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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Sevrage tabagique
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Conseil d'arrêtGrade A
Le repérage systématique des fumeurs est nécessaire. Une aide au sevrage doit être proposée. Le conseil, consistant à indiquer que l'arrêt est bénéfique pour la santé, augmente le nombre de fumeurs s'arrêtant pour une durée d'au moins 6 mois.
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Addiction au tabac, interrogatoire et examen clinique
Elle est double, liée à la dépendance « pharmacologique » à la nicotine, mais également psychologique et sociale du geste de fumer. Le test de Fagerström peut aider à évaluer cette dépendance aux cigarettes.
Pour dépister les maladies liées à la consommation tabagique, un interrogatoire détaillé avec examen clinique et détermination de l'indice de masse corporel (IMC) sont conseillés.
Le sevrage doit être envisagé chez tout fumeur, indépendamment de l'état psychique.
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Addictions associéesAE
Elles doivent être recherchées : alcool, cannabis, opioïdes, cocaïne, médicaments détournés de leur usage comme les anxiolytiques, antidépresseurs, etc. Elles diminuent les chances de succès du sevrage. Le médecin généraliste doit être le 1er thérapeute pour les sevrages tant tabagique qu'alcoolique. En cas d'échec, le patient sera dirigé, si possible, vers un centre spécialisé en tabacologie ou en addictologie.
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Accompagnement psychologique par le médecin traitant
Il constitue une des bases de la prise en charge du patient.Grade A Voir suivi et adaptation du traitement.
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Prévention de la prise de poids
L'arrêt du tabac est souvent suivi d'une prise de poids de 2 à 4 kg (> 10 kg dans 10 % des cas) sur un an. La prise de poids se fait essentiellement pendant les 3 premiers mois après l'arrêt de la consommation.
Un encouragement psychologique pour valoriser l'image corporelle et promouvoir l'activité physique est souhaitable.
Les substituts nicotiniques minimisent la prise de poids.
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Traitements nicotiniques de substitution (TNS)
Cas particuliers
Tabagisme et femme en âge de procréer/grossesse
La prise en charge du tabagisme en cours de grossesse fait l'objet de recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et de la Société francophone de tabacologie (SFT) en 2020. En effet, chez la femme enceinte, le tabagisme actif ou passif augmente le risque de retard de croissance intra-utérin, de prématurité, de poids de naissance faible, de complications périnatales et le risque d'apparition d'un grand nombre de maladies dans l'enfance comme l'asthme, l'obésité, les troubles psychiatriques. L'exposition passive des nourrissons est un facteur de risque de mort subite du nourrisson.
Thérapie cognitive et comportementale et approche psychologique constituent les traitements de 1re intention.
Les substituts nicotiniques peuvent être utilisés en absence d'arrêt total de la consommation de tabac. Leur utilisation est moins nocive que la poursuite du tabagisme (« Traitements de substituts nicotiniques (TSN) et femmes enceintes », ANSM, octobre 2006).
Le bupropion et la varénicline sont contre-indiqués chez la femme enceinte en l'absence de données d'efficacité et de tolérance, et du fait du risque de malformation (bupropion).
Tabagisme et allaitement
Le tabagisme maternel n'est pas une contre-indication à l'allaitement. Toutefois, l'arrêt de la consommation doit être une priorité.
Approche psychologique et thérapie cognitive et comportementale sont les traitements de 1re intention.
Les substituts nicotiniques peuvent être utilisés : préférer ceux à absorption buccale comme les gommes ou les comprimés sublinguaux, après la tétée, et éviter les dispositifs transdermiques délivrant la nicotine de façon continue (la nicotine peut passer dans le lait maternel).
Le bupropion et la varénicline ne sont pas recommandés chez les femmes qui allaitent.
Tabagisme et pathologie cardiovasculaire
Les substituts nicotiniques n'augmentent pas le risque d'accidents
cardiovasculaires (même chez les patients atteints de maladie
coronarienne), ni d'hypertension artérielle, ni d'artérite.Grade A
Leur contre-indication dans les suites d'un syndrome coronaire aigu a été levée.
Tabagisme et troubles psychiatriques (en particulier dépression)
La consommation du tabac est plus fréquente et plus élevée en cas de comorbidité psychiatrique, avec un risque de morbi-mortalité plus élevé que dans la population générale. Cela nécessite une prise en charge renforcée.
