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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Thrombose veineuse profonde
1
Nécessité ou non d'hospitalisationAE
Les patients avec TVP proximales peuvent être traités par HBPMGrade A ou fondaparinuxGrade B, en ambulatoire ou après une courte hospitalisation, après évaluation des risques de récidives thromboemboliques et hémorragiquesGrade A.
Doivent être hospitalisés : les patients avec insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), pathologie à risque hémorragique, TVP proximale avec syndrome obstructif sévère ou de localisation iliocave, suspicion d'embolie pulmonaire, contexte psychosocial et isolement empêchant une prise en charge optimale à domicile.
2
Traitement anticoagulant
Il est recommandé de le débuter dès la certitude diagnostiqueGrade A, si possible après bilan sanguin (NFS, plaquettes, TP, TCA). À défaut, ce bilan doit être réalisé dans les 24 h. En cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être initié sans attendre les résultats des tests diagnostiques objectifs.AE
Plusieurs options thérapeutiques sont possibles. La première repose sur une HBPM (énoxaparine ou tinzaparine) ou le fondaparinux à dose curative plutôt que sur l'HNFGrade A (utilisée préférentiellement en cas d'insuffisance rénale sévère).
Après confirmation diagnostique, un relais par les AVK coumariniques (acénocoumarol et warfarine) est recommandé.Grade A Il peut s'initier dès le 1er jour de traitement parentéralGrade A et nécessite 5 à 9 jours pour atteindre l'équilibre.
L'HBPM, le fondaparinux ou l'HNF pourront être arrêtés dès que l'INR aura atteint la zone cible (2-3).
Certains anticoagulants oraux directs peuvent être utilisés d'emblée : rivaroxaban, apixaban.
La HAS n'a pas clairement défini (en janvier 2016) de hiérarchie entre ces anticoagulants oraux directs dans le traitement de la thrombose veineuse profonde.
Une éducation thérapeutique doit être délivrée aux patients et un carnet de suivi remis.AE
3
Compression veineuse et mobilisation précoce
Le port de chaussettes (bas jarret) au moins de classe III française est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et l'instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus si persistance de symptômes).Grade A
L'alitement systématique n'est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce est recommandée dès qu'elle est possibleGrade B, après mise sous traitement.
Cas particuliers
Thrombus flottant (mobile)
Si l'aspect échographique impressionnant du thrombus flottant est bien connu, sa signification clinique l'est moins. Il ne semble pas engendrer de risque embolique supérieur à celui d'un thrombus occlusif. La prise en charge doit par conséquent être celle d'un thrombus veineux classique.
Thrombose veineuse profonde proximale
En cas de thrombose veineuse profonde proximale, l'anticoagulation seule est suggérée plutôt que la thrombectomie ou la thrombolyse. Dans certains cas, pour prévenir le syndrome post-thrombotique et lorsque c'est possible, une thrombectomie ou des thrombolytiques seront proposés.
Cette situation est la seule dans laquelle des thrombolytiques peuvent être discutés.
Thrombose veineuse profonde et cancer
Des recommandations françaises et internationales préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois. La daltéparine et la tinzaparine ont l'AMM dans le traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) symptomatique et la prévention de ses récidives chez les patients atteints d'un cancer en évolution et/ou en cours de chimiothérapie.
Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments anticoagulants ayant l'AMM peuvent être utilisés : toutes les HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux, danaparoïde sodique.
Au-delà des 10 premiers jours, des recommandations françaises et internationales préconisent de poursuivre le traitement par HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à défaut 3 mois minimum, aux posologies suivantes :
daltéparine : 200 UI anti-Xa/kg, 1 fois par jour, pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour jusqu'au 6e mois ;
énoxaparine : 150 UI anti-Xa/kg, 1 fois par jour (hors AMM), ou mieux, 100 UI anti-Xa/kg 2 fois par jour selon la posologie de l'AMM (ANSM, juin 2017) ;
tinzaparine : 175 UI anti-Xa/kg, 1 fois par jour pendant 6 mois.
Les AOD n'ayant pas été évalués chez les patients cancéreux, ils n'ont donc pas d'AMM spécifique, mais sont parfois proposés.
TVP distales symptomatiques
Si une TVP distale symptomatique isolée est confirmée objectivement, un traitement anticoagulant est suggéré.Grade C À la phase initiale, essentiellement par extrapolation des données issues du traitement des TVP proximales, une HBPM ou le fondaparinux sont préférés à une HNF.AE Un relais précoce par AVK est recommandé.Grade C
En cas de 1er épisode de TVP distale symptomatique avec facteur déclenchant, et en l'absence de facteurs de risque persistant, un traitement anticoagulant à dose curative réduit à 6 semaines est recommandé.Grade C
La prolongation du traitement à 3 mois au moins est suggéréeAE en cas de TVP distale symptomatique :
idiopathique,
ou associée à un facteur de risque persistant,
ou récidivante,
ou survenant dans un contexte de cancer évolutif.
