par l'injection intraveineuse lente de protamine (sulfate ou chlorhydrate).

• de la dose d'héparine injectée (on peut utiliser 100 UAH de protamine pour neutraliser l'activité de 100 UI anti-Xa d'héparine de bas poids moléculaire) ;
  
• du temps écoulé depuis l'injection de l'héparine, avec éventuellement une réduction des doses de l'antidote.
  

Néanmoins, il n'est pas possible de neutraliser totalement l'activité anti-Xa.

Par ailleurs, la cinétique de résorption de l'héparine de bas poids moléculaire peut rendre cette neutralisation transitoire et nécessiter de fragmenter la dose totale calculée de protamine en plusieurs injections (2 à 4), réparties sur 24 heures.

En cas d'ingestion, même massive, d'héparine de bas poids moléculaire (aucun cas rapporté), aucune conséquence grave n'est, a priori, à redouter, compte tenu de la très faible résorption du produit aux niveaux gastrique et intestinal.

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En l'absence d'études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.

A conserver à une température inférieure à 25 °C.

A conserver dans son emballage jusqu'à l'utilisation.

Après ouverture : Le produit doit être utilisé immédiatement.

Après injection, le système de protection doit être glissé sur l'aiguille utilisée, de manière à ce qu'elle soit complètement protégée. Tenir d'une main la seringue par le manchon et tirer fermement sur la bague pour déverrouiller le manchon et l'amener jusqu'au clic de verrouillage. La seringue peut alors être mise dans le conteneur à déchets.