Chez un patient suspect de tuberculose pulmonaire, laryngée ou bronchique, l'isolement s'impose, ainsi que des règles particulières de déplacement et de visite. L'hospitalisation pour isolement doit être poursuivie jusqu'à la constatation d'absence de BAAR sur les frottis, en moyenne en 2 à 3 semaines de traitement en cas de BAAR sur les frottis initiaux.
2
Bilan diagnostique
Il précise la (ou les) localisation(s) de la tuberculose. Le retentissement général, les éléments de gravité.
La recherche de BK se fait dans les expectorations (3 jours de suite avec ou sans tubage gastrique) et, selon le cas, dans le liquide pleural, le LCR, les urines, la ponction d'une adénopathie. L'anatomopathologie recherche un granulome épithélioïde avec nécrose caséeuse sur les biopsies de tissus suspects d'atteinte tuberculeuse.
3
Mise en route du traitement
Il est en général débuté sans attendre les résultats des cultures et de l'antibiogramme, mais après recherche de BAAR sur l'examen direct des frottis. Seules les méningites et certaines miliaires justifient un traitement immédiat.
La déclaration et le signalement de la tuberculose auprès de l'agence régionale de santé (ARS) sont obligatoires.
4
Médicaments de la phase initiale
Le traitement associe 4 antibiotiques pendant 2 mois : l'isoniazide à la posologie de 3 à 5 mg/kg par jour ; la rifampicine à 10 mg/kg par jour ; le pyrazinamide à 30 mg/kg par jour ; l'éthambutol à 20 mg/kg par jour. La bonne observance du traitement est essentielle pour éviter la sélection d'un mutant résistant. Des formes combinant plusieurs antibiotiques (isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, ou isoniazide + rifampicine) améliorent l'observance. L'intolérance ou une contre-indication au pyrazinamide impose une trithérapie par isoniazide + rifampicine + éthambutol aux mêmes posologies.
5
Évaluation et adaptation du traitement à 2 mois
Elle dépend des résultats des cultures et d'éventuelles résistances. En cas de multirésistance du BK le traitement sera réadapté (voir Cas particuliers). Il faut s'employer à obtenir l'adhésion des malades au bon suivi du traitement, car un nombre toujours trop élevé d'entre eux sont perdus de vue.
6
Phase de continuation
En l'absence de résistance, isoniazide + rifampicine pendant 4 mois si quadrithérapie initiale, et 7 mois si trithérapie initiale.
En cas de résistance, se référer à un centre spécialisé.
1
Isolement
Chez un patient suspect de tuberculose pulmonaire, laryngée ou bronchique, l'isolement s'impose, ainsi que des règles particulières de déplacement et de visite. L'hospitalisation pour isolement doit être poursuivie jusqu'à la constatation d'absence de BAAR sur les frottis, en moyenne en 2 à 3 semaines de traitement en cas de BAAR sur les frottis initiaux.
2
Bilan diagnostique
Il précise la (ou les) localisation(s) de la tuberculose. Le retentissement général, les éléments de gravité.
La recherche de BK se fait dans les expectorations (3 jours de suite avec ou sans tubage gastrique) et, selon le cas, dans le liquide pleural, le LCR, les urines, la ponction d'une adénopathie. L'anatomopathologie recherche un granulome épithélioïde avec nécrose caséeuse sur les biopsies de tissus suspects d'atteinte tuberculeuse.
3
Mise en route du traitement
Il est en général débuté sans attendre les résultats des cultures et de l'antibiogramme, mais après recherche de BAAR sur l'examen direct des frottis. Seules les méningites et certaines miliaires justifient un traitement immédiat.
La déclaration et le signalement de la tuberculose auprès de l'agence régionale de santé (ARS) sont obligatoires.
4
Médicaments de la phase initiale
Le traitement associe 4 antibiotiques pendant 2 mois : l'isoniazide à la posologie de 3 à 5 mg/kg par jour ; la rifampicine à 10 mg/kg par jour ; le pyrazinamide à 30 mg/kg par jour ; l'éthambutol à 20 mg/kg par jour. La bonne observance du traitement est essentielle pour éviter la sélection d'un mutant résistant. Des formes combinant plusieurs antibiotiques (isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, ou isoniazide + rifampicine) améliorent l'observance. L'intolérance ou une contre-indication au pyrazinamide impose une trithérapie par isoniazide + rifampicine + éthambutol aux mêmes posologies.
5
Évaluation et adaptation du traitement à 2 mois
Elle dépend des résultats des cultures et d'éventuelles résistances. En cas de multirésistance du BK le traitement sera réadapté (voir Cas particuliers). Il faut s'employer à obtenir l'adhésion des malades au bon suivi du traitement, car un nombre toujours trop élevé d'entre eux sont perdus de vue.
6
Phase de continuation
En l'absence de résistance, isoniazide + rifampicine pendant 4 mois si quadrithérapie initiale, et 7 mois si trithérapie initiale.
En cas de résistance, se référer à un centre spécialisé.
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Conseils aux patients
Des contraintes sont nécessaires à la phase d'excrétion du bacille pour empêcher la transmission du BK (isolement, port d'un masque). Elles peuvent durer quelques semaines.
Une enquête sera faite dans l'entourage.
Le traitement de la tuberculose-maladie comprend systématiquement plusieurs antibiotiques, dont le nombre varie suivant les caractéristiques de la maladie, la possibilité d'une résistance du bacille identifié et la phase du traitement.
La clé de l'efficacité du traitement est l'observance. Aucune modification de la prescription ne doit être faite sans avis médical.
On doit bien préciser certains effets indésirables dont les anomalies enzymatiques hépatiques, les modifications de coloration des sécrétions (qui peuvent colorer non seulement les yeux, mais aussi les lentilles de contact).
Chez la femme en âge de procréer, l'administration de rifampicine diminue l'efficacité des contraceptifs oraux et expose au risque de grossesse. L'utilisation de contraceptifs œstroprogestatifs fortement dosés ou d'un autre moyen de contraception est recommandée.
Un suivi médical régulier est indispensable jusqu'à ce que la guérison soit avérée. Il faut s'employer à obtenir l'adhésion des malades au bon suivi du traitement, car un nombre toujours trop élevé d'entre eux sont perdus de vue.
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
