La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Rectocolite hémorragique
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Suspicion de rectocolite hémorragique
Un avis spécialisé en gastroentérologie est nécessaire pour confirmer le diagnostic par rectoscopie, voire iléocoloscopie avec biopsies. Le bilan endoscopique initial doit comporter une endoscopie digestive haute avec biopsies étagées pour faciliter le diagnostic différentiel avec une maladie de Crohn colique. Lors d'une RCH, le rectum et tout ou partie du côlon sont atteints de façon continue et homogène, sans intervalle de muqueuse saine, par une inflammation chronique de la muqueuse, allant de l'érythème avec de rares ulcérations superficielles et une muqueuse fragile au contact, jusqu'au stade d'ulcérations profondes atteignant la musculeuse dans les formes sévères. L'iléon, l'anus et le tractus digestif supérieur sont indemnes, mais l'atteinte appendiculaire est fréquente en cas de colite gauche. Les sténoses sont rares et les fistules absentes. L'examen histologique des lésions montre la présence d'abcès cryptiques, dystrophie des cryptes avec plasmocytose basale. Lorsque la coloscopie est contre-indiquée (colectasie), des alternatives sont possibles : scanner, IRM, échographie de contraste.
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Évaluation de l'activité et localisation des lésions
Le traitement est fonction de l'intensité de l'atteinte et de sa localisation. Des scores établis sur les données cliniques et endoscopiques permettent de classer la maladie en activité légère, modérée, intense, ou avec présence de complications (voir Suivi et adaptation du traitement).
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Prise en charge globale du patient
La prise en charge du patient doit être globale et tenir compte des aspects psychologiques.
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Induction de la rémission
Rectite d'activité légère à modérée : initialement, mésalazine en suppositoire 1 g par jour en association à la mésalazine per os si résultat incomplet après 4 à 6 semaines ou si symptomatologie invalidante. En cas d'échec, corticothérapie rectale ou per os (40 mg par jour de prednisolone per os) avec poursuite de la mésalazine par voie rectale.
Colite gauche d'activité légère à modérée : association d'emblée de la mésalazine en lavement 1 g par jour à la mésalazine per os > 2 g par jour. En cas d'échec à 8 semaines, corticothérapie (40 mg par jour ou 1 mg/kg par jour dans les formes avec retentissement général).
Colite étendue d'activité légère : mésalazine > 2 g par jour per os. En cas d'activité modérée, corticothérapie 40 mg par jour en association à la mésalazine. En cas d'échec, azathioprine (2,5 mg/kg par jour) et/ou anti-TNF et/ou védolizumab.
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Maintien de la rémission
Poursuite de la thérapeutique efficace à l'exception de la corticothérapie qui ne doit pas être utilisée au long cours (voir Suivi et adaptation du traitement).
Cas particuliers
Colite aiguë grave
La RCH est la cause la plus fréquente des colites aiguës graves. Les critères de Truelove et Witts sont utilisés pour définir cette situation : plus de 6 émissions glairo-sanglantes par 24 heures avec pouls > 90/min ou température > 37,8 °C ou hémoglobinémie < 10,5 g/dl ou CRP > 30 mg/l. L'évolution est suivie au mieux grâce au score clinique de Lichtiger qui cote le nombre de selles par 24 heures, le caractère nocturne de la diarrhée, le pourcentage de selles sanglantes, l'incontinence fécale, la nécessité d'un traitement antidiarrhéique, les douleurs abdominales, l'état général et la tension abdominale. Une poussée sévère est définie par un score de Lichtiger supérieur à 10 sur un maximum de 21. Le diagnostic clinique est confirmé par une recto-sigmoïdoscopie prudente à la recherche des signes endoscopiques de gravité (décollement muqueux, ulcérations en puits).
Les formes compliquées par une perforation, une péritonite, des rectorragies massives, un mégacôlon toxique (diamètre colique > 6 cm et toxicité systémique) nécessitent une colectomie en urgence avec double stomie.
