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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Spondylarthrite ankylosante
1
Traitement non médicamenteux
Il est indissociable du traitement médicamenteux et comprend des exercices de gymnastique réguliers, la rééducation (kinésithérapie individuelle ou de groupe), la thérapie comportementale. L'information et l'éducation thérapeutique font également partie de cette prise en charge.
2
Choix d'un traitement médicamenteux
Le traitement est adapté en fonction de la forme de la maladie (axiale, périphérique, enthésitique, extra-articulaire), du niveau des symptômes, des facteurs pronostiques (handicap fonctionnel, atteinte radiologique, coxite, déformation rachidienne), du terrain (âge, sexe, comorbidités, médications), et des souhaits du patient.
3
Traitement par AINS
Prescrits en 1re intention, les AINS diminuent les douleurs rachidiennes et articulaires périphériques et améliorent la capacité fonctionnelle des patients. Les AINS sont associés à un protecteur gastrique en cas de risque gastro-intestinal majoré. Le risque cardiovasculaire doit également être pris en compte. Il est préconisé de les utiliser en fonction de la symptomatologie (à la demande).
4
Traitements associés
L'utilisation d'antalgiques de type paracétamol ou opioïdes est justifiée en cas de contrôle insuffisant de la douleur, d'intolérance ou de contre-indication des AINS. Les corticoïdes locaux (infiltrations) peuvent être envisagés pour réduire l'inflammation locale. Les corticoïdes per os ne sont pas recommandés.
5
Place de la sulfasalazine et du méthotrexate
La sulfasalazine, utilisée hors AMM, a démontré une efficacité partielle dans les formes périphériques. Le méthotrexate est également utilisé hors AMM dans cette indication.
La sulfasalazine et le méthotrexate n'ont pas fait la preuve de leur efficacité dans les formes axiales.
6
Indications des traitements ciblés
Chez les patients ayant une atteinte inflammatoire importante et persistante, malgré les traitements conventionnels, les traitements ciblés biologiques (biomédicaments, anti-TNF ou anti-IL-17A) peuvent être utilisés dans certains cas. Leur prescription est réservée aux spécialistes. Voir Suivi et adaptation du traitement. Il en est de même des traitements ciblés synthétiques (JAK inhibiteurs).
L'association d'un anti-TNF à un autre traitement de fond n'est pas justifiée dans les formes axiales.
Cas particuliers
Formes invalidantes
L'ankylose thoracique peut entraîner une insuffisance respiratoire. Les atteintes de la hanche, les atteintes cervicales hautes avec compression et la cyphose dorsale sont également invalidantes. Elles relèvent d'une prise en charge spécialisée.
Formes extra-articulaires
Elles ne sont pas rares, pouvant se manifester, en plus des manifestations articulaires, par une uvéite (la plus fréquente, 30 %), une néphropathie, une insuffisance aortique, des troubles de la conduction cardiaque, une amylose. Les éléments associés (entérocolopathies 5 %, psoriasis 15 %) sont également à prendre en compte.
Évaluation
Définitions
La spondylarthrite ankylosante est la forme classique, complète et évoluée de la spondyloarthrite. Le terme de spondyloarthrite correspond à l'ancienne terminologie de spondylarthropathies. La tendance actuelle est de parler plutôt des formes de présentation clinique que des formes selon des classifications nosologiques. Ainsi on distingue :
Spondyloarthrites axiales :
radiographiques (qui correspondent à la classique spondylarthrite ankylosante) ;
sans anomalies radiographiques spécifiques (dites « non radiographiques »).
Spondyloarthrites périphériques articulaires :
érosives ;
non érosives.
Spondyloarthrites périphériques enthésitiques.
Les éventuelles manifestations extra-articulaires (uvéites antérieures, psoriasis, maladie de Crohn, rectocolite) peuvent être associées à chacun de ces groupes et permettent de mieux caractériser l'atteinte.