Il n'existe pas de données spécifiques concernant la contention élastique dans la prise en charge des TVP distales, que ce soit sur la prévention de la maladie post-thrombotique ou sur un effet antalgique.
La compression élastique par le port de chaussettes (bas jarret) au moins de classe III française est suggérée dès que possible après le diagnostic de thrombose veineuse distale, à l'instauration du traitement anticoagulant et pour une durée minimale de 2 ans (ou plus en cas de symptômes), dès lors qu'il s'agit de TVP étendues des veines tibiales postérieures ou fibulaires.AE L'alitement systématique n'est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu'elle est possible.AE Le traitement devra, sauf cas particulier, être ambulatoire, avec les mêmes précautions que pour une TVP proximale.AE
Thrombose veineuse superficielle
Les AINS ne sont pas recommandés.Grade C
Les anticoagulants à dose curative de la MTEV ne sont pas recommandésGrade C, sauf pour les thromboses veineuses superficielles étendues à la jonction grande saphène-veines fémorales, qui peuvent relever d'un traitement anticoagulant à dose curative.
Les HBPMGrade C à dose prophylactique de la MTEV sont suggérées (hors AMM) dans le traitement des thromboses veineuses superficielles pour prévenir le risque de complications thromboemboliques.
Le fondaparinux est à privilégier selon les recommandations CHEST 2012.USA Gr. IIC Il dispose d'une AMM dans le traitement de la thrombose veineuse superficielle spontanée aiguë symptomatique des membres inférieurs de l'adulte sans thrombose veineuse profonde associée, à la dose de 2,5 mg par jour. Cette indication concerne les patients présentant une thrombose veineuse superficielle longue d'au moins 5 cm, confirmée par un examen échographique ou d'autres méthodes objectives. Le traitement doit être poursuivi pendant au moins 30 jours et au plus 45 jours chez les patients présentant un risque élevé de complications thromboemboliques.
La chirurgie n'est pas recommandéeGrade C, sauf pour les TVS étendues à la jonction grande saphène-veines fémorales qui peuvent relever d'un traitement chirurgicalAE.
La compression veineuse, de préférence par bandage (en compression élastique ou inélastique selon la clinique et les préférences du praticien), est recommandée à la phase aiguë d'une thrombose veineuse superficielle d'un membre en l'absence de contre-indication.AE
Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
asymptomatique
asymptomatique
Un dépistage systématique n'est pas recommandé, notamment en période périopératoire.AE
En cas de diagnostic fortuit de TVP proximales ou d'embolie pulmonaire asymptomatiques, la prise en charge recommandée est la même que celle des événements symptomatiques.AE
En cas de diagnostic fortuit de TVP distales, il n'existe pas de données en faveur du traitement anticoagulant.AE
TVP et insuffisance rénale
En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), l'utilisation de certaines HBPM à dose curative et du fondaparinux est contre-indiquée. Les anticoagulants oraux directs ne sont pas recommandés. L'HNF peut être utilisée dans cette situation.
L'énoxaparine peut être utilisée chez certains patients en insuffisance rénale. Chez les patients dont la clairance de la créatinine est comprise entre 15 et 30 ml/min, un ajustement de la posologie doit être effectué : 100 UI/kg (1 mg/kg) par voie sous-cutanée, 1 fois par jour. En revanche, chez les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 15 ml/min, l'utilisation de l'énoxaparine n'est pas recommandée.
TVP et voyage
Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures est un facteur de risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel voyage, les patients ayant un antécédent de TVP ou d'embolie pulmonaire peuvent être traités par une dose d'HBPM ou de fondaparinux à dose préventive avant chaque voyage et porter une contention veineuse. En l'absence d'antécédent, une simple contention peut être proposée, ainsi que des exercices de contraction musculaire des membres inférieurs.
Suivi et adaptation du traitement
Traitement ambulatoire de la MTEV
Si un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandéGrade A :
d'obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thromboembolique ;
de rappeler la nécessité de l'éducation thérapeutique des patients ;
de prescrire et d'organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin traitant et l'infirmière ;
d'évaluer les facteurs de risque de récidives thromboemboliques et hémorragiques ;
d'évaluer les facteurs psychosociaux limitant cette prise en charge.
Relais par AVK
Le traitement par héparine relayé par les AVK (avec une période de chevauchement tant que l'INR n'a pas atteint la zone cible) vise à maintenir une anticoagulation efficace pour prévenir le risque de récidive thromboembolique. Une dose de charge n'est pas recommandée.Grade B La dose visera à obtenir un INR cible de 2,5 (intervalle 2 à 3).
