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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Perte de connaissance transitoire
1
Mesures immédiates si épisode en cours
Allonger le patient, vérifier l'activité cardiaque et la ventilation spontanée, mesurer la fréquence cardiaque, surélever les membres inférieurs, retirer les vêtements serrés.
2
Évaluation initiale
Elle comprend la recherche d'antécédents médicaux, l'examen clinique. La réalisation d'examens biologiques systématiques n'est pas recommandée.
3
Élimination des autres troubles de conscience
Les diagnostics différentiels de la syncope sont les altérations de la conscience sans perte de connaissance totale (lipothymies, vertiges ou certaines épilepsies temporales) et les autres pertes de connaissance totales (épilepsies, accidents vasculaires cérébraux, comas).
4
Quand hospitaliser ?Grade A
Si suspicion d'une cause cardiovasculaire (notamment cardiopathie sous-jacente, syncope à l'effort ou en décubitus ou accompagnée d'une douleur thoracique ou de palpitations, anomalies ECG), de risque vital immédiat, de récidive, de traumatisme syncopal ou de risque élevé de traumatisme, de contexte social défavorable ou si personne âgée.
5
Syncope réflexe
Les conditions de survenue de la syncope orientent le diagnostic (voir Cas particuliers).
6
Hypotension orthostatique (HO)
On parle d'HO si, après 5 à 10 minutes en position allongée, la PA systolique baisse de plus de 20 mmHg et/ou si la PA diastolique baisse de plus de 10 mmHg après 1, 2 ou 3 minutes d'orthostatisme. Une hypotension orthostatique peut être objectivée par le tilt-test (voir Cas particuliers et Tests diagnostiques). Lire Hypotension orthostatique.
7
Syncope d'origine cardiovasculaire
L'interrogatoire et l'examen clinique orientent vers une origine cardiaque (voir Cas particuliers).
L'électrocardiogramme (ECG) confirme parfois l'origine cardiaque de la syncope : ischémie aiguë, avec ou sans nécrose, trouble du rythme ou de la conduction, stimulateur cardiaque avec des pauses (voir Tests diagnostiques).
8
Syncope unique inexpliquée
Le diagnostic le plus probable reste celui de syncope réflexe. Après un seul épisode sans complication (hors contexte particulier lié à l'âge ou aux conditions sociales), les tests diagnotiques ne sont pas nécessaires.
Cas particuliers
Syncopes réflexes
Elles sont liées à 3 mécanismes :
Les syncopes vasovagales (SVV) surviennent notamment en cas de douleur intense, émotion, exploration instrumentale, station debout prolongée, atmosphère confinée, etc. Elles sont le plus souvent précédées de prodromes : sensation de froid, sueurs, nausées, etc.
Les syncopes situationnelles surviennent notamment lors de la miction, la défécation, la toux, la déglutition.
Les syncopes par hypersensibilité du sinus carotidien surviennent notamment lors de la rotation de la tête, du port d'un col trop serré, du rasage, etc. Le massage du sinus carotidien peut dans certains cas être nécessaire (voir Tests diagnostiques). Dans certains cas à forme mixte ou cardio-inhibitrice, la pose d'un stimulateur cardiaque sera proposée.
Pour d'autres syncopes réflexes, la modification ou l'arrêt d'un traitement hypotenseur peut être nécessaire.
D'autres traitements des syncopes réflexes ont une efficacité moins bien établieGrade B : apports de sel, programmes d'exercices physiques, réentraînement progressif à l'orthostatisme chez les patients motivés ayant des SVV récidivantes.
Syncopes par hypotension orthostatique
Elles surviennent en même temps que l'hypotension, notamment au lever. Les principales causes sont les dysautonomies (maladie de Parkinson, diabète, syndrome de Shy Drager, etc.), les causes médicamenteuses (psychotropes dont antidépresseurs, antihypertenseurs, etc.), les hypovolémies (déshydratation, etc.). Le traitement est d'abord celui de la cause.
Il faut systématiquement rechercher un traitement médicamenteux causal et l'interrompre ou le diminuer. D'autres mesures peuvent être proposées : lever progressif, bas de contention, surélévation de la tête du lit la nuit, exercices physiques de contre-pression (croiser les jambes, s'accroupir), augmentation de la prise de sel et de liquide (2 à 2,5 l par jour). La midodrine bénéficie d'une AMM dans l'hypotension orthostatique avec dysautonomie avérée. La fludrocortisone est également proposée.
