La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Vertige vrai
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Vertige vrai
L'interrogatoire précise les antécédents de vertiges, son caractère rotatoire, la durée et la périodicité des crises, les signes associés (surdité, acouphènes, céphalée, diplopie, etc.).
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Recherche d'un syndrome vestibulaire
Il associe un vertige vrai, un nystagmus (mouvement involontaire des globes oculaires composé d'une dérive lente du côté atteint et d'une secousse rapide du côté opposé, le sens du nystagmus étant donné par la secousse rapide), un signe de Romberg labyrinthique positif (déviation du patient debout, les yeux fermés et les bras le long du corps, vers le côté atteint) et déviation des index (bras et index tendus, vers le côté atteint).
Le nystagmus, spontané au cours de la crise vertigineuse, peut être provoqué par une rotation cervicale alternée rapide effectuée par le médecin hors crise (head shaking).
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Examen neurologique et cochléaire
L'examen neurologique comprend l'examen des paires crâniennes, la recherche d'un syndrome cérébelleux, d'un déficit sensitif et/ou moteur.
La présence d'une céphalée, d'une diplopie, d'une cervicalgie ou d'un syndrome cérébelleux (hypotonie, ataxie, adiadococinésie, dysarthrie) impose une hospitalisation en urgence (suspicion de dissection artérielle ou d'accident vasculaire cérébelleux).
Un hémotympan ou une otorragie dans un contexte de traumatisme crânien évoquent une fracture du rocher et nécessitent un scanner cérébral en urgence pour éliminer un hématome extradural ou une contusion cérébrale.
La présence de signes cochléaires (hypoacousie, acouphènes) oriente vers une maladie de Ménière.
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Manœuvre de Dix et Hallpike
Elle consiste à mobiliser vigoureusement le tronc et la tête du patient vers l'arrière, en le couchant sur le dos, tête en rotation de 45 degrés du côté testé. Ce mouvement déclenche, après quelques secondes, un vertige et un nystagmus rotatoires intenses durant 1 à 20 secondes. Sa positivité suffit au diagnostic de vertige positionnel paroxystique béninAE, qui peut être posé par le médecin généraliste.
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Examen cochléovestibulaire
Réalisé par un médecin ORL, il peut comprendre : examen calorique, électro ou vidéonystagmographie, audiométrie tonale et/ou vocale, tympanométrie, étude des potentiels évoqués auditifs, électrocochléographie.
Prise en charge d'un vertige périphérique
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Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
Fréquent et répétitif, le VPPB est un bref vertige rotatoire de forte intensité apparaissant brutalement lors d'un changement de position de la tête. Il serait lié au déplacement de petits cristaux, les otolithes, dans l'appareil vestibulaire.
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Névrite vestibulaire
Elle se présente comme un vertige unilatéral soudain, prolongé, sans hypoacousie ni signes neurologiques (à la différence de la labyrinthite, à laquelle sont associés des signes cochléaires). Vraisemblablement due à une infection virale ou bactérienne, la névrite entraîne une inflammation du nerf vestibulaire, parfois irréversible.
Son traitement repose, en plus du traitement symptomatique, sur la corticothérapie en cure courte (hors AMM), qui accélèrerait la compensation vestibulaire. Le lever et la rééducation vestibulaire doivent être précoces.AE
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Vertige itératif (ou récurrent bénin ou ménièriforme)
Il se caractérise par la récurrence de grandes crises vertigineuses sans signe cochléaire.
Son traitement fait appel à l'acétylleucine, à la bétahistine ou à la méclozine. En cas de persistance des crises, un nouvel examen cochléovestibulaire est indiqué.AE
Des signes cochléaires évoquent une maladie de Ménière.
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Maladie de Ménière
Caractérisée par la récurrence de grandes crises vertigineuses accompagnées de signes cochléaires, elle peut évoluer vers une perte de l'audition (voir Cas particulier).
Le traitement peut faire appel à la bétahistine. Des substances visant à réduire la pression du liquide endolymphatique (diurétiques, hors AMM) ou des corticoïdes en cures courtes (hors AMM) sont également utilisés, associés à des règles hygiénodiététiques (restriction sodée, suppression de la caféine). En cas d'échec, la chirurgie peut être discutée. Un suivi psychologique est parfois nécessaire.
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Traitement de la crise
Il repose sur l'administration d'un antivertigineux per os ou IV, associé si nécessaire à un antiémétique et à un anxiolytique. Les antivertigineux ne doivent pas être administrés au-delà de la période critique car ils peuvent compromettre la compensation vestibulaire centrale.
Cas particuliers
Vertige positionnel bénin paroxystique
C'est le plus fréquent des vertiges. Il s'agit d'un vertige rotatoire vrai, déclenché par les changements de positions de la tête, durant moins de 60 secondes, associé à un nystagmus, sans signe cochléaire ni neurologique. Il implique un ou plusieurs canaux semi-circulaires et provoque différents types de symptômes associés (nausées, vomissements).
