Elle est définie par l'apparition, la réapparition ou l'aggravation de symptômes neurologiques > 24 heures et distants de plus d'1 mois d'une éventuelle dernière poussée. Elle inclut les syndromes cliniquement isolés (CIS) : symptômes classiques sans critères IRM ou LCR stricts.
La prise en charge est la même à chaque poussée.
2
Bilan préthérapeutique
La recherche d'un foyer infectieux intercurrent, risquant d'aggraver la poussée et pouvant s'aggraver avec la corticothérapie, ainsi que la réalisation d'un ECG sont systématiques.
3
Évaluation de l'intensité de la poussée
Faible intensité : symptômes cliniques peu intenses, avec peu ou pas de handicap, et récupération spontanée en moins d'1 semaine.
Forte intensité : symptômes responsables d'un handicap moteur, visuel, ou urinaire, évoluant vers l'absence de récupération ou vers l'aggravation au cours de la 1re semaine.
4
Prise en charge de la poussée
La méthylprednisolone intraveineuse, à la dose de 1 g par jour pendant 3 à 5 jours, réduit la durée et l'intensité des poussées. Certaines équipes considèrent qu'elle peut être administrée per os, selon le même schéma thérapeutique. Les premiers effets de la méthylprednisolone sont ressentis après 8 à 10 jours, mais la récupération peut prendre plusieurs semaines.
En cas de poussée responsable d'un handicap majeur (cécité, déficit moteur complet de 2 membres, etc.) sans réponse au corticoïde au bout de 8 jours, des échanges plasmatiques peuvent être discutés.
Les corticoïdes n'ont pas démontré leur intérêt dans la prévention des poussées, ni leur influence sur le pronostic à moyen et à long terme.
Les éventuels traitements de fond sont poursuivis.
L'indication et le choix d'un traitement de fond sont à discuter en cas de 1re poussée (voir 2e arbre). En cas de nième poussée, le traitement de fond est poursuivi et un éventuel changement est discuté.
Un traitement de fond n'est pas recommandé en cas de poussées peu fréquentes ou peu symptomatiques, mais il est recommandé en cas de risque élevé de développement de SEP.
5
Suivi neurologique
Il évalue les symptômes résiduels et les séquelles pouvant bénéficier de traitements symptomatiques.
1
Poussée de SEP
Elle est définie par l'apparition, la réapparition ou l'aggravation de symptômes neurologiques > 24 heures et distants de plus d'1 mois d'une éventuelle dernière poussée. Elle inclut les syndromes cliniquement isolés (CIS) : symptômes classiques sans critères IRM ou LCR stricts.
La prise en charge est la même à chaque poussée.
2
Bilan préthérapeutique
La recherche d'un foyer infectieux intercurrent, risquant d'aggraver la poussée et pouvant s'aggraver avec la corticothérapie, ainsi que la réalisation d'un ECG sont systématiques.
3
Évaluation de l'intensité de la poussée
Faible intensité : symptômes cliniques peu intenses, avec peu ou pas de handicap, et récupération spontanée en moins d'1 semaine.
Forte intensité : symptômes responsables d'un handicap moteur, visuel, ou urinaire, évoluant vers l'absence de récupération ou vers l'aggravation au cours de la 1re semaine.
4
Prise en charge de la poussée
La méthylprednisolone intraveineuse, à la dose de 1 g par jour pendant 3 à 5 jours, réduit la durée et l'intensité des poussées. Certaines équipes considèrent qu'elle peut être administrée per os, selon le même schéma thérapeutique. Les premiers effets de la méthylprednisolone sont ressentis après 8 à 10 jours, mais la récupération peut prendre plusieurs semaines.
En cas de poussée responsable d'un handicap majeur (cécité, déficit moteur complet de 2 membres, etc.) sans réponse au corticoïde au bout de 8 jours, des échanges plasmatiques peuvent être discutés.
Les corticoïdes n'ont pas démontré leur intérêt dans la prévention des poussées, ni leur influence sur le pronostic à moyen et à long terme.
Les éventuels traitements de fond sont poursuivis.
L'indication et le choix d'un traitement de fond sont à discuter en cas de 1re poussée (voir 2e arbre). En cas de nième poussée, le traitement de fond est poursuivi et un éventuel changement est discuté.
Un traitement de fond n'est pas recommandé en cas de poussées peu fréquentes ou peu symptomatiques, mais il est recommandé en cas de risque élevé de développement de SEP.
5
Suivi neurologique
Il évalue les symptômes résiduels et les séquelles pouvant bénéficier de traitements symptomatiques.
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Conseils aux patients
Le patient et son entourage doivent recevoir, dès l'annonce du diagnostic, une information claire et intelligible sur la maladie et les traitements disponibles, les effets indésirables possibles, la planification des examens de routine ou de dépistage de complications éventuelles et leurs résultats. Des programmes d'éducation thérapeutique se développent dans ce but au sein des Centres de ressources et compétences dédiés à la SEP, des cliniques de la SEP et des services de neurologie.
Différentes techniques peuvent être enseignées : autorééducation, renforcement musculaire, injections, sondages, etc.
Le retentissement prévisible de la maladie sur la vie personnelle, familiale et socioprofessionnelle doit être anticipé.
Le soutien, les conseils et ressources d'associations de patients et de proches de patients sont très utiles. Pour exemple : AFSEP (Association française des sclérosés en plaques, afsep.fr) ; APF France handicap info SEP.
Pour la prise en charge de la SEP chez les femmes en âge de procréer et durant la grossesse, se reporter au document de l'ANSM, juin 2021.
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