Traitement par HBPM sans relais AVK
Dans certains cas particuliers, un traitement par HBPM peut être prescrit sans relais AVK :
patients non observants, résistants aux AVK, ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles : la durée du traitement par HBPM est de 3 à 6 moisGrade B ;
patients présentant un cancer : la durée du traitement par HBPM est de 3 à 6 mois. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie).AE
Chez les patients recevant un traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice/risque de la poursuite de celui-ci doit être réévalué à intervalles réguliers.Grade C Une éducation doit être donnée aux patients et un carnet de suivi remis.AELire AVK (traitement par).
Traitement par AOD
Il est essentiel de réaliser une éducation thérapeutique au début du traitement, mais aussi lors du suivi des patients sous AOD, ce d'autant plus que les patients ne sont pas soumis à une surveillance biologique.
Il est souhaitable d'avoir un contact avec les patients lors du changement de dose (21 jours pour le rivaroxaban et 7 jours pour l'apixaban).
Surveillance biologique
Une estimation de la clairance de la créatinine (méthode de Cockcroft) avant tout traitement anticoagulant parentéral ou oral, ou le plus tôt possible après l'instauration du traitement, est indispensable.
Surveillance de l'activité anti-facteur Xa :
Les HBPM ne nécessitent pas de surveillance de l'activité anti-facteur XaGrade B, sauf en cas de situation à risque d'accumulation et/ou de risque hémorragique (insuffisant rénal modéré, âge élevé, petit poids corporel, etc.), 3 ou 4 heures après l'initiation, afin de vérifier que les activités anti-facteur Xa obtenues sont de l'ordre de celles attendues dans la population générale.AE
Le fondaparinux ne nécessite pas de surveillance de l'activité anti-facteur Xa.Grade B
Surveillance plaquettaire : le diagnostic des thrombopénies induites par l'héparine (TIH) repose avant toute chose sur la mise en évidence d'une thrombopénie définie par un compte plaquettaire inférieur à 150 000/ml, ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport au compte plaquettaire avant tout traitement. Il est donc indispensable d'obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique ou par fondaparinux, ou le plus tôt possible après l'instauration du traitement.Grade A
Compte tenu de la faible incidence des TIH sous HBPM, la surveillance systématique des plaquettes qui était évoquée dans l'AMM ne paraît pas indispensable à tous les experts et n'a pas été retenue dans un contexte médical (hors patients à risque) par la recommandation de l'ANSM 2009, ni par la modification de la recommandation sur la surveillance plaquettaire d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire (ANSM, octobre 2011).
En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d'une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer le diagnostic.AE
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n'est pas recommandée en cas de :
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée :
en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours ;Grade B
en cas de traitement par HBPM en cas d'administration préalable de traitement par HNF ou en cas de traitement d'une MTEV postopératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois ;Grade C
devant tout nouvel épisode thromboembolique artériel et/ou veineux ;Grade A
devant toute lésion cutanée douloureuse au site d'injection ;Grade A
devant toute manifestation anaphylactoïde en cas d'administration d'HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit dans les 3 à 6 mois précédents.Grade A
Si une surveillance plaquettaire est préconisée pendant 1 mois et que le traitement héparinique est poursuivi, notamment chez les patients cancéreux avec un épisode de MTEV, une surveillance régulière systématique ne semble pas nécessaire au delà du 1er mois.AE
Durée du traitement anticoagulant
En cas de cancer toujours évolutif après les 6 premiers mois de traitement anticoagulant, il est suggéré de poursuivre un traitement anticoagulant aussi longtemps que le cancer est évolutif.
Quel que soit le contexte clinique, une durée minimale de 3 mois de traitement anticoagulant est recommandée en cas de TVP proximale et/ou d'embolie pulmonaire.Grade A
Au-delà de 3 mois, le contexte de survenue de l'événement thromboembolique veineux est le paramètre déterminant du risque de récidive thromboembolique et de la durée du traitement anticoagulant.