Le caractère dit « bénin » fait référence à l'absence de pathologie évolutive des voies vestibulaires et du système nerveux central. Il disparaît spontanément dans 30 % des cas sous 7 jours, mais il peut être récidivant et source de handicap, de limitation de la mobilité et de chute.
L'origine en est le plus souvent une microlithiase des canaux vestibulaires et notamment du canal postérieur. Le diagnostic peut être établi par l'interrogatoire. Dans les cas typiques, il est déclenché par une position de la tête et est répétitif. Dans ces cas, la manœuvre de Dix et Hallpike n'est pas indispensable. Lorsqu'elle est effectuée, la position antéropostérieure de la tête (ante ou rétroflexion de 30°) et l'étude du nystagmus déclenché permettent de localiser avec plus de précision le canal atteint.
Les manœuvres « libératoires » sont souvent efficaces (voir Traitements non médicamenteux).Grade C Elles peuvent cependant entraîner des nausées ou vomissements et, parfois, des réactions d'anxiété. En cas d'échec, un examen ORL et neurologique est indispensable (« Vertiges positionnels paroxystiques bénins : manœuvres diagnostiques et thérapeutiques », HAS et Collège de la Masso-Kinésithérapie, décembre 2017).
Maladie de Menière
Cette maladie, attribuée à un hydrops ou œdème avec hyperpression de l'endolymphe, est évoquée en cas d'association de signes vestibulaires, cochléaires et « otologiques » :
présence d'au moins deux crises de vertiges rotatoires de plus de 20 minutes ;
hypoacousie (prédominant dans les fréquences graves) ;
acouphènes ou sensation de plénitude de l'oreille (variables dans le temps) ;
Des explorations ORL sont nécessaires (audiométrie, vidéonystagmographie, etc.).
Le niveau du handicap doit être évalué.
Un syndrome d'apnée du sommeil doit être recherché et, le cas échéant, traité. (Lire Apnées obstructives du sommeil (syndrome d').)
L'évolution est variable : crises fréquentes (plusieurs par semaine) ou plus espacées (quelques crises par an), survenue de remissions de durée variable.
Chez la plupart des patients, la maladie se stabilise après plusieurs années d'évolution et les vertiges deviennent plus rares.
Certains patients souffrent d'une perte d'audition, survenant par à-coups ou de manière progressive. D'autres souffrent de troubles de l'équilibre.
Le traitement est décevant.
Des conseils diététiques (limiter les apports sodés, éviter la caféine) et d'accompagnement du sommeil doivent être donnés.
Le traitement médicamenteux comporte la bétahistineGrade C, des diurétiques (hors AMM)Grade C. En cas d'inefficacité, d'autres traitements peuvent être utilisés : corticoïde par voie systémique (hors AMM), injection transtympanique de corticoïdes, injection transtympanique de gentamycine (efficace sur les vertiges, mais entraînant un risque de dégradation auditive).
Les traitements chirurgicaux tels la chirurgie du sac endolymphatique ou la neurotomie vestibulaire sont du domaine des spécialistes de cette affection.
Un suivi psychologique est parfois nécessaire.
Vertiges du sujet âgé
Les troubles de l'équilibre sont fréquents et souvent plurifactoriels chez le sujet âgé (troubles vestibulaires, troubles visuels et proprioceptifs, troubles moteurs, prises médicamenteuses), rendant le diagnostic de vertiges souvent difficile. La dépendance visuelle (ou omission vestibulaire), c'est-à-dire la stratégie sensorielle se basant sur les seules entrées visuelles en négligeant les informations vestibulaires et proprioceptives, est très efficacement traitée par la rééducation à la marche.
La cause la plus fréquente de vertige vrai après 65 ans est le vertige positionnel paroxystique bénin. L'interrogatoire retrouve de véritables attitudes d'évitement au cours du sommeil (position semi-assise par exemple).
Les capacités de compensation vestibulaire, moindres chez le sujet âgé, sont encore diminuées par la prise de psychotropes.
Vertiges de l'enfant
Plus rares que chez l'adulte, ils nécessitent un avis spécialisé (urgences pédiatriques).
Il peuvent être liés à une intoxication médicamenteuse (anxiolytiques, sédatifs) ou à des « équivalents migraineux » (torticolis paroxystique avant l'âge de 18 mois, vertige paroxystique bénin jusqu'à 8 à 10 ans, migraine à l'adolescence).
La présence de signes neurologiques nécessite une imagerie à la recherche d'une tumeur de la fosse postérieure.
Conseils aux patients
Quel que soit le type de vertige, sa prise en charge doit être précédée d'une information simple sur la maladie et sur les principes du traitement. Une prise en charge psychologique est souvent utile.
En cas de vertige positionnel paroxystique bénin, l'inutilité des traitements médicamenteux et l'efficacité des manœuvres libératoires doivent être expliquées.
Traitements
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Références
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