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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Trouble bipolaire
1
Hospitalisation
L'accès maniaque est une urgence thérapeutique qui peut nécessiter une hospitalisation, en particulier en cas de non-compliance au traitement, parfois sous contrainte.
Une protection des biens peut être envisagée : sauvegarde de justice en cas d'épisode maniaque aigu et, dans certaines situations, demande de curatelle.
2
Traitement thymorégulateur (ou régulateur de l'humeur)
Il traite l'épisode aigu (maniaque et/ou dépressif) et prévient les récurrences.
Thymorégulateurs de 1re intention : sels de lithium, valproate de sodium, et certains antipsychotiques atypiques (aripiprazole, olanzapine, quétiapine, rispéridone).
Traitements de 2e intention : lamotrigine dans les formes à polarité dépressive ou associations lithium ou valproate de sodium + antipsychotiques atypiques. Formes sévères : électroconvulsivothérapie à discuter.
3
Traitement de l'épisode dépressif
Le seul médicament ayant une AMM dans le cadre de la dépression bipolaire est la quétiapine.
La prescription d'un antidépresseur en monothérapie est contre-indiquée du fait du risque de virage maniaque et du risque d'augmentation du risque suicidaire lors des états mixtes.Grade A Elle se discute en 2e intention dans les dépressions bipolaires (à l'exclusion des épisodes mixtes), en association systématique avec un thymorégulateurGrade A en proscrivant les tricycliques (risque augmenté de virage maniaque par rapport aux sérotoninergiques). Le rapport bénéfice/risque des antidépresseurs dans la dépression bipolaire est aujourd'hui remis en cause.Grade A
4
Bithérapies thymorégulatrices
Le plus souvent lithium + anticonvulsivant (valproate de sodium dans les formes à polarité maniaque, lamotrigine dans les formes à polarité dépressive), ou lithium (ou anticonvulsivant) + antipsychotique atypique (quétiapine lors d'une dépression bipolaire ou d'une manie, olanzapine, rispéridone ou aripiprazole lors d'un épisode maniaque ou mixte).
5
Durée du traitement
Le traitement est en principe prescrit à vie.
6
Psychoéducation
Elle repose sur des groupes d'apprentissages dédiés au patient et à sa famille (reconnaissance des symptômes annonciateurs des épisodes, règles hygiénodiététiques, optimisation de l'observance).
Cas particuliers
Trouble bipolaire de type I à polarité dépressive dominante
La quétiapine a fait la preuve de son efficacité dans le traitement des dépressions bipolaires et de leurs récurrences. La lamotrigine est utile dans la prévention des épisodes dépressifs chez les patients ayant un trouble bipolaire de type I et à prédominance d'épisodes dépressifs.
Épisode maniaque avec agitation
Certains patients peuvent présenter, au cours d'un épisode maniaque dans le cadre d'un trouble bipolaire de type I, une agitation et/ou des troubles du comportement. Le traitement associe une approche relationnelle (Lire Agitation.) et, le plus souvent, l'administration de neuroleptiques atypiques soit par voie orale, soit, lorsque cela est nécessaire par voie parentérale : aripiprazole, olanzapine. La contention est parfois nécessaire, mais doit toujours être brève, surveillée (toutes les heures : tension artérielle, pouls, conscience) et justifiée par un risque auto ou hétéro-agressif avéré. Après le contrôle des symptômes d'agitation aiguë, le traitement régulier de la maladie doit être immédiatement instauré. Par la suite, l'électroconvulsivothérapie constitue la thérapeutique de référence des manies sévères agitées anciennement nommées « manies furieuses ».
Trouble bipolaire à cycles rapides
Il est défini par la survenue d'au moins 4 épisodes maniaques et/ou dépressifs par an. Dans cette situation particulière, le traitement thymorégulateur est moins souvent efficace et les bithérapies (valproate de sodium ou lithium + antipsychotiques atypiques) sont souvent utilisées.
Trouble bipolaire et femme en âge de procréer/grossesse
Chez une femme en âge de procréer, et tout particulièrement en cas de désir de grossesse, le choix du traitement thymorégulateur doit être rediscuté en coordination avec le psychiatre.
