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Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
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Diagnostic
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
RGO du nourrisson
1
Diagnostics différentiels
Âge < 2 mois, vomissements en jet fréquents, appétit conservé sans prise de poids : sténose du pylore (voir Cas particuliers).
Vomissements bilieux et distension abdominale : occlusion intestinale.
Signes neurologiques, fontanelle bombée : hypertension intracrânienne.
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Mesures posturales et diététiques, conseils
Fractionnement des prises alimentaires, pauses, rots, ne pas forcer l'alimentation.
Poursuite de l'allaitement maternel, le cas échéant.
Correction des quantités proposées, d'éventuelles erreurs de reconstitution du lait en poudre (30 mL d'eau par mesure de poudre).
Maintien en position verticale après les repas pendant 20 à 30 minutes, dans les bras ou en écharpe.
Couchage à plat sur le dos pour le sommeil.
Prévention des conduites dangereuses, en particulier du secouement du bébé.
Voir Conseils aux patients.
3
Test d'éviction-réintroduction des protéines de lait de vache
La forme retardée (non IgE médiée) d'une APLV (allergie aux protéines de lait de vache) peut provoquer des symptômes similaires à ceux du RGO pathologique, et jusqu'à 40 % des nourrissons atteints de RGO pathologique sont atteints d'une APLV.
En cas de suspicion d'APLV ou en cas de RGO pathologique associé à un échec des mesures posturales et diététiques, il est recommandé de proposer un test d'éviction-réintroduction des protéines de lait de vache (PLV) pendant 2 à 4 semaines à l'aide de préparations à base d'hydrolysats poussés de PLV ou d'hydrolysats de protéines de riz (voir rubrique dédiée).
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Traitement médicamenteux
L'alginate de sodium peut être proposé sur une courte durée en cas de suspicion de RGO pathologique après échec des mesures diététiques et posturales et dans certains cas après échec du test d'éviction des PLV. En cas d'amélioration après un essai d'1 à 2 semaines, réévaluer régulièrement l'indication du traitement.
Chez le nourrisson, les IPP sont prescrits hors AMM avant 1 an (efficacité non établie et augmentation du risque d'infections) dans des indications restreintes :
œsophagite par reflux authentifiée par endoscopie ;
RGO pathologique occulte authentifié par pH-métrie ou pH-impédancemétrie, après échec des mesures diététiques et posturales ;
RGO pathologique authentifié par pH-métrie ou pH-impédancemétrie avec régurgitations extériorisées persistantes, après échec des mesures diététiques et posturales, du test d'éviction des PLV et du traitement anti-acide.
5
Examens complémentaires
ll est recommandé d'étayer le diagnostic de RGO pathologique ou d'œsophagite avant toute introduction d'IPP.
PH-métrie œsophagienne de 24h (surveillance continue du pH intra-œsophagien effectuée en ambulatoire sur 24 heures) : examen de référence en cas de suspicion de RGO pathologique. Pathologique si pH < 4 plus de 10 % du temps avant 1 an et plus de 5 % du temps après 1 an. Alternative, si disponible : pH-impédancemétrie, qui détecte l'ensemble des reflux de liquides, y compris non acides.
Endoscopie œsogastroduodénale : en cas de suspicion d'œsophagite par reflux (hématémèse, méléna, dysphagie et/ou retard de croissance associés ou non à des régurgitations). Le diagnostic d'œsophagite témoigne d'un RGO pathologique (pH-métrie inutile).
Cas particuliers
Sténose hypertrophique du pylore
Il s'agit d'une obstruction de la lumière du pylore par une hypertrophie musculaire de ce sphincter. Elle touche 0,1 à 0,4 % des nourrissons, majoritairement les garçons. Elle apparaît généralement après un intervalle libre, dans les 2 à 8 semaines après la naissance et se caractérise par des vomissements en jet isolés chez un nourrisson jusque-là en bonne santé, dont l'appétit est conservé, mais qui est dénutri et déshydraté, avec une stagnation ou une perte de poids plus ou moins importante. L'échographie abdominale en urgence permet d'établir le diagnostic. Le traitement chirurgical est effectué le plus vite possible dès que l'enfant a été réhydraté.
RGO de l'enfant
Dès que l'enfant est en âge d'exprimer clairement ses symptômes, la prise en charge du RGO est identique à celle de l'adulte jeune (dans le respect des indications d'AMM de chaque médicament). Lire RGO de l'adulte.
RGO associé à une affection organique sévère
Les nourrissons atteints de troubles neurologiques, de certaines maladies génétiques ou ayant été opérés à la naissance d'une atrésie de l'œsophage ou d'une hernie diaphragmatique, sont plus à risque de RGO pathologique et l'œsophagite par RGO est habituellement chronique. Le traitement par IPP est parfois nécessaire pendant plusieurs mois.
