Évaluation de l'activité et de l'extension de la maladie
Des scores établis sur les données cliniques et endoscopiques permettent de classer la maladie en activité légère, modérée ou activité intense ou avec présence de complications telles que mégacôlon ou hémorragies.
Parmi les scores utilisés, celui de Truelove et Witts définit les formes d'activité intense par l'association d'émission de selles sanglantes ≥ 6 par jour avec présence d'une tachycardie ≥ 90 battements par minute ou d'une température ≥ 37,8 °C ou d'une anémie avec hémoglobine ≤ 10,5 g/dl ou une VS ≥ 30 mm/h.
La classification de Montréal est dérivée des critères de Truelove et Witts et distingue 4 degrés d'activité en fonction du nombre de selles par 24 heures, de la présence de sang, du pouls, de la température, de l'hémoglobinémie et de la vitesse de sédimentation. Elle distingue les stades S0 (rémission), S1 (activité légère), S2 (activité modérée) et S3 (activité sévère).
L'étendue de la maladie est stratifiée selon la classification de Montréal qui prend en compte l'extension macroscopique maximale au cours de l'évolution. On distingue ainsi la proctite ou rectite (E1, limitée au rectum), la colite gauche (E2, ne dépassant pas l'angle splénique), la colite étendue (E3, s'étendant au-delà de l'angle gauche et incluant la pancolite).
L'évaluation clinique et l'appréciation de l'activité permettent de définir un certain nombre de situations :
Rémission : disparition complète des symptômes et cicatrisation muqueuse endoscopique.
Réponse à une thérapeutique : baisse de l'index d'activité et amélioration endoscopique.
Rechute : réapparition des symptômes (rectorragies surtout). Les rechutes sont qualifiées de précoces si elles surviennent moins de 3 mois après la rémission et de fréquentes s'il y a plus de 2 rechutes par an. Certains malades ont une maladie active en permanence sans période de rémission.
Corticorésistance : maladie toujours active malgré une corticothérapie d'au moins 0,75 mg/kg par jour de prednisolone pendant 4 semaines.
Corticodépendance : patients incapables de réduire les corticoïdes à moins de 10 mg/jour de prednisolone dans les 3 mois après le début de la corticothérapie ou patients présentant une rechute dans les 3 mois après arrêt des corticoïdes.
Bilan et mesures initiales
Les carences associées (notamment fer, vitamines et nutriments) ainsi que l'état nutritionnel des patients sont évalués par des examens biologiques, notamment NFS-plaquettes, VS, dosages de CRP, albuminémie, fer et vitamine D, etc. Une anémie par carence martiale et/ou inflammatoire et une thrombocytose sont fréquentes.
La survenue de signes évocateurs de poussée (notamment signes digestifs), de complications de la rectocolite hémorragique, de manifestations extradigestives ou de signes généraux nécessite un examen clinique complet. En cas de poussée aiguë, une mise sous corticothérapie est possible, en attendant un avis spécialisé.
Les facteurs de risque de récidive sont à rechercher : extension de la maladie, fréquence des poussées, mauvaise réponse aux traitements antérieurs.
Suivi des patients sous traitement
Une surveillance mensuelle au long cours est nécessaire jusqu'au contrôle de la maladie, puis elle est à espacer en fonction de la tolérance et de l'efficacité du traitement. Dès lors qu'un traitement spécifique est prescrit, le rythme de consultation est au minimum semestriel. Dans le cadre de la surveillance des traitements, un avis annuel du spécialiste est conseillé.
Les éventuelles carences, notamment en fer, en vitamines et en nutriments, sont à rechercher annuellement et doivent être corrigées si nécessaire.
Chez les patients traités par aminosalicylés, une surveillance de la créatininémie et de la clairance estimée est effectuée semestriellement. Avant l'instauration d'un traitement ou avant toute reprise de la sulfasalazine, des contrôles de l'hémogramme, de la créatinémie, de la protéinurie et des enzymes hépatiques sont nécessaires.
Une corticothérapie doit usuellement être prescrite durant 4 à 8 semaines.
Chez les patients traités par corticoïdes, une glycémie à jeun est mesurée après une semaine de traitement. Une ostéodensitométrie est proposée chez les patients ayant plus de 3 mois cumulés de traitement par prednisone à plus de 7,5 mg par jour. Un examen ophtalmologique est conseillé chez les patients traités plus de 6 mois cumulés, à la recherche notamment d'une cataracte ou d'un glaucome. En raison de la fréquente automédication des patients, il est important de repérer tout traitement anormalement prolongé par corticoïdes, celui-ci ne devant généralement pas excéder 6 mois.
La survenue d'une fièvre sous corticoïde ou immunomodulateur nécessite une consultation rapide, en sachant que le risque de tuberculose et d'infections opportunistes est à prendre particulièrement en compte sous anti-TNF.
Lorsqu'un traitement par azathioprine est envisagé, NFS et plaquettes sont à faire hebdomadairement les 2 premiers mois, mensuellement les 10 mois suivants, puis trimestriellement, surtout chez les insuffisants rénaux ou hépatiques, de manière à baisser la dose d'entretien jusqu'à la dose minimum requise pour obtenir une réponse clinique. Les dosages des ALAT et gamma-GT sont trimestriels. Le dosage des métabolites de l'azathioprine est parfois utile pour optimiser cette thérapeutique (centres spécialisés).
Traitement de maintien de rémission
En cas de rectite, on a souvent recours à un traitement topique par mésalazine dès la réapparition des symptômes. En cas de colite gauche ou de colite étendue, on a recours à la mésalazine en traitement continu per os si la forme était légère et bien contrôlée initialement par ce traitement. Si le patient est corticodépendant, on débute un immunosuppresseur (azathioprine) ou un immunomodulateur (adalimumab, infliximab, golimumab) en traitement continu, quelquefois les deux traitements en association. En cas d'échappement aux anti-TNF et souvent après optimisation thérapeutique (association à azathioprine, augmentation de la posologie), on a recours au védolizumab (anti-intégrine).