Des publications font état de résultats de sevrage tabagique favorables lors de l'hospitalisation de patients souffrant de dépression, de schizophrénie ou d'autres troubles psychiatriques.
Des études récentes écartent l'hypothèse que le sevrage tabagique déclenche des troubles psychiatriques.
Tabagisme et sujets de plus de 65 ans
L'efficacité de la thérapie cognitivocomportementale et/ou
des substituts nicotiniques a été démontrée.Grade B
Le bupropion est à utiliser avec prudence, à la posologie de 150 mg par jour en 1 prise.
La posologie de la varénicline doit tenir compte de la diminution de la fonction rénale.
Tabagisme et adolescents
Certains substituts nicotiniques sont autorisés à partir de 15 ans.
Le bupropion et la varénicline ne sont pas recommandés avant 18 ans.
Tabagisme et intervention chirurgicaleGrade B
Toute hospitalisation est une opportunité d'arrêt tabagique si elle est suivie d'une prise en charge.
L'arrêt du tabac avant une intervention chirurgicale programmée permet de réduire nettement les complications postopératoires.
L'arrêt du tabac en période péri-opératoire peut être une opportunité pour la santé individuelle et la santé publique.
Lorsque l'intervention est programmée, il est recommandé de proposer un arrêt ou, à défaut d'arrêt, une réduction importante de la consommation 6 semaines avant.
Évaluation
Test de Fagerström
Le test de Fagerström simplifié en 2 questions permet d'évaluer la dépendance aux cigarettes :
| Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? | 10 ou moins 11 à 20 21 à 30 31 ou plus | 0 1 2 3 |
| Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ? | moins de 5 minutes 6 à 30 minutes 31 à 60 minutes plus de 60 minutes | 3 2 1 0 |
| Total | ||
Le résultat est le suivant :
0-1 : pas de dépendance,
2-3 : dépendance modérée,
4-5-6 : dépendance forte.
L'intérêt du test de Fagerström est actuellement discuté par certains experts tabacologues. Ils accordent davantage d'intérêt aux délais entre réveil et prise de la première cigarette.
Suivi et adaptation du traitement
Modalités de suivi
Il y a deux façons d'arrêter la consommation : arrêt lors d'un jour prédéfini (arrêt brutal) ou arrêt en définissant une période de temps pendant laquelle le patient réduit progressivement sa consommation jusqu'à l'arrêt complet. Le choix de type d'arrêt est à discuter avec le patient et suit sa préférence.
Le suivi du patient doit se faire dans le cadre de consultations dédiées à cette prise en charge.AE Il doit être régulier.
Il est recommandé un suivi hebdomadaire dans un premier temps, puis mensuel pendant les 3 à 6 mois suivants.Grade B
Si le patient ne souhaite pas arrêter de fumer dans l'immédiat, une décision commune médecin-patient de réduction de consommation peut être acceptée sans pour autant abandonner l'objectif de l'arrêt définitif.AE
Intérêt de la mesure des marqueurs biologiquesAE
La mesure du CO (monoxyde de carbone) dans l'air expiré ou le dosage de la cotinine (principal métabolite de la nicotine) urinaire, salivaire ou plasmatique permet de vérifier l'abstinence. Utilisés avec l'accord du patient, ces examens peuvent renforcer la motivation. La concentration de CO dans l'air expiré reflète une combustion, de ce fait sa mesure est adaptée pour approcher la consommation de tabac combustible (cigarette, pipe, cigare). La mesure reflète une consommation antérieure dans les 6 heures précédant la mesure. La concentration salivaire, plasmatique ou urinaire de cotinine reflète une exposition à la nicotine par tabac ou par substitut nicotinique dans les 2 ou 3 jours précédents.
Outils d'aide à la prise en charge
La recommandation de la HAS de 2013 présente, dans une « boîte à outils », divers documents d'aide à la prise en charge par le médecin :
des outils d'évaluation initiale : échelle analogique d'évaluation de la motivation, questionnaire CAGE-DETA pour la consommation d'alcool (CAGE pour Cut-down, Annoyed, Guilty, Eye-opener, DETA pour Diminuer Entourage Trop Alcool), questionnaire CAST (Cannabis Abuse Screening Test) pour le cannabis, échelle Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) ;
des outils d'aide à l'arrêt (exemple de méthode d'entretien motivationnel, évaluation du sentiment d'efficacité, fiche « Attitude recommandée en fonction du stade de changement du patient », fiche « Soutien psychologique du patient fumeur », fiche « Les traitements de substitution nicotiniques en pratique », fiche « Varénicline », fiche « Bupropion », algorithme « IDEAL » : parcours du patient désireux d'arrêter de fumer.