Classification ASAS (Assessment of SpondyloArthritis Society) de la spondylarthrite ankylosante (SpA)
Des critères de classification ont été proposés.
| Forme axiale | Forme périphérique | ||
| Patients souffrant de douleur rachidienne ≥ 3 mois âge de début < 45 ans | Patients ayant uniquement des symptômes périphériques | ||
| Localisation sacro-iliaque à l'imagerie + ≥ 1 atteinte de SpA | ou | HLA-B27 + ≥ 2 autres atteintes de SpA | Arthrite ou enthésite ou dactylite + |
Atteintes de SpA : douleur rachidienne de type inflammatoire arthrite enthésite (atteinte inflammatoire d'un tendon) atteinte inflammatoire des doigts colite de Crohn réponse aux AINS antécédents familiaux de SpA HLA-B27 élévation du CRP | ≥ 1 atteinte de SpA : uvéite psoriasis colite de Crohn infection récente HLA-B27 atteinte sacro-iliaque à l'imagerie | ||
| ou | |||
≥ 2 autres atteintes de SpA : arthrite enthésite dactylite douleur rachidienne de type inflammatoire antécédents familiaux de SpA | |||
Suivi et adaptation du traitement
L'évolutivité de la maladie (intensité de la fatigue, des douleurs rachidiennes, de l'atteinte articulaire périphérique, des douleurs enthésiopathiques des zones sensibles à la pression, intensité et durée du dérouillage matinal), peut être évaluée par l'évolution des signes cliniques (par exemple nombre d'articulations douloureuses ou NAD et nombre d'articulations gonflées ou NAG) ou encore par le score composite BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10 (cm) ou de 0 à 100 (mm). Le syndrome inflammatoire est évalué par le dosage de la protéine C-réactive (CRP). Un nouveau score d'activité a été proposé en 2010 : l'ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) intégrant, avec pondération, certains éléments du BASDAI et un marqueur biologique de l'inflammation (CRP).
La fréquence du suivi clinique est décidée au cas par cas, en fonction de la sévérité des symptômes et de la nature du traitement médicamenteux.
L'introduction d'un traitement biologique par anti-TNF ou anti IL-17 chez les patients ayant une atteinte inflammatoire importante et persistante malgré les traitements peut être discutée après avis spécialisé. Les indications sont schématisées ci-dessous. L'évaluation de BASDAI, ASDAS, NAD, NAG, CRP est mesurée à 2 visites à 1 mois d'intervalle.
Indication d'un traitement ciblé :
| SpA axiale | SpA périphérique articulaire | SpA périphérique enthésitique |
| Réponse AINS insuffisante avec persistance de l'activité sous traitement AINS BASDAI ≥ 4/10* ou ASDAS ≥ 2.1* | Réponse insuffisante à traitement AINS et au moins 1 DMARD*** Persistance de : NAG et NAD ≥ 3** | Réponse insuffisante à traitement AINS et infiltration Persistance de : signes objectifs d'inflammation douleur ≥ 5/10 (item 4 du BASDAI) |
| ET | ||
| Signes objectifs d'inflammation (synovites, CRP, imagerie). En leur absence : avis d'experts, prenant en compte également l'existence et l'évolutivité de manifestations extra-articulaires (uvéite, MICI, psoriasis), l'évolution structurale et le retentissement fonctionnel. | ||
* Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale d'AINS et risque cardiovasculaire.
** Nombre inférieur si coxite ou arthrite réfractaire aux infiltrations ou progression radiographique.
*** Les DMARD, ou Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, sont ici le méthotrexate et la sulfalazine.
Conseils aux patients
L'information et l'éducation du patient doivent être étroitement associées et comporter une autorééducation : le patient doit effectuer des exercices d'assouplissement quotidiens, pour maintenir la colonne vertébrale droite, préserver la mobilité vertébrale et mobiliser les articulations douloureuses. La pratique d'un sport sans contrainte
excessive pour le rachis peut contribuer au maintien d'une bonne posture (natation sur le dos, marche, badminton, tai-chi, yoga). En période de poussée, le patient doit se mettre au repos de façon transitoire.
L'arrêt du tabac est impératif : le tabagisme est associé à une activité et une évolutivité plus importante de la maladie.
Les associations peuvent participer à l'éducation et à l'information des patients : Association française des spondylarthritiques (AFS), Association contre la spondylarthrite ankylosante et ses conséquences (ACSAC, fédération nationale), Association française de lutte antirhumatismale (AFLAR), Association des paralysés de France (APF). La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié un guide destiné aux patients : « La prise en charge de votre spondylarthrite. Vivre avec une spondylarthrite ankylosante » disponible sur internet (HAS, décembre 2008).
Traitements
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Références
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