Syndrome de Sandifer
Le syndrome de Sandifer est un trouble dystonique paroxystique caractérisé par une posture anormale de la tête et du cou et par une courbure importante de la colonne vertébrale, survenant en association avec un RGO. Il débute dans la petite enfance en association avec des régurgitations fréquentes. Les mouvements dystoniques surviennent plusieurs fois par jour, souvent associés à l'ingestion de nourriture, et durent entre 1 et 3 minutes. Le syndrome de Sandifer est considéré comme une manifestation spécifique du RGO pathologique qui disparaît avec le traitement du RGO.
Test d'éviction aux protéines de lait de vache (PLV)
La forme retardée (non IgE-médiée) d'une APLV peut provoquer des symptômes similaires à ceux du RGO pathologique, et jusqu'à 40 % des nourrissons atteints de RGO pathologiques présentent une APLV.
Sa prise en charge repose sur une éviction des protéines de lait de vache (PLV) de l'alimentation grâce aux hydrolysats poussés de PLV (HPPLV) ou aux hydrolysats de protéines de riz, voire à une formule d'acides aminés (FAA).
Arguments en faveur d'une APLV :
terrain familial atopique ;
lésions de dermatite atopique ;
rectorragies ;
diarrhée chronique.
En cas de suspicion d'APLV et/ou en cas de RGO pathologique associé à un échec des mesures posturales et diététiques, il est recommandé de proposer un test d'éviction des protéines de lait de vache (PLV) :
remplacement du lait infantile par une préparation à base d'hydrolysat poussé de protéines de lait de vache (HPPLV) ou un hydrolysat de protéines de riz (voir Préparations utilisées pour le test d'éviction des protéines de lait de vache) ;
en l'absence d'amélioration, un 2e essai avec une préparation à base d'acides aminés (absence totale de peptides leur supprimant tout pouvoir antigénique) peut être réalisé ;
réintroduction systématique des PLV après 2 à 4 semaines, qu'il y ait eu amélioration ou non des symptômes ;
si les régurgitations réapparaissent à la réintroduction, le diagnostic d'APLV est à considérer et l'avis d'un spécialiste est alors recommandé.
Les APLV transmises par le lait maternel sont très rares. Cependant, en cas de RGO pathologique survenant dans un contexte d'allaitement maternel, il peut être proposé à la mère un régime d'éviction des PLV pendant 2 à 4 semaines (sans substituer par du lait de chèvre ou de brebis en raison du risque élevé d'allergie croisée) associé à une supplémentation maternelle en calcium. Si les régurgitations réapparaissent à la réintroduction, le diagnostic d'APLV est à considérer.
Conseils aux patients
Réassurance parentale : les régurgitations simples peuvent être à l'origine d'une réelle anxiété parentale à prendre en compte :
écouter les inquiétudes et rassurer en informant de la fréquence et des caractéristiques des manifestations du RGO physiologique, de leur absence de gravité et de leur résolution spontanée vers 1 an ;
expliquer que, dans la plupart des cas, aucun traitement médicamenteux n'est nécessaire et que les médicaments sont réservés à des cas bien particuliers documentés par des examens complémentaires ;
rappeler l'absence de lien avec les pleurs prolongés, inexpliqués (coliques du nourrisson) ;
prévenir les conduites dangereuses telles que le secouement du bébé ;
rechercher des signes de dépression du post-partum.
Mesures diététiques et posturales :
laisser manger le bébé à sa faim, sans le forcer, ni le restreindre ;
rappeler les quantités préconisées pour l'âge et le poids de l'enfant en cas d'erreur diététique ;
fractionner les repas afin de mieux répartir l'apport journalier (réduction de la quantité par prise avec augmentation de la fréquence des prises) ;
faire des pauses durant la tétée et attendre le rot à la fin ;
juste après le repas, maintenir le bébé en position verticale dans les bras ou en écharpe pendant 20 à 30 minutes si possible avant de l'allonger ;
pour dormir, coucher le bébé à plat sur le dos, sans surélever sa tête ;
encourager la poursuite de l'allaitement maternel d'un bébé au sein ;
pour les nourrissons nourris au lait artificiel, si les mesures précédentes sont insuffisantes, épaissir le lait par ajout d'un épaississant ou passage à un lait épaissi (anti-régurgitation ou "AR").
Ces conseils essentiels à la prise en charge sont l'objet de fiches d'information de la HAS qui seront remises aux parents :
Reflux du nourrisson - Un médicament est-il nécessaire ?, février 2024, mise à jour juillet 2024.
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