La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Troubles fonctionnels intestinaux
1
Élimination d'une maladie organique
Aucun examen biologique n'est indispensable au diagnostic. La recommandation du NICE propose : NFS (recherche d'une anémie), VS ou CRP (recherche d'inflammation), voire un dépistage de maladie cœliaque (voir Cas particuliers).
Les signes d'alarme conduisant à pratiquer rapidement une coloscopie sont des rectorragies, une perte de poids inexpliquée, des antécédents familiaux de cancer colique, la découverte d'anomalie clinique (masse abdominale) ou la survenue des premiers symptômes après 60 ans.
2
Expliquer la maladie et rassurerGrade C
Sous réserve d'avoir fait pratiquer les explorations morphologiques nécessaires, il convient de présenter les TFI comme un diagnostic « positif » ne nécessitant pas dans l'immédiat de nouvelles investigations.
3
Conseils diététiques
Les aliments déclenchant des douleurs (pois, haricots, lentilles, choux, brocolis, crudités, pain, etc.) doivent être évités. Certains patients s'imposent toutefois des restrictions alimentaires exagérées, qu'il peut être utile de tenter de lever.
L'apport de fibres alimentaires, s'il n'entraîne pas de surcroît de douleur, peut être augmenté très progressivement (voir Conseils aux patients et Traitements non médicamenteux).
4
Constipation associée
Elle justifie une augmentation progressive de l'apport de fibres, jusqu'à 10-15 g par jour.Grade C
L'enrichissement du bol alimentaire en fibres est le traitement de base de la constipation. Les fibres augmentent le volume fécal et favorisent son exonération. Elles augmentent l'hydratation fécale et sans doute stimulent le péristaltisme.
L'enrichissement en fibres peut être réalisé par :
la prise de légumes verts crus, de fruits, de salades ;
la prise d'aliments enrichis en fibres de céréales c'est-à-dire en écorce de « grains » de blé (son), d'orge, de seigle comme le pain complet, le pain au son ;
la prise de céréales du petit déjeuner, qui, présentées sous des noms divers (corn flakes, céréales, muesli en association à des fruits secs) apportent souvent une quantité définie (et inscrite sur le conditionnement) de fibres.
La quantité de fibres alimentaires reçue par 24 heures doit être définie pour chaque patient. Il est souhaitable de débuter l'enrichissement par une quantité limitée (de l'ordre de 5 g par 24 heures) et de l'incrémenter par paliers de 8 jours jusqu'à 10 à 15 g si nécessaire.
Une augmentation trop rapide ou une prise trop importante peut entraîner des douleurs abdominales, un météorisme.
Si les fibres alimentaires usuelles comme le son (dites fibres insolubles) entraînent des douleurs, il convient de les remplacer par des fibres dites solubles comme celles de l'ispaghul ou du psyllium (voir Médicaments cités dans les références).
En cas de nécessité, il est possible de recourir à des aliments diététiques ou à des compléments alimentaires.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive, on peut mentionner divers produits riches en fibres : ALL-BRAN, DOSES-O-SON, FIBRELINE, OPTIFIBRE.
Les laxatifs non stimulants (laxatifs de lest et osmotiques) peuvent être prescrits à posologie lentement croissante.
5
Diarrhée associée
Limiter les apports en lactose et en fibres et, si nécessaire, prescrire de petites doses de ralentisseurs du transit.
6
Flatulences associées
Diminuer les aliments fermentescibles (légumes secs, farineux, haricots blancs, lentilles) et réduire les crudités.
7
Réévaluation du diagnostic
En cas de résistance au traitement, il convient d'éliminer une maladie cœliaque, une colite muqueuse, voire une colopathie organique atypique ou une tumeur.
8
Prise en charge psychothérapique
De nombreux traitements ont été proposés, le plus souvent sans démonstration documentée d'efficacité : psychothérapie, relaxation, techniques de biofeedback.
Cas particuliers
TFI et stress
Environ 50 % des patients attribuent la survenue de symptômes de TFI à un stress ou à une situation de conflit psychique. La relation entre stress et TFI n'est cependant pas clairement établie et la prise en charge de ces patients n'est pas codifiée. Les théories psychosomatiques ne conduisent pas à des résultats thérapeutiques spécifiques.