Les formes non compliquées sont traitées par corticoïdes intraveineux (1 mg/kg par jour), diète liquidienne et surveillance médico-chirurgicale. Après 5 à 7 jours de traitement, le score de Lichtiger doit être inférieur à 10 avec baisse d'au moins 3 points. En cas d'échec, il faut avoir recours soit à la colectomie, soit à la ciclosporine par voie IV (hors AMM), soit à l'infliximab. Les critères décisionnels incluent l'ancienneté de la RCH avec le risque de cancer, l'échec des traitements médicaux antérieurs (azathioprine), le désir de grossesse, l'expérience de l'équipe, la préférence du patient. Le but est d'avoir une mortalité proche de 0 %.
Rectocolite hémorragique chez l'enfant et l'adolescent
Les particularités cliniques concernent le retentissement sur la croissance staturo-pondérale et le retard pubertaire. Le poids, la taille et le stade pubertaire doivent être mesurés au moment du diagnostic et régulièrement pendant le suivi.
L'activité de la maladie peut être évaluée par le « Paediatric Ulcerative Colitis Activity Index » (PUCAI) qui intègre dans un score de 0 à 85, des données concernant la douleur abdominale, les hémorragies, la diarrhée, le nombre de selles par jour et par nuit, ainsi que l'activité physique.
Les dérivés aminosalicylés sont utilisés pour les formes légères à modérées des colites distales. En cas de pancolite, la corticothérapie est rapidement prescrite en cas de réponse insuffisante à la mésalazine per os. La dose de prednisone/prednisolone est de 1 mg/kg jusqu'à 40 mg par jour. La cortico-résistance doit conduire à l'utilisation de l'infliximab. En cas de colite sévère, la corticothérapie est utilisée en première ligne. En cas d'échec se discutent la colectomie, la ciclosporine (hors AMM) et l'infliximab.
Le traitement de maintien de la rémission fait appel à la mésalazine, l'azathioprine et l'infliximab en cas de corticodépendance. Il n'y a pas de preuve de l'efficacité du méthotrexate chez l'enfant. La corticothérapie au long cours doit être évitée en raison de l'effet délétère sur la croissance et sur la minéralisation osseuse. La colectomie est utilisée en cas de maladie toujours active malgré le traitement médical et en cas de retard pubertaire et de croissance.
Une évaluation nutritionnelle est essentielle avec support nutritionnel en cas de besoin mais le traitement par nutrition entérale ou parentérale est inapproprié en première ligne dans la RCH.
Rectocolite hémorragique et femme en âge de procréer/grossesse
La fertilité est normale. Il faut déconseiller la conception durant une période active de la maladie en raison du risque d'accouchement prématuré. Si la conception a lieu en période de rémission, le risque de poussée est identique à celui d'une femme non enceinte. Le mode de délivrance doit être discuté entre obstétricien et gastroentérologue pour les patientes ayant eu une colectomie totale. En cas de poussée, les corticoïdes peuvent être utilisés. En cas de traitement par azathioprine, bien que l'AMM recommande une suspension de traitement, les experts estiment qu'il est possible de le poursuivre pendant la grossesse, en l'absence de risque connu dans l'espèce humaine pour la femme et pour le fœtus. Les anti-TNF sont souvent poursuivis pendant les 2 premiers trimestres, ou pendant toute la grossesse, en cas de risque élevé de poussée sévère.
Pochite
La pochite est une inflammation non spécifique du réservoir iléal après coloproctectomie totale (voir Traitements non médicamenteux). Le diagnostic repose sur les symptômes, les caractéristiques endoscopiques et les anomalies histologiques. Le traitement médical empirique repose sur l'antibiothérapie par métronidazole et/ou ciprofloxacine. En cas de pochite chronique, budésonide per os et une bi-antibiothérapie sont les options possibles. En cas de pochite réfractaire, de nombreux traitements ont été proposés : infliximab, adalimumab, ciclosporine en lavement, azathioprine, probiotiques.
Rectocolite hémorragique et cancer colorectal
Le risque de cancer du côlon est admis comme augmenté chez les patients souffrant d'une RCH étendue au delà du sigmoïde, après 8 ans d'évolution : 8 % des patients après 20 ans d'évolution, 18 % après 30 ans.
