La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Anorexie mentale
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Interrogatoire et examen clinique
Une alliance doit être recherchée avec le patient et avec ses proches (surtout chez l'enfant ou l'adolescent), au cours d'un ou plusieurs longs entretiens : recueil de l'anamnèse, de l'histoire familiale, évaluation des troubles alimentaires, psychiques et somatiques.
L'examen clinique comporte : taille, poids, signes de dénutrition et de ses complications (cardiovasculaire, musculaire), stigmates de vomissements (anomalies à l'ECG), déshydratation, ou signes associés (scarifications, automutilations).
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Évaluation de la gravité de l'anorexie mentale
Troubles modérés ou précoces : absence de prise de poids chez l'enfant ou amaigrissement, sélection des aliments, restriction hydrique (chez les plus jeunes), vomissements, préoccupation exagérée pour le poids et l'image du corps, exercice physique excessif, travail scolaire intense, repli social.
Troubles sévères : amaigrissement rapide (ex. : 20 % du poids en 3 mois), alimentation très restreinte et très pauvre en calories, aménorrhée, IMC < 15, perte de poids > 0,5 kg par semaine, PAS < 90 mmHg, PAD < 60 mmHg, FC < 50/min, faiblesse musculaire.
Troubles gravissimes : IMC < 11 (ou < 13 avec mauvais état général, déshydratation, troubles ioniques), perte de poids > 1 kg par semaine, température < 35 °C, complications cardiaques (hypotension avec différentielle > 2 mmHg, bradycardie < 40/min, tachycardie > 110/min, troubles du rythme, QT long, troubles ioniques : K < 2,5 mEq, Na < 130 mEq) ou psychiatriques (risque suicidaire, comorbidité), troubles de conscience, grande faiblesse musculaire.
3
Choix du cadre de traitement
La plupart des patients peuvent être suivis en ambulatoire.
L'hospitalisation, avec ou sans séparation familiale, s'impose dans les cas sévères (du fait de facteurs somatiques et/ou psychiatriques et/ou environnementaux) ou lors de complications ou d'échec des soins en ambulatoire.
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Psychothérapie, renutrition et médicaments
Le praticien se doit de nommer la maladie, de mettre en garde sur ses complications et d'expliquer les objectifs des soins.
Suivis somatique, psychiatrique et nutritionnel sont associés. Pour les plus jeunes : alternance d'entretiens individuels et avec les parents, et thérapie familiale avec la fratrie.
Les antidépresseurs n'ont pas leur place dans l'anorexie mentale elle-même. Ils sont réservés aux cas de troubles psychiatriques associés.
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Dépistage et suivi des complications
La prise en charge médicale comporte tout au long de l'évolution le dépistage et la prise en charge des complications et des comorbidités.
Les complications aiguës de l'anorexie sont liées à la dénutrition (troubles du rythme cardiaque) et aux vomissements (voir ci-dessous), au risque suicidaire et à la renutrition trop rapide ; à long terme, ostéoporose, troubles de la croissance.
Les complications de la boulimie sont surtout liées aux vomissements répétés : troubles digestifs hauts, atteintes dentaires, hypokaliémie et insuffisance rénale, ainsi qu'à la malnutrition et aux tentatives de suicide. L'alcoolisme et l'usage de toxiques sont fréquents.
Le risque de décès des anorexiques serait 7 à 12 fois supérieur à celui de la population générale du même âge et celui des boulimiques de 2 à 7 fois.
Conseils aux patients
Les proches doivent être alertés et doivent encourager à consulter un enfant, un adolescent ou un adulte jeune devant des changements d'humeur, des modifications des résultats scolaires, des relations amicales modifiées, un exercice physique intense, une préoccupation excessive de l'image corporelle, une douleur ou une plainte digestive et une perturbation des conduites alimentaires, un amaigrissement, des vomissements. Plus tôt débutent les soins, plus rapide est la guérison.
Un amaigrissement ou un arrêt de croissance chez un enfant ou un adolescent doit être signalé au médecin par les parents, car l'anorexie est la 1re cause d'amaigrissement sérieux à cet âge.
Les vomissements et les boissons acides (sodas) attaquent l'émail des dents. Ces agressions sont aggravées par un brossage des dents juste après les vomissements ; il est alors préférable de se rincer la bouche à l'eau pure ou avec une solution basique. Il est important de consulter un dentiste régulièrement.
Les laxatifs et les diurétiques sont dangereux et ne réduisent pas l'absorption de calories, ou de façon très marginale.
Boire ne fait pas maigrir.
Une alimentation à horaires réguliers est indispensable pour les boulimiques. Le fait de sauter un repas ou de jeûner risque d'entretenir la boulimie.
Un « Document d'information destiné aux familles et aux patients » (HAS, juin 2010) décrit en termes simples ces troubles et leurs conséquences, et explique comment agir si soi-même ou un proche est concerné.
Traitements
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Références
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