Recommandations Spondylarthrite ankylosante

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Spondylarthrite

Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.

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Prise en charge

Spondylarthrite ankylosante

Traitement non médicamenteux

Il est indissociable du traitement médicamenteux et comprend des exercices de gymnastique réguliers, la rééducation (kinésithérapie individuelle ou de groupe), la thérapie comportementale. L'information et l'éducation thérapeutique font également partie de cette prise en charge.

Choix d'un traitement médicamenteux

Le traitement est adapté en fonction de la forme de la maladie (axiale, périphérique, enthésitique, extra-articulaire), du niveau des symptômes, des facteurs pronostiques (handicap fonctionnel, atteinte radiologique, coxite, déformation rachidienne), du terrain (âge, sexe, comorbidités, médications), et des souhaits du patient.

Traitement par AINS

Prescrits en 1re intention, les AINS diminuent les douleurs rachidiennes et articulaires périphériques et améliorent la capacité fonctionnelle des patients. En cas de risque gastro-intestinal majoré, les AINS seront associés à un protecteur gastrique. Le risque cardiovasculaire doit également être pris en compte. Il est préconisé de les utiliser en fonction de la symptomatologie (à la demande).

Traitements associés

L'utilisation d'antalgiques non AINS (paracétamol, néfopam, opioïdes faibles) est justifiée en cas de contrôle insuffisant de la douleur, d'intolérance ou de contre-indication des AINS. Les corticoïdes locaux (infiltrations) peuvent être envisagés pour réduire l'inflammation locale. Les corticoïdes per os ne sont pas recommandés.

Place des traitements conventionnels

Les traitements dits conventionnels (sulfasalazine, méthotrexate) ne sont utiles que dans les formes avec atteintes articulaires périphériques (pas d'efficacité dans les formes axiales). Ils sont utilisés hors AMM, mais leur efficacité partielle est démontrée dans les formes périphériques.

Place des traitements ciblés (anti TNF, anti-IL-17A, anti-IL-17A, 17F et 17AF, anti JAK)

Ils sont proposés en cas d'atteinte inflammatoire importante et persistante, malgré les traitements conventionnels : les anti-TNF sont préférés en 1re intention ; en cas de réponse inadéquate à un anti-TNF, le passage à un second anti-TNF ou à un anti-I-17A ou à un anti-IL-17A, IL-17F et IL-17AF est possible. Les anti-JAK ne sont recommandés qu'en dernière ligne. La prescription de ces thérapeutiques ciblées est réservée aux spécialistes. Voir Suivi et adaptation du traitement.

Cas particuliers

Formes invalidantes

L'ankylose thoracique peut entraîner une insuffisance respiratoire. Les atteintes de la hanche, les atteintes cervicales hautes avec compression et la cyphose dorsale sont également invalidantes. Elles relèvent d'une prise en charge spécialisée.

Formes extra-articulaires

Elles ne sont pas rares, pouvant se manifester, en plus des manifestations articulaires, par une uvéite (la plus fréquente, 30 %), une néphropathie, une insuffisance aortique, des troubles de la conduction cardiaque, une amylose. Les éléments associés (entérocolopathies 5 %, psoriasis 15 %) sont également à prendre en compte.

Évaluation

Définitions

La spondylarthrite ankylosante est la forme classique, complète et évoluée de la spondyloarthrite. Le terme de spondyloarthrite correspond à l'ancienne terminologie de spondylarthropathies. La tendance actuelle est de parler plutôt des formes de présentation clinique que des formes selon des classifications nosologiques. Ainsi on distingue :

Spondyloarthrites axiales :

radiographiques (qui correspondent à la classique spondylarthrite ankylosante) ;

sans anomalies radiographiques spécifiques (dites « non radiographiques »).

Spondyloarthrites périphériques articulaires :

érosives ;

non érosives.

Spondyloarthrites périphériques enthésitiques.

Les éventuelles manifestations extra-articulaires (uvéites antérieures, psoriasis, maladie de Crohn, rectocolite) peuvent être associées à chacun de ces groupes et permettent de mieux caractériser l'atteinte.

Classification ASAS (Assessment of SpondyloArthritis Society) de la spondylarthrite ankylosante (SpA)

Des critères de classification ont été proposés.

