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Prise en charge
Prise en charge des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire
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Définition des FDR cardiovasculaire
FDR non modifiables :
Âge > 50 ans chez l'homme, > 60 chez la femme.
Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin.
FDR modifiables :
Tabac actuel ou sevrage < 3 ans.
HTA > 140/90 mmHg, traitée ou non.
Diabète traité ou non.
Dyslipidémie : LDL-c > 1,60 g/l, HDL-c < 0,40 g/l. La présence d'un HDL-c > 0,60 g/l est un facteur protecteur.
Surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m2).
Sédentarité (absence d'activité physique régulière).
2
Évaluation du niveau de risque cardiovasculaire
Faible : 1 seul FDR.
Modéré : 2 FDR associés.
Élevé (probabilité de survenue d'un événement cardiovasculaire ≥ 20 % sur 10 ans). En pratique, ce risque est celui de patients présentant soit :
une maladie cardiovasculaire avérée ;
un diabète de type 2 associé à une maladie rénale ou à au moins 2 FDR cardiovasculaire ;
une HTA avec PAS ≥ à 180 mmHg (HTA sévère) ;
ou une insuffisance rénale ;
3 FDR ou davantage.
3
Objectifs en fonction du risque cardiovasculaire
Sevrage tabagique complet impératif. Lire Tabagisme : sevrage.
PA < 140/90 mmHg. Lire HTA (hypertension artérielle).
Diabète : HbA1c < 7 %. Lire Diabète de type 2 : prise en charge initiale.
Hypercholestérolémie : Prévention primaire en absence de FDR : LDL-c < 2,20 g/l. Avec 1 FDR : < 1,90 g/l. Avec 2 FDR : < 1,60 g/l. Avec plus de 2 FDR : < 1,30 g/l. Prévention secondaire ou patients à haut risque cardiovasculaire : < 1 g/l. Lire Dyslipidémies.
Surcharge pondérale et obésité : baisse de 10 % du poids initial, maintien ou abaissement de l'IMC < 25 kg/m2. Lire Obésité.
Sédentarité : adaptation de l'activité physique régulière + réadaptation cardiovasculaire.
Risque cardiovasculaire très élevé : voir Suivi et adaptation du traitement.
Suivi et adaptation du traitement
Cette prise en charge doit être globale (association de mesures thérapeutiques, hygiénodiététiques, comportementales et médicamenteuses), graduée et échelonnée dans le temps pour favoriser son observance.
Un suivi clinique systématique (poids, tension artérielle, auscultation cardiovasculaire, etc.) et paraclinique en cas de signes d'appel (exploration d'une anomalie lipidique, glycémie à jeun, électrocardiogramme, etc.) doit être assuré par le médecin traitant.
Risque cardiovasculaire très élevé
La recommandation HAS « Principales dyslipidémies : stratégies de prise en charge » de février 2017, définissait un risque cardiovasculaire très élevé. Il s'agissait de la situation suivante :
SCORE ≥ 10 %,
ou bien diabète de type 1 ou 2 ≥ 40 ans avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire, ou atteinte d'organe cible,
ou patient ayant une insuffisance rénale chronique sévère,
ou maladie cardiovasculaire documentée (situation de prévention secondaire).
Dans ce cas, la cible thérapeutique du LDL cholestérol était plus basse : cible LDL-c <0,70 g/l.
Cette recommandation a été abrogée en novembre 2018 et de nouvelles informations sont attendues.
Insuffisance d'efficacité thérapeutique
En cas d'insuffisance d'efficacité thérapeutique, notamment lors de la prescription de statine à la dose maximale tolérée, la prescription d'anticorps monoclonaux peut être discutée.
Conseils aux patients
La notion de facteurs de risque cardiovasculaire et les dangers liés au cumul de ces facteurs doivent être clairement exposés, en insistant sur les FDR modifiables.
Les règles hygiénodiététiques occupent une place prépondérante dans la prise en charge de ces facteurs de risque, en prévention primaire comme en prévention secondaire : diminution du poids, maintien d'une activité physique régulière, amélioration de l'équilibre alimentaire, arrêt du tabac. La correction de ces paramètres n'est envisageable que dans le cadre d'un suivi médical régulier et d'un engagement à long terme du patient sur des objectifs librement acceptés.
Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire (hypolipémiant, antihypertenseur, antiagrégant plaquettaire, antidiabétique, etc.), un suivi clinique régulier favorise son observance.
Traitements
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