Syncopes d'origine cardiovasculaire
Elles sont liées aux troubles du rythme cardiaque (arythmie, troubles de conduction), à diverses cardiopathies (rétrécissement aortique serré, cardiopathie ischémique, cardiomyopathie hypertrophique, etc.) et aux situations de vol vasculaire (notamment du vol sous-clavier).
Elles doivent être recherchées en cas de survenues de syncopes sans prodromes, ou après palpitations, ou de syncopes d'effort, ou encore lors de mouvements d'élévation des membres supérieurs.
La cardiomyopathie hypertrophique, maladie génétique rare, se révèle dans l'enfance. Le traitement est essentiellement représenté par les bêtabloquants (Protocole national de soins, HAS, août 2011).
Le syndrome de vol vasculaire peut justifier une chirurgie ou une angioplastie après échec d'une rééducation spécifique.Grade A
Syncopes chez une personne âgée
Chez les personnes âgées, l'enquête étiologique identifie souvent plusieurs causes, ce qui peut nécessiter une évaluation approfondie. La modification des traitements susceptibles de provoquer la syncope est la première mesure à prendre, après évaluation de la balance bénéfice/risque. Après hospitalisation pour une syncope, il convient d'évaluer la possibilité du retour à domicileGrade A et l'intérêt d'une téléalarme.
Syncopes sans cause évidente
L'avis d'un neurologue sera utile en cas de suspicion de crise d'épilepsie et de bilan étiologique des syncopes d'origine dysautonomique. Des pathologies rares (mastocytoses, phéochromocytomes, tumeurs carcinoïdes, etc.) peuvent se révéler par des syncopes « inexpliquées » et peuvent nécessiter un avis spécialisé en médecine interne, notamment si les syncopes se répètent.
Tests diagnostiques
Électrocardiogramme (ECG)
L'ECG confirme parfois l'origine cardiaque de la syncope : ischémie aiguë, avec ou sans nécrose, trouble du rythme ou de la conduction, stimulateur cardiaque avec des pauses. En cas de négativité, l'exploration doit être approfondie :
en cas de douleur thoracique suggérant une ischémie avant ou après la perte de connaissance, sont préconisés en 1re intention échocardiographie et surveillance ECG prolongée par Holter si les épisodes sont fréquents. Dans les autres cas, discuter la réalisation d'une épreuve d'effort et/ou d'une coronarographie avec recherche d'un éventuel spasme coronaire ;
après une syncope survenue à l'électrocardiogramme (ECG d'effort), une échocardiographie et un test d'effort doivent être réalisés.
En l'absence de diagnostic, des études électrophysiologiques peuvent compléter le bilan.
Tilt-test
Il permet d'objectiver une hypotension orthostatique. Le patient, sous surveillance ECG et tensionnelle, est allongé sur une table basculante qui permet de reproduire les modifications hémodynamiques de la syncope.
Le test est considéré comme positif si la syncope survient. En cas de négativité, il peut être sensibilisé par l'administration d'isoprénaline par voie intraveineuse ou de dérivés nitrés par voie sublinguale.
Cet examen permet d'établir différents profils diagnostiques : réponse vasovagale, réponse dysautonomique, syndrome de tachycardie posturale orthostatique.
Massage du sinus carotidien
Il recherche une hypersensibilité du sinus carotidien. Ce test doit être évité en cas de pathologie carotidienne connue ou suspectée. Il doit être effectué en position couchée, puis debout sur une table basculante, sous surveillance ECG et tensionnelle. Le massage dure 5 à 10 secondes. Il concerne le côté droit, puis le gauche. Il est considéré comme positif si les symptômes sont reproduits durant ou immédiatement après : asystolie de 3 secondes ou plus et/ou chute de la PA systolique de 50 mmHg ou plus. En l'absence de tout autre diagnostic, une réponse positive permet d'attribuer la syncope à une hypersensibilité du sinus carotidien.
Conseils aux patients
Chez les patients présentant des syncopes réflexes, des mesures d'éducation thérapeutique ont une efficacité bien établieGrade A :
explication du risque et réassurance à propos de la bénignité de la syncope vasovagale,
limitation autant que possible des éléments déclenchants (ex. : bouleversement émotionnel, station debout prolongée).
Après une syncope, le médecin est tenu d'informer le patient sur les risques d'accidents liés à sa pathologie. Le patient doit faire évaluer sa situation auprès de la Commission départementale du permis de conduire.
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