Forme axiale			Forme périphérique
Patients souffrant de douleur rachidienne ≥ 3 mois âge de début < 45 ans			Patients ayant uniquement des symptômes périphériques
Localisation sacro-iliaque à l'imagerie + ≥ 1 atteinte de SpA	ou	HLA-B27 + ≥ 2 autres atteintes de SpA	Arthrite ou enthésite ou dactylite +
Atteintes de SpA : douleur rachidienne de type inflammatoire arthrite enthésite (atteinte inflammatoire d'un tendon) atteinte inflammatoire des doigts colite de Crohn réponse aux AINS antécédents familiaux de SpA HLA-B27 élévation du CRP			≥ 1 atteinte de SpA : uvéite psoriasis colite de Crohn infection récente HLA-B27 atteinte sacro-iliaque à l'imagerie
			ou
			≥ 2 autres atteintes de SpA : arthrite enthésite dactylite douleur rachidienne de type inflammatoire antécédents familiaux de SpA

Suivi et adaptation du traitement

L'évolutivité de la maladie (intensité de la fatigue, des douleurs rachidiennes, de l'atteinte articulaire périphérique, des douleurs enthésiopathiques des zones sensibles à la pression, intensité et durée du dérouillage matinal), peut être évaluée par l'évolution des signes cliniques (par exemple nombre d'articulations douloureuses ou NAD et nombre d'articulations gonflées ou NAG) ou encore par le score composite BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10 (cm) ou de 0 à 100 (mm). Le syndrome inflammatoire est évalué par le dosage de la protéine C-réactive (CRP). Un nouveau score d'activité a été proposé en 2010 : l'ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) intégrant, avec pondération, certains éléments du BASDAI et un marqueur biologique de l'inflammation (CRP).

La fréquence du suivi clinique est décidée au cas par cas, en fonction de la sévérité des symptômes et de la nature du traitement médicamenteux.

L'introduction d'un traitement biologique par anti-TNF ou anti IL-17 chez les patients ayant une atteinte inflammatoire importante et persistante malgré les traitements peut être discutée après avis spécialisé. Les indications sont schématisées ci-dessous. L'évaluation de BASDAI, ASDAS, NAD, NAG, CRP est mesurée à 2 visites à 1 mois d'intervalle.

Indication d'un traitement ciblé :

SpA axiale	SpA périphérique articulaire	SpA périphérique enthésitique
Réponse AINS insuffisante avec persistance de l'activité sous traitement AINS BASDAI ≥ 4/10* ou ASDAS ≥ 2.1*	Réponse insuffisante à traitement AINS et au moins 1 DMARD* Persistance de : NAG et NAD ≥ 3	Réponse insuffisante à traitement AINS et infiltration Persistance de : signes objectifs d'inflammation douleur ≥ 5/10 (item 4 du BASDAI)

ET
Signes objectifs d'inflammation (synovites, CRP, imagerie). En leur absence : avis d'experts, prenant en compte également l'existence et l'évolutivité de manifestations extra-articulaires (uvéite, MICI, psoriasis), l'évolution structurale et le retentissement fonctionnel.

* Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale d'AINS et risque cardiovasculaire.

** Nombre inférieur si coxite ou arthrite réfractaire aux infiltrations ou progression radiographique.

*** Les DMARD, ou Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, sont ici le méthotrexate et la sulfalazine.

Conseils aux patients

L'information et l'éducation du patient doivent être étroitement associées et comporter une autorééducation : le patient doit effectuer des exercices d'assouplissement quotidiens, pour maintenir la colonne vertébrale droite, préserver la mobilité vertébrale et mobiliser les articulations douloureuses. La pratique d'un sport sans contrainte excessive pour le rachis peut contribuer au maintien d'une bonne posture (natation sur le dos, marche, badminton, tai-chi, yoga). En période de poussée, le patient doit se mettre au repos de façon transitoire.

L'arrêt du tabac est impératif : le tabagisme est associé à une activité et une évolutivité plus importante de la maladie.

Les associations peuvent participer à l'éducation et à l'information des patients : Association française des spondylarthritiques (AFS), Association contre la spondylarthrite ankylosante et ses conséquences (ACSAC, fédération nationale), Association française de lutte antirhumatismale (AFLAR), Association des paralysés de France (APF). La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié un guide destiné aux patients : « La prise en charge de votre spondylarthrite. Vivre avec une spondylarthrite ankylosante » disponible sur internet (HAS, décembre 2008).

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