Utilisation de la cigarette électronique
L'utilisation de la cigarette électronique, ou « vapotage », n'est pas évaluée dans le cadre du sevrage tabagique, cependant la réflexion peut être conduite sous deux angles.
L'utilisation de la cigarette électronique peut avoir un intérêt chez le fumeur dépendant car, contrairement au tabac :
elle ne libère pas de monoxyde de carbone (CO) ;
elle ne libère pas de produits de combustion du tabac.
L'utilisation de cette cigarette peut donc être proposée aux fumeurs qui ne veulent pas ou ne réussissent pas à arrêter ou réduire le tabagisme avec les techniques classiques.
La cigarette électronique n'est pas un produit sain. Elle libère des substances irritantes et le plus souvent de la nicotine, substance addictive. En raison de ce potentiel addictif et irritant, il faut la déconseiller aux sujets non fumeurs, adultes ou adolescents, et aux ex-fumeurs.
Même lorsqu'elle n'apporte pas de nicotine, la cigarette électronique reproduit une gestuelle et un effet sensoriel oropharyngé qui peuvent contribuer à « normaliser » le tabagisme.
Dans tous les cas, il convient d'alerter les patients sur le risque d'accident de manipulation, en rappelant qu'un flacon de 10 ml de nicotine à 20 mg/ml contient 200 mg de nicotine, dose toxique et réputée létale chez un non-fumeur (« Adaptations de la prise en charge de l'arrêt du tabac avec l'arrivée de la cigarette électronique ? », Office français de prévention du tabagisme, avril 2014).
Voir également la rubrique Traitements non médicamenteux.
Conseils aux patients
Le tabac augmente le risque de survenue d'une maladie cardiovasculaire (artérite, accident vasculaire, infarctus du myocarde, etc.) ou d'un cancer (de la langue, de la gorge, de l'œsophage, de la vessie et d'autres). Il est considéré comme cause de la majorité des cancers du poumon. C'est un facteur de risque du diabète de type 2. Il est directement responsable de la bronchite chronique et de l'insuffisance respiratoire chronique. Il est dangereux chez la femme enceinte.
Arrêter de fumer réduit la mortalité de toute cause. Le tabagisme réduit l'espérance de vie de 10 à 15 ans. Mais une personne qui cesse de fumer à 40 ans augmente son espérance de vie de 7 à 10 ans ; à 50 ans, elle l'améliore de 4 à 8 ans par rapport à une personne qui n'arrête pas de fumer (« The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping: a prospective study of one million women in the UK », Pirie K., Peto R. et al., Lancet, 2013, n° 381, pp 133-41).
Il convient d'attirer l'attention des fumeurs sur le fait que, lors de l'arrêt, des symptômes de sevrage peuvent émerger : envie impérieuse de fumer, irritabilité, colère, anxiété, faim, difficulté de concentration, humeur dépressive, insomnie/troubles du sommeil, ainsi que des symptômes somatiques comme constipation, toux. La grande majorité de ces symptômes disparaît en moins d'un mois, voire moins d'une semaine si l'abstinence est maintenue.
Différentes aides permettent d'envisager plus sereinement l'arrêt de la consommation de tabac, en prévenant le risque de prise de poids et les symptômes de sevrage.
L'utilisation de substituts nicotiniques dans les lieux dans lesquels il est interdit de fumer (abstinence temporaire) peut constituer une opportunité de débuter le processus d'arrêt et une aide à la prise en charge.
Une plate-forme téléphonique (39 89) Tabac Info Service et le site www.tabac-info-service.fr de l'INPES proposent une aide à l'arrêt, et de nombreux sites proposent des compléments d'information sur le sevrage tabagique : ligue-cancer.net, Comité national contre le tabagisme.
L'Agence nationale de santé publique présente des documents utiles aux patients :
Un livret « Premiers gestes en tabacologie » contient des messages clés à délivrer aux patients.
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Références
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