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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Évaluation de la spasticité
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Évaluation
Elle doit être réalisée par un spécialiste, notamment, en médecine physique et de réadaptation.
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La spasticité est-elle gênante ?
Évaluer le retentissement sur la qualité de vie au repos, lors du nursing, lors des diverses activités de la vie personnelle, familiale, sociale, et éventuellement professionnelle.
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Définition des objectifs en fonction de la localisation
Définir si la spasticité est localisée à un ou plusieurs groupes musculaires ou si elle est largement diffuse.
Si la spasticité prédomine au membre supérieur :
en cas de motricité correcte : le plus souvent, il s'agit d'améliorer l'extension active et l'ouverture de la main ;
en cas de motricité nulle ou déficitaire : prévenir les complications orthopédiques et cutanées, réduire les douleurs, faciliter les soins de nursing et l'autonomie.
Si la spasticité prédomine au membre inférieur :
en cas de motricité correcte : améliorer la marche ;
en cas de motricité nulle ou déficitaire : faciliter les soins de nursing, prévenir les complications orthopédiques et cutanées.
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Identification de causes aggravantes : épines nociceptives
Certaines affections, appelées épines nociceptives (escarres, infections, lithiase urinaire, etc.) sont « intriquées » et accentuent la spasticité. Leur traitement doit être associé à celui de la spasticité.
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Stratégie thérapeutique générale d'une spasticité gênante
Les traitements médicamenteux sont une composante d'un programme thérapeutique devant associer, à des degrés divers : kinésithérapie (traitement de base pour tout patient spastique), ergothérapie, appareillage, autorééducation, chirurgie orthopédique et neurochirurgie.
Les traitements médicamenteux s'envisagent :
dès que la spasticité est reconnue comme gênante, toute spasticité ne nécessitant pas un traitement médicamenteux ;
après avoir éliminé une éventuelle cause nociceptive aggravante ;
après avoir fixé des objectifs précis avec le patient ;
selon le caractère localisé ou diffus de la spasticité ;
en privilégiant l'approche focale.
Le traitement est aussi celui d'une éventuelle cause aggravante.
Traitement de la spasticité
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Prise en charge
Elle relève du médecin spécialiste en médecine physique et de réadaptation, en collaboration avec les rééducateurs, chirurgiens, etc.
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Toxine botulinique de type A
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Traitements médicamenteux per os
Deux molécules ont fait la preuve de leur action sur la réduction de la spasticité : le baclofène et la tizanidine, mais sans certitude sur le bénéfice fonctionnel. Le dantrolène n'a pas fait la preuve scientifique de son action clinique, mais reste souvent utilisé.
Ils sont recommandés en 1re intention dans la SEP et dans les spasticités d'origine médullaire, en attendant la correction d'éventuels facteurs favorisants.Grade B
Ils ne sont pas recommandés en 1re intention après AVC récent en raison de leur efficacité insuffisante et de leurs effets indésirables.
Ces médicaments doivent être réservés aux spasticités diffuses gênantes.AE
La tizanidine fait l'objet d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) de cohorte : elle est recommandée en cas d'inefficacité, d'effet indésirable ou de contre-indication du baclofène.AE
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Alcool et phénol
Alcool et phénol sont parfois utilisés (hors AMM), isolément ou en complément d'un autre traitement local (toxine botulinique), en 1re intention, dans certaines spasticités particulièrement diffuses et gênantes.AE
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Baclofène intrathécal (BIT)
Il est réservé aux spasticités sévères au moins étendues à un membre inférieur : gênant les postures, le nursing, le repos ; interférant avec l'autonomie, voire la marche ; responsables de douleursAE.
Il fait l'objet de tests destinés à évaluer son efficacité, sa tolérance et les doses nécessaires. L'implantation éventuelle d'une pompe dépend notamment de ces tests.
Cas particuliers
Patient sous antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants
L'injection de toxine botulinique est possible en cas de traitement antiagrégant plaquettaire. En revanche, il n'est pas recommandé de pratiquer cette injection chez un patient traité par anticoagulants à dose efficace.AE
Patient souffrant de spasticité après AVC récent (quelques semaines à quelques mois)
Le traitement per os n'est pas recommandé en 1re intention.
Le traitement local par toxine botulinique est recommandé.
Les objectifs comportent notamment l'amélioration de l'extension active du membre supérieur, l'ouverture de la main, l'amélioration de la marche, la prévention des complications orthopédiques et cutanées, le traitement des douleurs, la possibilité d'effectuer les actes personnels comme la toilette.
La réponse thérapeutique à ces objectifs est décrite dans la recommandation de bonne pratique de l'ANSM (juin 2009).
Patient souffrant de spasticité après AVC ancien
Les objectifs sont avant tout le nursing, le confort du patient, le soulagement de la douleur, et comportent également ceux cités plus haut pour les AVC récents. Les lésions sont parfois plus graves et fixées. La place de la chirurgie est parfois plus importante.
Patient souffrant de spasticité au cours de sclérose en plaques
Le traitement per os doit être privilégié durant quelques semaines ou mois.
Les objectifs sont très directement liés à l'état neurologique et orthopédique. Ils peuvent aller du maintien de l'amélioration de la fonction jusqu'au nursing.
La réponse thérapeutique à ces objectifs est décrite dans la recommandation de bonne pratique de l'ANSM (juin 2009).
Patient blessé médullaire
La spasticité est toujours présente, les spasmes dominant souvent le tableau clinique.
