Tuberculose pulmonaire

Mise à jour : Mardi 23 mars 2021
La maladie

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Diagnostic

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Quels patients traiter ?

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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Tuberculose-maladie cliniquement suspectée
Tuberculose-maladie cliniquement suspectée
1
Isolement
Chez un patient suspect de tuberculose pulmonaire, laryngée ou bronchique, l'isolement s'impose, ainsi que des règles particulières de déplacement et de visite. L'hospitalisation pour isolement doit être poursuivie jusqu'à la constatation d'absence de BAAR sur les frottis, en moyenne en 2 à 3 semaines de traitement en cas de BAAR sur les frottis initiaux.
2
Bilan diagnostique
Il précise la (ou les) localisation(s) de la tuberculose. Le retentissement général, les éléments de gravité.
La recherche de BK se fait dans les expectorations (3 jours de suite avec ou sans tubage gastrique) et, selon le cas, dans le liquide pleural, le LCR, les urines, la ponction d'une adénopathie. L'anatomopathologie recherche un granulome épithélioïde avec nécrose caséeuse sur les biopsies de tissus suspects d'atteinte tuberculeuse.
3
Mise en route du traitement
Il est en général débuté sans attendre les résultats des cultures et de l'antibiogramme, mais après recherche de BAAR sur l'examen direct des frottis. Seules les méningites et certaines miliaires justifient un traitement immédiat.
La déclaration et le signalement de la tuberculose auprès de l'agence régionale de santé (ARS) sont obligatoires.
4
Médicaments de la phase initiale
Le traitement associe 4 antibiotiques pendant 2 mois : l'isoniazide à la posologie de 3 à 5 mg/kg par jour ; la rifampicine à 10 mg/kg par jour ; le pyrazinamide à 30 mg/kg par jour ; l'éthambutol à 20 mg/kg par jour. La bonne observance du traitement est essentielle pour éviter la sélection d'un mutant résistant. Des formes combinant plusieurs antibiotiques (isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, ou isoniazide + rifampicine) améliorent l'observance. L'intolérance ou une contre-indication au pyrazinamide impose une trithérapie par isoniazide + rifampicine + éthambutol aux mêmes posologies.
5
Évaluation et adaptation du traitement à 2 mois
Elle dépend des résultats des cultures et d'éventuelles résistances. En cas de multirésistance du BK le traitement sera réadapté (voir Cas particuliers). Il faut s'employer à obtenir l'adhésion des malades au bon suivi du traitement, car un nombre toujours trop élevé d'entre eux sont perdus de vue.
6
Phase de continuation
En l'absence de résistance, isoniazide + rifampicine pendant 4 mois si quadrithérapie initiale, et 7 mois si trithérapie initiale.
En cas de résistance, se référer à un centre spécialisé.
1
Isolement
Chez un patient suspect de tuberculose pulmonaire, laryngée ou bronchique, l'isolement s'impose, ainsi que des règles particulières de déplacement et de visite. L'hospitalisation pour isolement doit être poursuivie jusqu'à la constatation d'absence de BAAR sur les frottis, en moyenne en 2 à 3 semaines de traitement en cas de BAAR sur les frottis initiaux.
2
Bilan diagnostique
Il précise la (ou les) localisation(s) de la tuberculose. Le retentissement général, les éléments de gravité.
La recherche de BK se fait dans les expectorations (3 jours de suite avec ou sans tubage gastrique) et, selon le cas, dans le liquide pleural, le LCR, les urines, la ponction d'une adénopathie. L'anatomopathologie recherche un granulome épithélioïde avec nécrose caséeuse sur les biopsies de tissus suspects d'atteinte tuberculeuse.
3
Mise en route du traitement
Il est en général débuté sans attendre les résultats des cultures et de l'antibiogramme, mais après recherche de BAAR sur l'examen direct des frottis. Seules les méningites et certaines miliaires justifient un traitement immédiat.
La déclaration et le signalement de la tuberculose auprès de l'agence régionale de santé (ARS) sont obligatoires.
4
Médicaments de la phase initiale
Le traitement associe 4 antibiotiques pendant 2 mois : l'isoniazide à la posologie de 3 à 5 mg/kg par jour ; la rifampicine à 10 mg/kg par jour ; le pyrazinamide à 30 mg/kg par jour ; l'éthambutol à 20 mg/kg par jour. La bonne observance du traitement est essentielle pour éviter la sélection d'un mutant résistant. Des formes combinant plusieurs antibiotiques (isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, ou isoniazide + rifampicine) améliorent l'observance. L'intolérance ou une contre-indication au pyrazinamide impose une trithérapie par isoniazide + rifampicine + éthambutol aux mêmes posologies.
5
Évaluation et adaptation du traitement à 2 mois
Elle dépend des résultats des cultures et d'éventuelles résistances. En cas de multirésistance du BK le traitement sera réadapté (voir Cas particuliers). Il faut s'employer à obtenir l'adhésion des malades au bon suivi du traitement, car un nombre toujours trop élevé d'entre eux sont perdus de vue.
6
Phase de continuation
En l'absence de résistance, isoniazide + rifampicine pendant 4 mois si quadrithérapie initiale, et 7 mois si trithérapie initiale.
En cas de résistance, se référer à un centre spécialisé.

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Conseils aux patients
Des contraintes sont nécessaires à la phase d'excrétion du bacille pour empêcher la transmission du BK (isolement, port d'un masque). Elles peuvent durer quelques semaines.
Une enquête sera faite dans l'entourage.
Le traitement de la tuberculose-maladie comprend systématiquement plusieurs antibiotiques, dont le nombre varie suivant les caractéristiques de la maladie, la possibilité d'une résistance du bacille identifié et la phase du traitement.
La clé de l'efficacité du traitement est l'observance. Aucune modification de la prescription ne doit être faite sans avis médical.
On doit bien préciser certains effets indésirables dont les anomalies enzymatiques hépatiques, les modifications de coloration des sécrétions (qui peuvent colorer non seulement les yeux, mais aussi les lentilles de contact).
Chez la femme en âge de procréer, l'administration de rifampicine diminue l'efficacité des contraceptifs oraux et expose au risque de grossesse. L'utilisation de contraceptifs œstroprogestatifs fortement dosés ou d'un autre moyen de contraception est recommandée.
Un suivi médical régulier est indispensable jusqu'à ce que la guérison soit avérée. Il faut s'employer à obtenir l'adhésion des malades au bon suivi du traitement, car un nombre toujours trop élevé d'entre eux sont perdus de vue.
Traitements

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Références

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