La contraception orale ou « pilule »

C’est avec la découverte des hormones sexuelles et la meilleure connaissance du cycle ovarien que naît l’idée d’utiliser des hormones de synthèse pour obtenir un effet contraceptif chez les femmes. Les premiers essais sont menés à Porto Rico en 1954 et la première pilule est disponible en 1960, aux États-Unis. En France, il faut attendre la loi Neuwirth (1967) pour que la pilule soit distribuée.

Comment ça marche ?

La plupart des contraceptifs oraux contiennent un estrogène de synthèse (l’éthinylestradiol) ou naturel (l’estradiol) et un progestatif de synthèse de nature variable : ces hormones bloquent la production de FSH et de LH par le cerveau et, donc, l'ovulation. Elles réduisent également la mobilité des spermatozoïdes (en épaississant les sécrétions du col de l’utérus) et maintiennent l’utérus dans un état où l’œuf est incapable de s’installer. De plus, comme les hormones produites par les ovaires, elles provoquent un épaississement de l'endomètre. Lors de la période libre entre deux plaquettes (où la femme cesse de prendre des hormones), leurs taux sanguins chutent, ce qui provoque l'apparition des règles, comme à la fin d'un cycle normal. Cette méthode dite estroprogestative est extrêmement fiable à condition d'être bien utilisée. Elle représente la forme de contraception hormonale la plus couramment proposée aux femmes qui ne présentent pas de facteur de risque particulier. La contraception estroprogestative possède en outre des bénéfices non contraceptifs, comme la prévention des cancers de l'ovaire et de l'endomètre.

D’autres pilules et dispositifs contiennent uniquement des progestatifs qui bloquent la mobilité des spermatozoïdes et modifient la paroi de l’utérus pour empêcher la grossesse. Les pilules à base de progestatifs sont efficaces à condition de les prendre tous les jours à la même heure, y compris pendant les règles. Les progestatifs ont moins de contre-indications que les estroprogestatifs, mais ils peuvent néanmoins provoquer de petits saignements. Leur usage est habituellement limité aux femmes pour qui la contraception estroprogestative est contre-indiquée.

Des traitements hormonaux prescrits contre l’acné chez les femmes contiennent à la fois des estrogènes et de la progestérone, comme les pilules estroprogestatives. Ces médicaments possèdent de ce fait des propriétés contraceptives et les femmes qui en prennent n’ont pas besoin d’autre méthode de contraception.

Le choix d’utiliser une pilule plutôt qu'une autre dépend de l'âge de la patiente, de ses antécédents médicaux ou d'éventuels problèmes de santé, du bilan gynécologique et médical, mais aussi de son mode de vie. Il est possible de changer de méthode à tout moment et il n’est pas rare de tester plusieurs pilules différentes afin de trouver celle qui convient le mieux. Ce changement doit se faire en respectant certaines règles.

Les pilules combinant un estrogène et un progestatif

Les différents types de pilules estroprogestatives

Les pilules estroprogestatives, dites également pilules combinées, contiennent à la fois un estrogène et un progestatif. Elles sont nombreuses et se différencient par :
• le type et la dose d'estrogène : l'éthinylestradiol est l’estrogène le plus souvent utilisé. Les pilules contiennent 40 microgrammes ou moins d’éthinylestradiol. Elles sont dites minidosées (les pilules plus fortement dosées, dites normodosées, ne sont plus disponibles en France). Quelques pilules, plus récemment commercialisées, contiennent de l'estradiol (un estrogène naturellement présent chez la femme) ou de l'estétrol (un estrogène naturel produit par foetus pendant la grossesse) en remplacement de l'éthinylestradiol ;
• le type de progestatif : ils se répartissent en progestatifs première génération (il n'y a plus de pilule de ce type encore commercialisé en France), deuxième génération (lévonorgestrel), de troisième génération (désogestrel, gestodène, norgestimate) ou d'autres générations (drospirénone, acétate de chlormadinone, diénogest) parfois dits « de quatrième génération » ;
• le type d'association : les pilules peuvent être monophasiques (les mêmes quantités d’hormones sont administrées tous les jours), biphasiques (deux dosages sont utilisés selon la phase du cycle), triphasiques (trois dosages sont utilisés selon la phase du cycle) ou multiphasiques (plus de trois dosages sont utilisés).

Selon l’Agence du médicament (ANSM) et la Haute autorité de santé (HAS), lorsqu’une contraception orale est choisie, il est recommandé de privilégier une pilule contenant un progestatif de première génération (pilules qui ne sont plus commercialisées depuis 2016) ou de deuxième génération (voir liste ci-dessous). Les pilules contenant un progestatif d'une autre génération ne doivent pas être prescrites en première intention, compte tenu d’un risque de complications thromboemboliques (phlébites) plus élevé qu’avec les progestatifs de deuxième génération. Néanmoins, certains experts considèrent que le risque vasculaire des pilules contenant du norgestimate (est comparable à celui des pilules contenant du lévonorgestrel et que celles-ci peuvent aussi être utilisées en première intention. Seules les pilules contenant du lévonorgestrel sont prises en charge par l’Assurance maladie.