La mise en place de conditions optimales de prise en charge du patient est essentielle : transferts, installation au fauteuil, habillage, nursing, maintien de l'autonomie, etc.
La recherche d'épines nociceptives (infection urinaire, fécalome, atteinte articulaire) et leur traitement sont indispensables.
Le traitement médicamenteux peut comporter traitement per os et/ou toxine botulinique.
En cas de nécessité de traitement de spasticité diffuse, un test au baclofène intrathécal (BIT) est utile. S'il est positif, l'implantation d'une pompe de BIT est possible. Si le test est négatif ou si le patient ne peut supporter les contraintes d'un tel traitement, discuter toxine botulinique +/- alcoolisation. Des techniques neurochirurgicales peuvent être proposées.
La réponse thérapeutique à ces objectifs est décrite dans la recommandation de bonne pratique de l'ANSM (juin 2009).
Enfant
D'une façon générale, l'utilisation d'analgésiques est recommandée avant l'injection de toxine botulinique, notamment pour l'enfant chez qui une prémédication orale peut être proposée.AE
L'immobilisation transitoire dans des attelles de posture est parfois utile après traitement focal, sous surveillance attentive, notamment cutanée.
Une extrême prudence est recommandée dans l'utilisation d'alcool/phénol chez l'enfant de moins de 10 ans. Ces traitements sont utilisés uniquement au contact du nerf.
Le diazépam peut être recommandé sur de courtes périodes (hors AMM).
Enfant paralysé cérébral
Sa prise en charge en milieu spécialisé est calquée sur celles des adultes, mais l'évaluation des groupes musculaires atteints et la définition et le suivi des objectifs y sont d'une importance particulière.
En particulier, il faut identifier les groupes musculaires où la spasticité est :
la plus gênante par rapport à des objectifs fonctionnels ou non ;
la plus délétère par rapport à la croissance osseuse et à la prévention des déformations orthopédiques.
Le traitement comporte principalement la massokinésithérapie, ainsi que des appareillages de jour et/ou de nuit et/ou de posture, qui sont toujours indiqués.
La toxine botulinique peut être utilisée précocement en traitement de 1re intention de la spasticité, que l'objectif soit focal ou multifocal.AE
L'association alcool/phénol est parfois utilisée (hors AMM) en complément des autres traitements.
Il faut éviter si possible les traitements per os qui doivent être réservés aux spasticités diffuses gênantes.AE Seul le baclofène dispose d'une AMM chez l'enfant à partir de 6 ans.
Quant au baclofène intrathécal (BIT), il est réservé aux spasticités sévères :
gênant les postures, le nursing, le repos ;
interférant avec l'autonomie, voire la marche ;
responsable de douleurs.AE
Une surveillance particulière de la croissance du rachis est recommandée.
Suivi et adaptation du traitement
Évaluation de la spasticité
Elle doit être précise et permettre la comparaison au cours de l'évolution.
La mesure de l'hypertonie est facilitée par l'utilisation d'échelles spécialisées, celle d'Ashworth étant la plus utilisée bien qu'elle ne mesure que l'hypertonie et la confonde avec les rétractions. L'échelle de Penn évalue les spasmes musculaires.
Les conséquences de la spasticité sont évaluées avec des outils adaptés :
amplitudes articulaires par goniométrie ;
douleurs par échelle visuelle analogique ;
gêne au nursing par échelles destinées au soignant ou au patient (par exemple : Disability Assessment Scale) ;
gêne au mouvement actif par échelles cliniques (par exemple : échelles pour évaluer la préhension, échelles de marche) et analyses cinématiques.
Liste des objectifs personnalisés
Il faut procéder, pour chaque patient, à l'établissement d'une liste d'objectifs personnalisés, évaluables séparément, après avoir démêlé les différentes composantes du trouble moteur et en avoir évalué la part respective dans la gêne fonctionnelle.
La stratégie thérapeutique est fondée sur cette approche par objectif.
Toute maladie spastique ne nécessite pas systématiquement de traitement.
Choix de la stratégie thérapeutique
Il repose sur les réponses aux 3 questions :
La spasticité est-elle gênante et, si oui, en quoi ?
Est-elle la cause principale de la gêne ?
Est-elle localisée à un groupe musculaire ou largement diffuse ?
Ces réponses sont fondées sur l'analyse clinique, l'analyse instrumentale (notamment cinétique) et, si nécessaire, sur les données observées à la suite de réalisation de blocs neuromusculaires.
Conseils aux patients
Le traitement de la spasticité est personnalisé pour chaque patient.
Les traitements médicamenteux sont une partie d'une prise en charge impliquant kinésithérapeute, ergothérapeute, chirurgien, etc. Il peut être important d'expliquer au patient le rôle de chacun dans son suivi.
En cas de traitement par toxine botulinique de type A, le patient et son entourage doivent être avertis de l'exceptionnel risque d'effets indésirables.
Dans l'éventualité de la pose d'une pompe implantable pour traitement par baclofène, le patient doit être parfaitement informé des contraintes liées à ce traitement, et de l'importance d'une bonne observance.
Les objectifs sont fixés avec le médecin spécialiste, notamment le médecin de médecine physique et de réadaptation, selon le caractère plus ou moins gênant de la spasticité, son caractère diffus ou localisé, le contexte étiologique.
Les traitements efficaces existent, le patient doit en connaître les limites et les effets secondaires.
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