Le lithium augmente légèrement le risque de malformations principalement cardiaques (dont la maladie d'Ebstein). Aussi, le lithium devra être arrêté après avis spécialisé en prévision ou, au moins entre la 4e et la 9e semaine d'aménorrhée en cas de grossesse. Si cela n'a pas été possible, une surveillance échocardiographique fœtale est nécessaire au cours des 2 premiers mois de grossesse, à la recherche d'éventuelles malformations.
L'acide valproïque/valpromide est un tératogène puissant. Il entraîne chez les enfants exposés pendant la grossesse un taux élevé de malformations (tube neural, face, cœur) dans 10 % des cas et/ou de troubles neuro-développementaux (30-40 %), incluant des troubles du spectre autistique (ANSM, 2016).
L'acide valproïque et le valpromide sont contre-indiqués chez les femmes enceintes ainsi que chez les filles, adolescentes et femmes en âge de procréer, sauf en cas exceptionnel d'inefficacité ou d'intolérance aux alternatives (ANSM, juillet 2018). Si le valproate est la seule option, il faudra s'assurer que toutes les conditions de prévention de la grossesse soient respectées : information complète de la patiente sur les risques, réévaluation annuelle de l'intérêt du traitement, test de grossesse, prise d'au moins une contraception efficace, signature annuelle de l'accord de soins (documents disponibles sur le site ANSM).
Un pictogramme alertant sur le danger de la prise de valproate pendant la grossesse figure désormais sur les boîtes des médicaments contenant du valproate de sodium (ANSM, mars 2017).
En résumé, les mesures de réduction des risques de l'acide valproïque chez des femmes en âge de procréer ou enceintes sont :
1) L'acide valproïque est contre-indiqué, sauf en cas d'inefficacité ou d'intolérance aux alternatives existantes (voir plus bas les alternatives proposées). Si le valproate est la seule option, les grossesses doivent absolument être évitées : information complète de la patiente sur les risques, réévaluation annuelle de l'intérêt du traitement, tests de grossesse, prise d'au moins une contraception efficace, signature annuelle de l'accord de soins.
2) Informer la patiente dès la première consultation des risques tératogènes des alternatives (notamment carbamazépine et topiramate) ; mettre en place une contraception ; envisager la planification d'une grossesse pour pouvoir anticiper les modifications thérapeutiques éventuelles.
3) Chez les femmes déjà traitées par acide valproïque ou valpromide :
a) si une grossesse est envisagée ou en cas de grossesse : ne pas arrêter, ni modifier brutalement le traitement, mais instaurer une alternative après l'avis « en urgence » d'un psychiatre. Si l'acide valproïque ne peut pas être arrêté, informer la patiente des risques pour l'enfant à naître, utiliser la dose minimale efficace et répartir les prises au cours de la journée, instaurer une surveillance prénatale spécialisée (détection des éventuelles malformations) et prévoir un suivi spécifique à long terme de l'enfant après la naissance.
b) si une grossesse n'est pas envisagée : ne pas arrêter brutalement l'acide valproïque mais instaurer un nouveau traitement après avis d'un psychiatre. Si l'acide valproïque ne peut pas être arrêté, informer la patiente sur les risques associés à la grossesse et prescrire une contraception efficace.
4) Les alternatives proposées à l'acide valproïque (ou au valpromide) sont :
pour le traitement des épisodes maniaques en 1re intention, le lithium, qui devra être arrêté en prévision ou en cas de grossesse, ou un antipsychotique atypique (olanzapine, rispéridone, aripiprazole, quétiapine). En 2e intention, les alternatives proposées sont la carbamazépine (risque tératogène), l'oxcarbazépine (hors AMM), les neuroleptiques conventionnels (hors AMM) ;
pour le traitement prophylactique du trouble bipolaire en 1re intention, le lithium, qui devra être arrêté en prévision ou en cas de grossesse. Peuvent être utilisés en seconde intention ou à visée adjuvante en fonction du libellé de leur indication respective la lamotrigine, l'olanzapine ou l'aripiprazole, ou la carbamazépine (risque tératogène).