Les pilules estroprogestatives se présentent sous forme de comprimés et se prennent habituellement avec une période d’interruption de traitement de 7 jours pendant laquelle surviennent des saignements (règles). Les plaquettes peuvent contenir 21 comprimés, pour une administration de 1 comprimé par jour pendant 21 jours successifs et un intervalle sans traitement de 7 jours, ou en plaquettes de 28 comprimés. Dans ce cas, les comprimés pris pendant la période de repos sont des placebos. Habituellement de couleur différente, ils ne contiennent aucune hormone. Ils servent à éviter de perdre la bonne habitude de prendre sa pilule tous les jours et réduisent ainsi les risques d’oubli.

Les contre-indications de la pilule estroprogestative

La contraception estroprogestative a des contre-indications que le médecin recherche avant de la prescrire. Par exemple, chez les femmes de plus de 35 ans, la consommation de plus de dix cigarettes par jour est une contre-indication relative. De même, avant de prescrire une pilule estroprogestative, le médecin recherche systématiquement des antécédents personnels ou familiaux d'hypertension artérielle, de diabète, d'excès de cholestérol, de migraine ou de phlébite. Si ces contre-indications existent, plusieurs alternatives sont possibles : la contraception orale avec des pilules composées uniquement de progestatifs (microprogestatifs, voir ci-dessous) ou la pose d’un stérilet (dispositif intra-utérin ou DIU).

Les effets indésirables de la pilule estroprogestative

La pilule estroprogestative est habituellement bien tolérée, d’autant mieux qu’elle est faiblement dosée. Elle permet d’avoir des cycles réguliers, avec des règles moins longues, moins abondantes et moins douloureuses. Quelques effets secondaires gênants sont possibles, surtout en début de contraception : de petits saignements en dehors des règles, des nausées (il faut alors prendre la pilule au milieu d’un repas) ou un gonflement des seins. On observe parfois une absence de règles. Ces effets indésirables disparaissent normalement avec le temps. Même si on note parfois une augmentation de l’appétit, les pilules faiblement dosées ne font pas grossir. Chez certaines femmes, ces contraceptifs provoquent parfois de petits saignements ou des problèmes de peau.

Les effets indésirables graves liés à la contraception estroprogestative sont essentiellement des problèmes vasculaires (phlébite, accident vasculaire cérébral, etc.). Ils sont rares et surviennent principalement chez les femmes qui présentent des facteurs de risque pour ces maladies. Le risque de phlébite augmente avec certains types de progestatifs. Une étude a montré que l'utilisation des contraceptifs oraux contenant un progestatif de deuxième génération (à base de lévonorgestrel) expose à un risque moins important que les contraceptifs de troisième génération (à base de désogestrel ou de gestodène), ou de quatrième génération (à base de drospirénone). Une autre étude faite par l'Assurance maladie suggère que le risque thromboembolique serait également lié à la dose d'éthinylestradiol et qu'il serait plus faible pour les pilules dosées à 20 µg (0,2 mg) d’éthinylestradiol.

Les pilules ne contenant que des progestatifs

Les pilules contenant uniquement des progestatifs délivrent des doses continues tout au long du cycle, sans période de repos. Le plus souvent, elles contiennent de faibles doses d’hormones (désogestrel, lévonorgestrel), ce sont des microprogestatifs. Ces pilules sont intéressantes pour les femmes qui présentent des contre-indications aux estrogènes car elles ne présentent pas de risque pour les vaisseaux sanguins. Néanmoins, elles sont plus contraignantes puisqu’elles doivent être prises tous les jours à heure fixe, y compris pendant les règles, pour être efficaces. De ce fait, dans la pratique quotidienne, elles sont un peu moins efficaces que les pilules estroprogestatives. De plus, lors du premier cycle, elles doivent être associées à une autre forme de contraception : préservatif, diaphragme, etc. En effet, la durée d’un cycle complet est nécessaire pour leur assurer une efficacité à 100 %. Enfin, ces pilules provoquent parfois de petits saignements entre les règles. Les microprogestatifs peuvent être administrés aux femmes qui allaitent.

Depuis février 2020, une pilule contenant un autre progestatif seul, la drospirénone, est disponible. C’est un progestatif dit de 4e génération qui inhibe l'ovulation, augmente la viscosité de la glaire cervicale et rend l’utérus moins réceptif à la nidation. La plaquette contient 24 comprimés actifs et 4 comprimés inactifs (placebo). Cette pilule se prend de manière continue pendant 28 jours, à raison de 1 comprimé par jour, à la même heure approximativement.