Contexte clinique déterminant la durée de traitement anticoagulant au cours de la MTEV :
| Facteurs | Risque annuel de récidive après traitement de 3 mois | Durée de traitement recommandée | Grade | |
| MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire | chirurgie immobilisation prolongée ≥ 3 jours fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois | Faible (3 %) | 3 mois | Grade A |
| MTEV avec facteur de risque persistant majeur | cancer en évolution syndrome des antiphospholipides | Élevé (9 %) | ≥ 6 mois, prolongé tant que le facteur persiste | AE |
| MTEV idiopathique | absence de facteur déclenchant majeur absence de facteur de risque persistant majeur | Élevé (9 %) | ≥ 6 mois | Grade B |
En dehors des contextes cliniques décrits ci-dessus, d'autres facteurs, dont l'influence sur le risque thromboembolique est faible ou mal démontrée, peuvent contribuer à moduler la durée optimale de traitement anticoagulant.AE
Facteurs de modulation qui suggèrent un allongement de la durée de traitement :
thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la prothrombine, thrombophilie multiple) ;Grade C
récidive de TVP proximale ou embolie pulmonaire ;Grade C
mise en place d'un filtre cave permanent ;Grade C
persistance d'un syndrome obstructif post-thrombotique symptomatique sévère ;AE
HTAP ;Grade C
embolie pulmonaire associée à un état de choc ;AE
préférence du patient (en fonction de la perception que le patient a du risque et en l'absence de consensus sur la durée optimale de traitement).
En présence d'un des facteurs ci-dessus, la durée totale du traitement recommandée est :
En cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 6 moisAE ; il n'y a pas de données dans la littérature avec un traitement supérieur à 6 mois.
En cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 1 à 2 ansAE ; le rapport bénéfice/risque est inconnu au-delà de 2 ans, il est en cours d'évaluation.
En cas de MTEV idiopathique récidivante, le rapport bénéfice/risque d'un traitement d'une durée non limitée est favorable.Grade B
Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement : le risque hémorragique est élevé en cas d'association aux facteurs de risque tels que : âge des patients (moins ou plus de 65 ans), antécédents d'hémorragie digestive, accident vasculaire cérébral, alcoolisme chronique, diabète, prise concomitante de traitements antiagrégants. Les autres facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement sont l'instabilité de
l'INR sous AVK et l'observance médiocre.
En présence d'un de ces facteurs, la durée totale du traitement recommandée est :
en cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 3 mois maximum ;AE
en cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 6 mois, voire 3 mois ;AE
en cas de MTEV idiopathique récidivante : 6 mois voire 3 mois avec possibilité de reprendre le traitement si la balance bénéfice/risque devient favorable pour un traitement prolongé.AE
Critères ne devant pas modifier la durée du traitement :
À ce jour, il est recommandé de ne pas doser les D-Dimères en fin de traitement pour décider de la prolongation de la durée de traitement au-delà de 3 mois.Grade B
Il est recommandé de ne pas réaliser un échodoppler en fin de traitement pour décider de sa prolongation au-delà de 3 moisGrade B et, s'il a été réalisé en fin de traitement, de ne pas tenir compte du résultat pour décider de la durée optimale de traitement.
En pratique, il est très difficile de définir la durée du traitement en fonction d'une éventuelle thrombophilie associée. L'influence des thrombophilies biologiques sur le risque de récidive est incertaine mais probable pour les plus sévèresGrade C et inexistante pour les plus fréquentesGrade A. La recherche systématique d'une thrombophilie ne doit pas être proposée au décours d'une MTEV.Grade C Ces recommandations sont cohérentes avec celles émises par le GEHT (Groupe d'étude sur l'hémostase et la thrombose de la Société française d'hématologie).
Conseils aux patients
Un document d'information sous forme de questions/réponses est disponible sur le site de l'ANSM, permettant d'expliquer aux patients ce qu'est un anticoagulant, les grandes classes d'anticoagulants utilisées, les risques, les interactions médicamenteuses, etc. (Questions/Réponses Anticoagulants et nouveaux anticoagulants, ANSM, octobre 2013).
Le traitement initial de la phlébite peut s'administrer de 2 façons :
par voie injectable, avec des injections sous-cutanées quotidiennes de dérivés de l'héparine (HBPM le plus souvent) ou de fondaparinux. Ces injections, qui sont généralement réalisées par une infirmière à domicile, peuvent dans certains cas être réalisées par le patient lui-même ;
par voie orale d'emblée, avec des anticoagulants oraux directs (AOD).
Une contention élastique (mi-bas, bas ou collants de contention) est le plus souvent prescrite parallèlement au traitement médicamenteux.
Le patient doit être informé de la nécessité de l'observance des traitements médicamenteux et non médicamenteux pendant toute la durée de traitement recommandée.
Le relais des injections par un traitement anticoagulant oral (anti-vitamines K) doit être initié le plus rapidement possible excepté dans le cas d'un cancer. Les 2 traitements sont administrés simultanément jusqu'à équilibration du traitement oral, vérifiée par des prélèvements sanguins.
L'immobilisation initiale n'est nécessaire qu'en cas de douleur ou d'impotence fonctionnelle. Elle doit être levée dès que le traitement anticoagulant est efficace et en l'absence de signes d'instabilité du caillot (visualisés par l'échographie doppler). La reprise de l'activité doit être progressive.
Traitements
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Références
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