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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Zona
1
Traitement symptomatique
Bain ou douche (qui éviterait la macération) doivent être pratiqués avec un savon ou une base lavante sans antiseptique.
Les traitements locaux antiviraux, antibiotiques, anesthésiants ou antiprurigineux n'ont pas d'indication.
Traitement des douleurs de la phase aiguë (< 1 mois après l'éruption) : les antalgiques de palier II (paracétamol-codéine) sont le plus souvent suffisants. L'association à l'amitriptyline (25 mg par jour) augmenterait l'effet antalgique. Si les douleurs résistent, la morphine est parfois proposée.
2
Recherche d'une immunodépression
Elle doit être systématique. Chez l'adulte jeune, une sérologie VIH doit être proposée.
3
Examen ophtalmologique
Il est systématique si le zona intéresse l'aile du nez, en cas d'œdème palpébral gênant l'ouverture palpébrale, de baisse de l'acuité visuelle, d'hyperhémie conjonctivale et chez l'immunodéprimé.
4
Algies postzostériennesAE
Les facteurs prédictifs de la survenue de douleurs postzostériennes sont l'âge supérieur à 50 ans, la gravité de l'éruption, l'intensité des douleurs de la phase éruptive, la présence de prodromes algiques plusieurs jours avant la phase éruptive. Un traitement antiviral per os vise à prévenir la survenue de douleurs postzostériennes.
5
Corticothérapie
Les corticoïdes locaux sont limités au traitement des complications ophtalmologiques : kératites immunologiques et uvéites antérieures.
La corticothérapie générale est déconseillée dans la phase aiguë AE et n'a pas démontré son efficacité en prévention des douleurs postzostériennes.
6
Traitement antiviral chez l'immunocompétent
Le traitement oral est à débuter dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption, en prévention des algies postzostériennes chez les sujets à risque (famciclovir 500 mg 3 fois par jour ou valaciclovir 1 g 3 fois par jour) ou en prévention des complications oculaires en cas de zona ophtalmique (aciclovir 800 mg 5 fois par jour ou famciclovir 500 mg 3 fois par jour ou valaciclovir 1 g 3 fois par jour).
7
Traitement antiviral chez l'immunodéprimé
A débuter par IV le plus tôt possible (avant 72 heures) : aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 heures, pendant 7 à 10 jours.
Cas particuliers
Zona ophtalmique
Un avis ophtalmologique peut être nécessaire. Certains préconisent, après avis ophtalmologique, l'application d'aciclovir en pommade ophtalmique (hors AMM).
Zona avec surinfection cutanée
Une antibiothérapie orale est recommandée en cas de surinfection cutanée. La voie intraveineuse sera utilisée en cas d'impossibilité d'administration per os. Une pénicilline (amoxicilline ± acide clavulanique, cloxacilline par voie IV), un macrolide, une synergistine (pristinamycine) ou l'acide fusidique peuvent être utilisés dans cette indication.
En cas de formes peu sévères de surinfection (surface cutanée < 2 % de la surface cutanée totale) et en l'absence d'extension rapide, une antibiothérapie locale peut être utilisée. Les antibiotiques locaux recommandésGrade A sont l'acide fusidique ou la mupirocine, à appliquer 3 fois par jourGrade A pendant 5 à 10 jours.
L'utilisation concomitante d'antiseptiques et d'antibiotiques locaux ou généraux n'est pas recommandée (intérêt non démontré et risque d'allergie ou de dermite irritative).
L'utilisation d'une antibiothérapie locale en prévention de l'impétiginisation n'est pas recommandée.
Prévention du zona
La prévention par la vaccination est recommandée chez les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus, y compris chez les sujets ayant déjà présenté un ou plusieurs épisodes de zona. Lire Vaccinations.
Suivi et adaptation du traitement
Traitement des douleurs postzostériennes
Les antalgiques de palier II et les morphiniques sont souvent insuffisants en raison de l'origine neuropathique de la douleur.
La lidocaïne sous forme d'emplâtre dispose d'une indication d'AMM.
Les psychotropes utilisés à visée antalgique dans les douleurs postzostériennesAE sont :
l'amitriptyline (75 mg par jour) ;
la carbamazépine (400 à 1 200 mg par jour, posologie supérieure à celle de l'AMM) ;
la gabapentine (2 400 à 3 600 mg par jour) ;
la prégabaline (150 à 600 mg par jour).
L'application de capsaïcine sous forme de patch est parfois utilisée dans les centres spécialisés, mais a une place limitée.
L'intensité de la douleur doit être évaluée sur une échelle visuelle analogique, permettant le suivi de l'efficacité du traitement.AE
Les techniques de contre-irritation (cryothérapie, acupuncture, neurostimulation transcutanée) n'ont pas été évaluées dans le traitement des algies postzostériennes.
Zona résistant à l'aciclovir
Ces formes résistantes sont rares et se développent essentiellement chez les patients immunodéprimés. L'alternative, nécessitant une prise en charge hospitalière, est le foscarnet 40 mg/kg toutes les 12 heures par voie intraveineuse (hors AMM).
Conseils aux patients
L'évolution d'un zona est, dans la grande majorité des cas, bénigne avant 50 ans.
Le traitement symptomatique associe le lavage et la désinfection cutanée à la prise en charge éventuelle de la douleur.
Le traitement antiviral par voie orale, indiqué chez les patients de plus de 50 ans ou risquant de présenter des douleurs postzostériennes, ainsi que chez les patients présentant un zona ophtalmique, doit être prescrit au plus tard dans les 72 heures suivant le début de l'éruption.
Au-delà de 75 ans, l'évolution de la maladie est plus lente et les risques de douleurs postzostériennes plus importants.
Le risque de complications chez les personnes immunodéprimées (cancers en évolution, sida) justifie leur hospitalisation et un traitement par voie intraveineuse.
Le patient immunodéprimé peut être informé des premiers signes du zona, une reconnaissance précoce des symptômes permettant de débuter le traitement le plus tôt possible.
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