Le traitement médicamenteux de la maladie de Parkinson

Quels médicaments contre la maladie de Parkinson ?

Les médicaments prescrits contre la maladie de Parkinson visent à rétablir une concentration normale de dopamine dans le cerveau. Pour cela, on peut :
• administrer un précurseur de la dopamine (qui sera transformé en dopamine dans le cerveau),
• administrer une substance qui agit comme la dopamine (un agoniste de la dopamine),
• administrer une substance qui bloque la dégradation de la dopamine ou de son précurseur dans le cerveau (pour garder des concentrations élevées le plus longtemps possible).

Le précurseur de la dopamine : la lévodopa

La lévodopa (ou L-dopa) est transformée en dopamine dans le cerveau. Elle est le traitement de référence de la maladie de Parkinson, celui qui possède le meilleur rapport efficacité/effets indésirables. Pour que son effet soit plus prolongé, tous les médicaments dans lesquels elle se trouve contiennent également une substance qui inhibe sa dégradation par l’organisme.

Parce que la lévodopa a tendance à provoquer des mouvements involontaires (dyskinésies) plus rapidement que les autres traitements (après quelques années de traitement tout de même), elle est plutôt réservée aux patients qui ont développé la maladie depuis plusieurs années, ou chez qui les autres traitements ont perdu leur efficacité ou sont mal tolérés, ou enfin chez les personnes de plus de 70 ans. Chez les personnes de moins de 70 ans qui sont au début de la maladie, les médecins préfèrent débuter le traitement avec des agonistes de la dopamine (voir ci-dessous).

Les effets indésirables de la lévodopa sont les nausées et vomissements (en particulier au début du traitement), les vertiges au réveil (hypotension), les hallucinations, la somnolence (qui contre-indique la conduite de véhicules) et, plus rarement, des épisodes de délire.

Comme l’ensemble des médicaments contre la maladie de Parkinson, la lévodopa est prescrite à des doses progressivement croissantes jusqu’à atteindre la dose maximale bien tolérée.

Ces médicaments sont le plus souvent administrés par voie orale (gélule, comprimé, comprimé pour suspension buvable). Il existe également un gel intestinal (DUODOPA) administré via une pompe reliée directement dans l’intestin grêle. Il permet une perfusion en continu du médicament. Son utilisation nécessite une intervention chirurgicale pour placer la sonde dans l’intestin.

Les agonistes de la dopamine

Dans le cerveau, les agonistes de la dopamine agissent comme la dopamine. Ils provoquent moins de mouvements involontaires que la lévodopa mais sont plus fréquemment responsables d’effets indésirables : nausées et vomissements, vertiges au réveil (hypotension), somnolence et accès de sommeil (contre-indiquant la conduite de véhicules), hallucinations, épisodes délirants. Chez certaines personnes, les agonistes de la dopamine provoquent, lorsqu’ils sont prescrits à forte dose, des fluctuations de l’humeur, une hyperactivité sexuelle ou alimentaire, voire une addiction au jeu. Pour ces raisons, il est préférable que les personnes qui prennent des agonistes de la dopamine à forte dose soient suivies par un psychologue, en particulier durant la période nécessaire à l’ajustement du traitement.

Certains agonistes de la dopamine sont des dérivés de l’ergot de seigle. Ils peuvent, en cas d'emploi prolongé, être responsables d'une atteinte des valves cardiaques ou des réactions inflammatoires de type fibrose.

Les agonistes de la dopamine sont prescrits dans plusieurs situations : seuls au début de la maladie chez les patients jeunes, en association avec la lévodopa pour diminuer les doses de lévodopa ou lorsque des fluctuations motrices apparaissent. Ils doivent être prescrits à dose progressivement croissante jusqu’à obtention d'une dose maximale qui soit bien tolérée.

Les agonistes de la dopamine se présentent sous forme de comprimés ou de gélules à prendre plusieurs fois par jour. Certaines formes à libération prolongée permettent une seule prise par jour. Il existe deux agonistes dopaminergiques qui s'administrent différemment : l'apomorphine (APOKINON) qui s'injecte par voie sous-cutanée et la rotigotine (NEUPRO) qui se présente sous forme de dispositif transdermique (patch) à remplacer tous les jours.

Les inhibiteurs de la dégradation de la lévodopa

Les inhibiteurs de la dégradation de la lévodopa permettent de maintenir des taux plus élevés de lévodopa (et donc de dopamine) dans le cerveau. On en distingue deux types selon l’enzyme qu’ils bloquent : les inhibiteurs de la COMT et les inhibiteurs de la MAO-B. Ces deux types d’inhibiteurs sont prescrits en association avec la lévodopa lorsque le patient présente des fluctuations motrices. Les inhibiteurs de la MAO-B sont parfois prescrits comme seul traitement en tout début de maladie lorsque les symptômes sont peu gênants.

Les effets indésirables des inhibiteurs de la COMT sont des diarrhées et des mouvements involontaires. Ceux des inhibiteurs de la MAO-B sont essentiellement des épisodes de confusion.

Les autres médicaments contre la maladie de Parkinson

D’autres médicaments existent dans le traitement de la maladie de Parkinson. Les anticholinergiques bloquent l’action d’un autre messager chimique du cerveau (l’acétylcholine, dont l’action s’oppose à celle de la dopamine). De nos jours, ils sont moins utilisés du fait de leur moindre efficacité et de leurs effets indésirables : rétention urinaire, glaucome aigu et confusion.

L’amantadine (MANTADIX) est parfois prescrite contre les mouvements anormaux (dyskinésies). Son mécanisme d’action est mal connu.

D’autres médicaments sont utilisés pour soulager les effets associés à la maladie de Parkinson ou les effets indésirables des médicaments antiparkinsoniens. Lorsque la maladie de Parkinson s’accompagne de démence (troubles de la mémoire, difficulté d’adaptation associés ou non à des hallucinations), des études ont montré que la rivastigmine (EXELON et ses génériques) est susceptible d’avoir un effet favorable sur cette démence.

Lorsque le traitement antiparkinsonien provoque des hallucinations mais doit être maintenu, celles-ci peuvent être soulagées par la clozapine (LEPONEX et ses génériques) mais ce médicament exige une surveillance stricte du nombre de globules blancs dans le sang.

Enfin, les nausées et vomissements, fréquents en début de traitement, peuvent être soulagés par les traitements habituels.

Comment prescrit-on les médicaments contre le Parkinson ?

Le choix du ou des médicaments prescrits dépend de nombreux facteurs. Au début de la maladie, lorsque les symptômes commencent à devenir gênants, le choix d’un traitement est essentiellement fonction de l’âge du patient. Chez le patient de moins de 70 ans, il est recommandé d’utiliser les agonistes de la dopamine (sauf si le patient présente des symptômes avancés, par exemple des troubles de la marche).
Si les agonistes de la dopamine sont mal tolérés (avec d’importants effets indésirables), il est possible de réduire leur posologie en leur associant la lévodopa. S’ils provoquent systématiquement des hallucinations, ils sont remplacés par la lévodopa. Dans tous les cas, les doses sont augmentées progressivement pour identifier la dose maximale qui est bien tolérée par le patient. De plus, pour une efficacité plus constante tout au long de la journée, il est fréquent que la prise de médicaments contre la maladie de Parkinson soit fractionnée en quatre, cinq, voire six prises par jour.