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    Risque cardiovasculaire : évaluation et prise en charge globale

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    Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
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    Objectifs de la prise en charge

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    Prise en charge
    Évaluation initiale du risque CV global chez un patient naïf de traitement hypolipémiant
    Évaluation initiale du risque CV global chez un patient naïf de traitement hypolipémiant
    1
    Maladie cardiovasculaire (MCV) athérosclérotique
    Ses manifestations peuvent être :
    cardiovasculaires : syndrome coronarien aigu (ischémie myocardique ou angor instable), cardiopathie ischémique chronique ;
    neurovasculaires : accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou accident ischémique transitoire (AIT) ;
    vasculaires périphériques : incluant l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ;
    anévrisme aortique, ou autres sténoses vasculaires athérosclérotiques significatives (> 50 %) et/ou ayant conduit à un geste de revascularisation.
    2
    Maladie rénale chronique (MRC)
    Elle est définie, indépendamment de sa cause, par la présence pendant au moins 3 mois :
    d'un débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé < 60 ml/min/1,73 m2,
    et/ou de marqueurs d'atteinte rénale de type :
    albuminurie ou protéinurie,
    et/ou anomalie du sédiment urinaire : leucocyturie aseptique/hématurie non urologique,
    et/ou anomalie morphologique rénale.
    3
    Hypercholestérolémie familiale (HF)
    Maladie à évoquer devant ≥ 1 critère :
    LDL-cholestérol > 1,9 g/L (> 4,9 mmol/L) chez l'adulte, en l'absence d'hypertriglycéridémie,
    histoire familiale d'hypercholestérolémie sur plusieurs générations,
    histoire personnelle ou familiale d'événement CV précoce,
    signes cliniques : xanthélasmas, arcs cornéens chez un sujet < 45 ans (sinon non spécifique), xanthomes tendineux ou plans (quasi pathognomoniques d'une forme familiale monogénique).
    L'HF majore le risque athérogène et d'événements cardioneurovasculaires précoces.
    Lire Dyslipidémies. Cas particulier Hypercholestérolémie familiale.
    4
    Scores de risque SCORE2/SCORE2-OP
    La somme des facteurs de risque est une 1re approche rapide d'évaluation du niveau de RCV.
    Les outils SCORE-2 et SCORE-2 OP (Old Persons) estiment le risque de survenue d'un événement CV (fatal ou non) à 10 ans, chez les adultes âgés respectivement de ≥ 40 ans et ≥ 70 ans.
    Leur utilisation est limitée uniquement aux patients dits "en bonne santé apparente" :
    adultes non symptomatiques,
    en l'absence de MCV (prévention primaire), de MRC, de diabète et d'HF,
    et non traités par médicament hypolipémiant (les scores ne doivent pas être réutilisés pour évaluer l'efficacité d'une prise en charge après une première évaluation).
    Chez ces patients, 4 niveaux de RCV sont alors estimés : bas (si < 2 %), modéré (si ≥ 2 % et < 10 %), élevé (si ≥ 10 % et < 20 %), très élevé (si ≥ 20 %).
    D'autres échelles existent, notamment :
    SCORE2-diabetes (spécifique aux patients diabétiques),
    ou PREVENT (validée sur une population nord-américaine, utilisable dès l'âge de 30 ans, évalue le RCV à 10 et 30 ans, mais aussi le risque d'insuffisance cardiaque et d'insuffisance rénale [The American Heart AssociationPREVENT? Online Calculator - Professional Heart Daily]).
    5
    Score coronaire calcique (CAC)
    Exprimé en Unités Agatston (UA).
    Le CAC reflète la quantification de la charge coronaire calcique visualisée lors d'un scanner thoracique sans injection.
    Il ne permet pas l'évaluation des plaques coronaires non calcifiées, ni de la sévérité des sténoses.
    Voir rubrique dédiée.
    6
    Facteurs modificateurs du risque cardiovasculaire
    Complémentaires des facteurs de risque (FDR) traditionnels, ils permettent d'affiner la stratification du risque quand celui-ci n'est pas déjà estimé très élevé (SCORE-2 ou SCORE-2 OP < 20 %).
    1
    Maladie cardiovasculaire (MCV) athérosclérotique
    Ses manifestations peuvent être :
    cardiovasculaires : syndrome coronarien aigu (ischémie myocardique ou angor instable), cardiopathie ischémique chronique ;
    neurovasculaires : accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou accident ischémique transitoire (AIT) ;
    vasculaires périphériques : incluant l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ;