Le risque est plus important en cas de pancolite qu'en cas ce colite gauche. La persistance d'une inflammation chronique majore également le risque, ce qui motive l'objectif d'obtention d'une cicatrisation muqueuse complète et prolongée.
Bien que ce risque paraisse être actuellement en diminution, surveillance et dépistage sont recommandés chez ces patients. Le cancer colorectal au cours des MICI est précédé par un stade de dysplasie, ce qui justifie les protocoles de surveillance endoscopique par chromo-endoscopie (coloration de surface permettant d'augmenter la détection des adénomes coliques) avec multiples biopsies dirigées sur une lésion et au hasard sur l'ensemble du côlon. Cet examen est à répéter avec des intervalles de 2 à 5 ans selon les facteurs de risque (ancienneté et étendue de la maladie essentiellement). Il est possible qu'une chimioprévention par mésalazine réduise le risque de cancer colorectal mais cette donnée n'a pas été démontrée par des essais randomisés et ne repose que sur des arguments indirects. Il n'y a pas d'AMM dans cette indication pour les salicylés.
Manifestations extra-intestinales
Rhumatologiques : les arthropathies périphériques évoluent parallèlement aux poussées intestinales sauf les arthrites poly-articulaires des doigts qui peuvent évoluer isolément. Le traitement est celui des poussées de la rectocolite. Le rhumatisme axial (spondylarthropathie) évolue de façon chronique, indépendante des poussées. Le traitement repose sur la sulfasalazine, le méthotrexate (hors AMM) et les anti-TNF.
Dermatologiques : le traitement de l'érythème noueux est celui de la rectocolite. Le traitement du pyoderma gangrenosum repose sur la corticothérapie et/ou l'infliximab.
Hépatobiliaires : la cholangite sclérosante primitive (CSP) est soupçonnée sur des données biologiques (cholestase anictérique) et son diagnostic repose sur la cholangio-IRM. L'existence d'une CSP augmente le risque de cholangiocarcinome et de cancer colorectal (coloscopies annuelles de dépistage dès le diagnostic et traitement par acide ursodésoxycholique dont certains experts espèrent une diminution de survenue des adénomes coliques, voire une diminution d'incidence du cancer colorectal).
Suivi et adaptation du traitement
Évaluation de l'activité et de l'extension de la maladie
Des scores établis sur les données cliniques et endoscopiques permettent de classer la maladie en activité légère, modérée ou activité intense ou avec présence de complications telles que mégacôlon ou hémorragies.
Parmi les scores utilisés, celui de Truelove et Witts définit les formes d'activité intense par l'association d'émission de selles sanglantes ≥ 6 par jour avec présence d'une tachycardie ≥ 90 battements par minute ou d'une température ≥ 37,8 °C ou d'une anémie avec hémoglobine ≤ 10,5 g/dl ou une VS ≥ 30 mm/h.
La classification de Montréal est dérivée des critères de Truelove et Witts et distingue 4 degrés d'activité en fonction du nombre de selles par 24 heures, de la présence de sang, du pouls, de la température, de l'hémoglobinémie et de la vitesse de sédimentation. Elle distingue les stades S0 (rémission), S1 (activité légère), S2 (activité modérée) et S3 (activité sévère).
L'étendue de la maladie est stratifiée selon la classification de Montréal qui prend en compte l'extension macroscopique maximale au cours de l'évolution. On distingue ainsi la proctite ou rectite (E1, limitée au rectum), la colite gauche (E2, ne dépassant pas l'angle splénique), la colite étendue (E3, s'étendant au-delà de l'angle gauche et incluant la pancolite).
L'évaluation clinique et l'appréciation de l'activité permettent de définir un certain nombre de situations :
Rémission : disparition complète des symptômes et cicatrisation muqueuse endoscopique.
Réponse à une thérapeutique : baisse de l'index d'activité et amélioration endoscopique.
Rechute : réapparition des symptômes (rectorragies surtout). Les rechutes sont qualifiées de précoces si elles surviennent moins de 3 mois après la rémission et de fréquentes s'il y a plus de 2 rechutes par an. Certains malades ont une maladie active en permanence sans période de rémission.