TFI et infections intestinales aiguës
Des tableaux de TFI ont été observés dans les suites d'atteintes infectieuses aiguës, et notamment d'infections intestinales à Campylobacter, shigelles, salmonelles et amibiase Histolytica. L'évolution de ces TFI serait moins prolongée. La prise en charge de ces patients n'est pas spécifique.
TFI et maladies digestives organiques
Dans de rares cas, les TFI surviennent chez des patients porteurs d'une maladie digestive organique définie. C'est le cas des formes mineures de maladie cœliaque (le diagnostic est orienté par la découverte d'anticorps Ig A ou Ig G anti-endomysium et anti-transglutaminase qui doivent mener à la biopsie de l'intestin grêle - Quelles recherches d'anticorps prescrire dans la maladie cœliaque - HAS, juin 2008 ; Coeliac Disease : Recognition, Assessment and Management, NICE, septembre 2015) et de certaines formes d'intolérance au lactose (avec absence d'activité lactasique de l'intestin grêle). Le traitement spécifique est diététique (régime sans gluten, difficile à suivre, et régime d'exclusion du lactose). La décision de son instauration dépend de l'intensité des troubles fonctionnels, car le suivi d'un régime d'exclusion est toujours complexe et son retentissement sur la qualité de vie est parfois important.
TFI et troubles psychopathologiques
Un traitement antidépresseur (cité dans plusieurs recommandations internationales, mais hors AMM en France) peut être envisagé pour les patients présentant des traits psychopathologiques.Grade B
Dépistage et suivi des complications
La récurrence des troubles, la survenue d'épisodes très douloureux vécus comme des « crises », la crainte des patients de souffrir d'une « maladie grave », notamment d'un cancer, peut les inciter, ainsi que les médecins, à la demande d'examens complémentaires.
Les examens biologiques plasmatiques sont inutiles au cours des TFI.
Les examens coprologiques fonctionnels ou parasitologiques ne sont utiles que dans de très rares cas et doivent être interprétés par des médecins ou biologistes expérimentés.
La coloscopie est nécessaire afin de ne pas méconnaître une affection organique qui serait masquée par les TFI, ou afin de permettre, dans l'objectif de prévention du cancer, le dépistage de polypes coliques sans relation avec les TFI. La coloscopie doit être demandée :
chez les patients de plus de 45 ans,
chez les patients ayant un antécédent familial de 1er degré de polype ou de cancer colorectal,
en cas de modification récente du transit,
en cas d'émissions rectales anormales (sang ou glaires),
en présence d'éléments évocateurs d'une organicité (fièvre, syndrome inflammatoire, altération de l'état général).
La coloscopie doit permettre l'examen de l'ensemble du côlon. Des biopsies iléales et coliques doivent être réalisées en cas de tendance diarrhéique. La répétition de la coloscopie dépend des lésions initiales observées. Lorsque l'examen est normal, il ne paraît pas utile de le réitérer avant 5 ou 7 ans. La périodicité de tels examens ne fait pas l'objet d'un consensus.
Conseils aux patients
Les TFI sont un trouble fréquent et sans gravité, évoluant le plus souvent au long cours, avec des phases de poussée et de rémission.
Les modifications du régime alimentaire jouent un rôle majeur dans la survenue ou la disparition des troubles. Les intolérances alimentaires étant très variables d'un patient à l'autre, aucun régime universel ne peut être proposé.
Les aliments le plus fréquemment en cause dans la survenue des troubles sont :
les boissons riches en caféine et les crudités (fruits, légumes crus, salades) qui peuvent entraîner des douleurs ;
les légumes « fibreux » tels les choux, choux-fleurs, brocolis, etc. qui peuvent entraîner des douleurs et/ou un météorisme ;
les féculents tels les pois, haricots, fèves, lentilles, le couscous, mais aussi les farineux (pain, pâtisserie, entremets) qui peuvent entraîner un météorisme ;
les fibres alimentaires du pain au son, du pain complet, des céréales du petit déjeuner qui sont a priori favorables, puisqu'elles favorisent le transit, mais qui peuvent entraîner des douleurs chez certains patients ou lors de certaines poussées ;
les aliments lactés qui peuvent entraîner diarrhée et météorisme en cas d'intolérance au lactose.
Un traitement médicamenteux adapté aux symptômes peut être prescrit au moment des poussées, par périodes limitées.
L'apparition de signes de gravité (perte de poids, rectorragies, anémie, etc.) nécessite un nouvel avis médical.
Traitements
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Références
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