    anévrisme aortique, ou autres sténoses vasculaires athérosclérotiques significatives (> 50 %) et/ou ayant conduit à un geste de revascularisation.
    2
    Maladie rénale chronique (MRC)
    Elle est définie, indépendamment de sa cause, par la présence pendant au moins 3 mois :
    d'un débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé < 60 ml/min/1,73 m2,
    et/ou de marqueurs d'atteinte rénale de type :
    albuminurie ou protéinurie,
    et/ou anomalie du sédiment urinaire : leucocyturie aseptique/hématurie non urologique,
    et/ou anomalie morphologique rénale.
    3
    Hypercholestérolémie familiale (HF)
    Maladie à évoquer devant ≥ 1 critère :
    LDL-cholestérol > 1,9 g/L (> 4,9 mmol/L) chez l'adulte, en l'absence d'hypertriglycéridémie,
    histoire familiale d'hypercholestérolémie sur plusieurs générations,
    histoire personnelle ou familiale d'événement CV précoce,
    signes cliniques : xanthélasmas, arcs cornéens chez un sujet < 45 ans (sinon non spécifique), xanthomes tendineux ou plans (quasi pathognomoniques d'une forme familiale monogénique).
    L'HF majore le risque athérogène et d'événements cardioneurovasculaires précoces.
    Lire Dyslipidémies. Cas particulier Hypercholestérolémie familiale.
    4
    Scores de risque SCORE2/SCORE2-OP
    La somme des facteurs de risque est une 1re approche rapide d'évaluation du niveau de RCV.
    Les outils SCORE-2 et SCORE-2 OP (Old Persons) estiment le risque de survenue d'un événement CV (fatal ou non) à 10 ans, chez les adultes âgés respectivement de ≥ 40 ans et ≥ 70 ans.
    Leur utilisation est limitée uniquement aux patients dits "en bonne santé apparente" :
    adultes non symptomatiques,
    en l'absence de MCV (prévention primaire), de MRC, de diabète et d'HF,
    et non traités par médicament hypolipémiant (les scores ne doivent pas être réutilisés pour évaluer l'efficacité d'une prise en charge après une première évaluation).
    Chez ces patients, 4 niveaux de RCV sont alors estimés : bas (si < 2 %), modéré (si ≥ 2 % et < 10 %), élevé (si ≥ 10 % et < 20 %), très élevé (si ≥ 20 %).
    D'autres échelles existent, notamment :
    SCORE2-diabetes (spécifique aux patients diabétiques),
    ou PREVENT (validée sur une population nord-américaine, utilisable dès l'âge de 30 ans, évalue le RCV à 10 et 30 ans, mais aussi le risque d'insuffisance cardiaque et d'insuffisance rénale [The American Heart AssociationPREVENT? Online Calculator - Professional Heart Daily]).
    5
    Score coronaire calcique (CAC)
    Exprimé en Unités Agatston (UA).
    Le CAC reflète la quantification de la charge coronaire calcique visualisée lors d'un scanner thoracique sans injection.
    Il ne permet pas l'évaluation des plaques coronaires non calcifiées, ni de la sévérité des sténoses.
    Voir rubrique dédiée.
    6
    Facteurs modificateurs du risque cardiovasculaire
    Complémentaires des facteurs de risque (FDR) traditionnels, ils permettent d'affiner la stratification du risque quand celui-ci n'est pas déjà estimé très élevé (SCORE-2 ou SCORE-2 OP < 20 %).

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    Conseils aux patients
    La notion de facteur de risque cardiovasculaire et les dangers liés au cumul de ces facteurs doivent être clairement exposés, en insistant sur les facteurs de risque modifiables. L'éducation thérapeutique est un élément clé de la prise en charge.
    Le mode de vie occupe la place la plus importante dans la prise en charge de ces facteurs de risque, en prévention primaire comme en prévention secondaire : diminution du poids (en cas de surcharge pondérale ou obésité), activité physique régulière, amélioration de l'équilibre alimentaire, arrêt du tabac, etc. La correction de ces paramètres n'est envisageable que dans le cadre d'un suivi médical régulier et d'un engagement à long terme du patient sur des objectifs librement acceptés.
    Un traitement médicamenteux ne peut être décidé sur le seul niveau de risque, mais doit intégrer les comorbidités, l'espérance de vie liée à d'autres maladies, les souhaits et préférences du patient, a fortiori si le risque vasculaire est faible ou modéré.
    Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire (hypolipémiant, antihypertenseur, antiagrégant plaquettaire, antidiabétique, etc.), un suivi clinique régulier favorise son observance.
    Traitements

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    Références

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