Évaluation
Questionnaire « Trouble de l'humeur »
Chez l'adulte, le questionnaire « Trouble de l'humeur » (MDQ, Mood Disorder Questionnaire, d'après Hirschfeld et col., 2000) est un outil d'aide au repérage d'une hypomanie.
| 1. Y a-t-il jamais eu des périodes de temps où vous n'étiez pas comme d'habitude et où... | ||
| - Vous vous sentiez si bien et si remonté(e) que d'autres personnes pensaient que vous n'étiez pas comme d'habitude, ou que vous étiez si remonté(e) que vous alliez vous attirer des ennuis | oui | non |
| - Vous étiez si irritable que vous criiez après les gens ou que vous provoquiez des bagarres ou des disputes | oui | non |
| - Vous vous sentiez beaucoup plus sûr(e) de vous que d'habitude | oui | non |
| - Vous dormiez beaucoup moins que d'habitude et trouviez que cela ne vous manquait pas vraiment | oui | non |
| - Vous étiez beaucoup plus bavard(e) et parliez beaucoup plus vite que d'habitude | oui | non |
| - Des pensées traversaient rapidement votre tête et vous ne pouviez pas les ralentir | oui | non |
| - Vous étiez si facilement distrait(e) par ce qui vous entourait que vous aviez des difficultés à vous concentrer ou à poursuivre la même idée | oui | non |
| - Vous aviez beaucoup plus d'énergie que d'habitude | oui | non |
| - Vous étiez beaucoup plus actif(ve) ou vous faisiez beaucoup plus de choses que d'habitude | oui | non |
| - Vous étiez beaucoup plus sociable ou extraverti(e) que d'habitude, par exemple vous téléphoniez à vos amis au milieu de la nuit | oui | non |
| - Vous étiez beaucoup plus intéressé(e) par le sexe que d'habitude | oui | non |
| - Vous faisiez des choses inhabituelles pour vous ou que d'autres gens pensaient être excessives, imprudentes ou risquées | oui | non |
| - Vous dépensiez de l'argent de manière si inadaptée que cela vous attirait des ennuis ou attirait des ennuis à votre famille | oui | non |
| 2. Si vous avez coché oui à plus d'une des questions précédentes, est-ce que plusieurs d'entre elles sont apparues dans la même période ? | oui | non |
| 3. Une de ces questions a-t-elle entraîné pour vous un problème au point de ne plus travailler, d'avoir des difficultés familiales, légales, d'argent, ou de vous inciter à des bagarres ou à des disputes ? | |||
| pas de problème | problème mineur | problème moyen | problème sérieux |
Check-list d'hypomanie de Angst
L'échelle d'hypomanie de Angst, validée, est actuellement très utilisée. Elle est remplie par le patient.
Un score total de 10 ou plus se révèle hautement suggestif du diagnostic d'épisode hypomaniaque.
| Check-list | oui | non |
| Moins d'heures de sommeil | ||
| Davantage d'énergie et de résistance physique | ||
| Davantage de confiance en soi | ||
| Davantage de plaisir à faire plus de travail | ||
| Davantage d'activités sociales (plus d'appels téléphoniques, plus de visites, etc.) | ||
| Plus de déplacements et voyages | ||
| Davantage d'imprudence au volant | ||
| Dépenses d'argent excessives | ||
| Comportements déraisonnables dans les affaires | ||
| Surcroît d'activité (y compris au travail) | ||
| Davantage de projets et d'idées créatives | ||
| Moins de timidité, moins d'inhibition | ||
| Plus bavard que d'habitude | ||
| Plus d'impatience ou d'irritabilité que d'habitude | ||
| Attention facilement distraite | ||
| Augmentation des pulsions sexuelles | ||
| Augmentation de la consommation de café et de cigarettes | ||
| Augmentation de la consommation d'alcool | ||
| Exagérément optimiste, voire euphorique | ||
| Augmentation du rire (farces, plaisanteries, jeux de mots, calembours) | ||
| Rapidité de la pensée, idées soudaines, calembours, etc. |
Suivi et adaptation du traitement
Suivi de la fonction rénale des patients sous lithium
Certains experts recommandent un dosage de la créatininémie 1 à 2 fois par an, ainsi que protéinurie et calcémie.
