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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
TOC
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Recherche de comorbidités psychiatriques
67 % des patients présentant un TOC souffrent également d'un trouble dépressif majeur ou en ont présenté un dans leurs antécédents. 5 à 10 % ont un syndrome de Gilles de la Tourette et 20 % d'autres formes de tics. De même, 30 à 40 % des patients présentant un syndrome de Gilles de la Tourette ont un TOC. La fréquence des TOC chez les patients schizophrènes varie de 8 à 46 %. Il existe également des comorbidités avec d'autres troubles anxieux : 22 % des patients présentant un TOC ont des phobies spécifiques, 18 % des phobies sociales, 12 % des troubles paniques.
Seuls 6 % des patients présentant un TOC ont une personnalité obsessionnelle compulsive définie par un le DSM-5 comme « un mode général de préoccupation pour l'ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental ».
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Psychothérapie
Elle est indiquée d'emblée, en association avec le traitement médicamenteux.
Le choix d'une technique (cognitivocomportementale ou analytique) dépend de l'accessibilité des professionnels concernés, des moyens financiers du patient, de sa motivation et de l'existence de troubles de la personnalité associés.
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Traitement médicamenteux
Cinq inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont l'AMM en France dans le traitement des TOC de l'adulte : l'escitalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine, la paroxétine et la sertraline. Ils sont recommandés en 1re intentionGrade A, à des posologies plus élevées que pour le traitement des troubles dépressifs.
Le temps nécessaire à l'obtention d'une réponse thérapeutique est plus long que pour le traitement des troubles dépressifs (8 à 12 semaines). Le traitement doit être poursuivi au moins 3 mois avant de pouvoir conclure à son échec ou à son efficacité.
Les ISRS sont plus efficaces sur les pensées obsédantes que sur les compulsions.
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Durée du traitement
Elle doit être suffisamment prolongée, souvent supérieure à un an, d'autant plus longue que le trouble est chronique ou en cas d'antécédents de rechute à l'arrêt du traitement.
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Traitement par clomipramine
Cet antidépresseur tricyclique est recommandé en 2e intention seulement, pour des raisons de tolérance.Grade A
Cas particuliers
Formes cliniques de TOC
Les obsessions peuvent prendre de multiples formes. Les plus fréquentes sont la crainte de la contamination et le doute pathologique, la manie de l'ordre et de la symétrie, le perfectionnisme, les phobies d'impulsion violentes, les obsessions sexuelles, religieuses ou musicales (chansons répétitives). 60 % des patients présentent des formes mixtes, associant plusieurs de ces symptômes. Certains patients présentent des obsessions plus spécifiques, qui ne font pas partie du trouble obsessionnel stricto sensu : dysmorphophobies, certains troubles du comportement alimentaire, l'hypochondrie, les comportements de type impulsif (joueur pathologique, pyromane, etc.), etc.
Les compulsions les plus fréquentes sont les rites de vérification. On observe également des rites de lavage, de nettoyage, de rangement symétrique, d'accumulation et de collection, l'arithmomanie, la répétition ou l'évitement. Le diagnostic de compulsions peut également se discuter en présence d'une trichotillomanie (arrachage répété de ses propres cheveux aboutissant à une alopécie), d'un syndrome de Gilles de la Tourette, de tics.
Certains patients présentent des symptômes qui paraissent « complémentaires » : obsession de contamination associée à des rites de nettoyage, pensées agressives associées à des rites de vérification. Les thèmes de symétrie et d'ordre sont souvent associés à des contenus idéiques sexuels ou religieux.
TOC de l'enfant
Un à 3 % des enfants et adolescents souffriraient d'un TOC et un tiers des adultes ayant des TOC ont débuté leurs troubles durant l'enfance. Si la sémiologie du TOC de l'enfant ressemble à celle du TOC de l'adulte, certains traits sont plus spécifiques à l'enfant :
il ignore le plus souvent qu'il est malade et n'en parle pas à son entourage,
ses obsessions et compulsions sont multiples et très fluctuantes,
son entourage familial est souvent impliqué dans ses rituels,
il présente des crises de colère et d'agressivité lorsque ses rituels sont contrariés.
La prise en charge thérapeutique du TOC de l'enfant est la même que pour l'adulte. Trois médicaments disposent de l'AMM chez l'enfant en France : la sertraline à partir de 6 ans, la fluvoxamine à partir de 8 ans et la clomipramine à partir de 10 ans. Une attention particulière doit être portée au risque suicidaire chez l'enfant et l'adolescent en cas de traitement par un ISRS.
TOC et femme en âge de procréer/grossesse
Le risque propre lié au médicament, le terme de la grossesse en cours et le désir ou non d'allaiter sont à prendre en compte dans le choix du traitement. Les Thérapies cognitivo-comportementales seront préférées. Si un des 4 inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) est nécessaire, on évitera la paroxétine en raison d'un risque possiblement accru de malformation cardiovasculaire (communication interventriculaire et interauriculaire) après exposition en début de grossesse et la venlafaxine (absence de données suffisamment pertinentes chez la femme enceinte, toxicité sur la reproduction chez l'animal). Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse. Les IRS pris pendant la grossesse, en particulier au 3e trimestre, exposent le nouveau-né à des manifestations neurologiques (irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, tremblements, cris anormaux, difficultés de succion ou trouble du sommeil) et à un risque exceptionnel d'hypertension artérielle pulmonaire. Par ailleurs, certaines études ayant suggéré une augmentation du risque de troubles autistiques chez des enfants exposés aux IRS pendant la grossesse, il est nécessaire d'en informer les patientes (« Risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero à certains antidépresseurs », Point d'information, ANSM, mai 2016).
L'utilisation de clomipramine comporte un risque néonatal d'imprégnation (notamment atropinique) et/ou de sevrage (signes neurologiques, respiratoires et digestifs).
Conseils aux patients
Les conseils peuvent être centrés sur les points suivants :
Les troubles (et parfois la souffrance) sont liés à une maladie.
Cette maladie est fréquente et le patient n'est pas le seul à en souffrir. Elle n'altère en rien ses capacités intellectuelles et est sensible au traitement.
Le traitement est mixte : il associe psychothérapie et médicaments.
Tous les traitements ont un effet lentement progressif et il n'est pas possible de l'évaluer avant 10 à 12 semaines.
Le but du traitement n'est pas de faire disparaître tous les troubles, mais de les atténuer pour que la qualité de vie soit préservée.
Traitements
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Références
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