Suivi cardiométabolique des patients sous antipsychotiques
La prise de médicaments antipsychotiques dits atypiques peut s'accompagner d'une prise de poids et de troubles des métabolismes glucidique et lipidique. Les données suggèrent que les patients recevant certains antipsychotiques dits atypiques, en particulier olanzapine et clozapine, sont exposés à un risque plus important de diabète que les patients traités par antipsychotiques classiques.
En conséquence, l'ANSM rappelle les recommandations de suivi cardiométabolique (mise au point de l'ANSM, mars 2010 et octobre 2018).
Avant le traitement :
Rechercher les facteurs de risque du patient (antécédents médicaux, traitements en cours, hygiène de vie).
Mesurer l'indice de masse corporel, le périmètre ombilical, la pression artérielle, la glycémie à jeun, le cholestérol (total, HDL, LDL) et les triglycérides.
Informer les patients et leur entourage de la nécessité de consulter rapidement, en cas de survenue de symptômes évocateurs d'un diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids).
Pendant le traitement, une surveillance étroite devra porter sur le poids, la glycémie, la pression artérielle et le bilan lipidique. Cette surveillance dépend des facteurs de risque trouvés avant l'instauration du traitement, des signes cliniques apparaissant pendant le traitement, et du traitement antipsychotique instauré.
| Avant le traitement | 1er mois | 3e mois | 1 fois/ trimestre | 1 fois/an | Tous les 5 ans | |
| Poids et IMC | + | + | + | + | ||
| Périmètre ombilical | + | + | ||||
| Glycémie à jeun | + | + | + | |||
| Bilan lipidique | + | + | + | |||
| Pression artérielle | + | + | + |
En cas d'anomalies détectées pendant le traitement :
Il est recommandé de rappeler aux patients les règles hygiéno-diététiques.
La prise en charge thérapeutique doit faire intervenir médecin traitant et psychiatre et peut conduire, dans certains cas, à orienter le patient vers un spécialiste.
Certains experts recommandent le dosage de l'HBA1c.
Conseils aux patients
Le trouble bipolaire est une maladie chronique caractérisée par une succession de crises tantôt dépressives tantôt maniaques. Le patient doit entendre qu'entre les crises, il peut mener une vie absolument normale.
Le patient doit comprendre que son trouble est une maladie chronique, qu'il n'est pas « fou », et qu'un suivi rigoureux de son traitement lui permettra de vivre tout à fait normalement.
Un guide destiné aux patients admis en ALD (affection de longue durée) au titre d'un trouble bipolaire, « Vivre avec un trouble bipolaire », est disponible sur le site de la HAS. Il vise à informer les patients sur les principaux éléments du traitement et du suivi, et à faciliter le dialogue avec le médecin traitant.
Des groupes de psycho-éducation et des associations spécialisées (Argos 2001, UNAFAM) existent, qui peuvent représenter une aide pour le patient et ses proches.
Il est important que le patient connaisse bien les symptômes devant conduire à consulter. Les symptômes maniaques, comme l'hyperactivité ou la diminution du besoin de sommeil, sont plus difficiles à admettre comme des signes de maladie que les symptômes dépressifs. Il faut tenter de convaincre le patient de tenir compte des remarques et conseils de son entourage.
Un temps de sommeil régulier doit être respecté, et les nuits blanches évitées.
Le trouble bipolaire accroît le risque de développer une surconsommation de certaines substances, voire une addiction.
Les traitements médicamenteux du trouble bipolaire sont efficaces mais doivent être pris pendant des années, parfois à vie, même lorsque les symptômes ont disparu et que le patient peut se croire guéri.
Pour les patientes (filles, adolescentes, femmes en âge de procréer ou enceintes) suivant un traitement par valproate de sodium, une carte patiente est disponible sur le site de l'ANSM. Elle rappelle les risques encourus pour l'enfant à naître en cas d'exposition in utero à ce traitement et la nécessité d'utiliser une contraception efficace. Elle doit être remise systématiquement aux patientes ou à leur représentant au moment de la consultation annuelle avec le spécialiste (neurologue, psychiatre ou pédiatre), en complément du formulaire d'accord de soins et de la brochure d'information.
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