Corticorésistance : maladie toujours active malgré une corticothérapie d'au moins 0,75 mg/kg par jour de prednisolone pendant 4 semaines.
Corticodépendance : patients incapables de réduire les corticoïdes à moins de 10 mg/jour de prednisolone dans les 3 mois après le début de la corticothérapie ou patients présentant une rechute dans les 3 mois après arrêt des corticoïdes.
Bilan et mesures initiales
Les carences associées (notamment fer, vitamines et nutriments) ainsi que l'état nutritionnel des patients sont évalués par des examens biologiques, notamment NFS-plaquettes, VS, dosages de CRP, albuminémie, fer et vitamine D, etc. Une anémie par carence martiale et/ou inflammatoire et une thrombocytose sont fréquentes.
La survenue de signes évocateurs de poussée (notamment signes digestifs), de complications de la rectocolite hémorragique, de manifestations extradigestives ou de signes généraux nécessite un examen clinique complet. En cas de poussée aiguë, une mise sous corticothérapie est possible, en attendant un avis spécialisé.
Les facteurs de risque de récidive sont à rechercher : extension de la maladie, fréquence des poussées, mauvaise réponse aux traitements antérieurs.
Suivi des patients sous traitement
Une surveillance mensuelle au long cours est nécessaire jusqu'au contrôle de la maladie, puis elle est à espacer en fonction de la tolérance et de l'efficacité du traitement. Dès lors qu'un traitement spécifique est prescrit, le rythme de consultation est au minimum semestriel. Dans le cadre de la surveillance des traitements, un avis annuel du spécialiste est conseillé.
Les éventuelles carences, notamment en fer, en vitamines et en nutriments, sont à rechercher annuellement et doivent être corrigées si nécessaire.
Chez les patients traités par aminosalicylés, une surveillance de la créatininémie et de la clairance estimée est effectuée semestriellement. Avant l'instauration d'un traitement ou avant toute reprise de la sulfasalazine, des contrôles de l'hémogramme, de la créatinémie, de la protéinurie et des enzymes hépatiques sont nécessaires.
Une corticothérapie doit usuellement être prescrite durant 4 à 8 semaines.
Chez les patients traités par corticoïdes, une glycémie à jeun est mesurée après une semaine de traitement. Une ostéodensitométrie est proposée chez les patients ayant plus de 3 mois cumulés de traitement par prednisone à plus de 7,5 mg par jour. Un examen ophtalmologique est conseillé chez les patients traités plus de 6 mois cumulés, à la recherche notamment d'une cataracte ou d'un glaucome. En raison de la fréquente automédication des patients, il est important de repérer tout traitement anormalement prolongé par corticoïdes, celui-ci ne devant généralement pas excéder 6 mois.
La survenue d'une fièvre sous corticoïde ou immunomodulateur nécessite une consultation rapide, en sachant que le risque de tuberculose et d'infections opportunistes est à prendre particulièrement en compte sous anti-TNF.
Lorsqu'un traitement par azathioprine est envisagé, NFS et plaquettes sont à faire hebdomadairement les 2 premiers mois, mensuellement les 10 mois suivants, puis trimestriellement, surtout chez les insuffisants rénaux ou hépatiques, de manière à baisser la dose d'entretien jusqu'à la dose minimum requise pour obtenir une réponse clinique. Les dosages des ALAT et gamma-GT sont trimestriels. Le dosage des métabolites de l'azathioprine est parfois utile pour optimiser cette thérapeutique (centres spécialisés).
Traitement de maintien de rémission
En cas de rectite, on a souvent recours à un traitement topique par mésalazine dès la réapparition des symptômes. En cas de colite gauche ou de colite étendue, on a recours à la mésalazine en traitement continu per os si la forme était légère et bien contrôlée initialement par ce traitement. Si le patient est corticodépendant, on débute un immunosuppresseur (azathioprine) ou un immunomodulateur (adalimumab, infliximab, golimumab) en traitement continu, quelquefois les deux traitements en association. En cas d'échappement aux anti-TNF et souvent après optimisation thérapeutique (association à azathioprine, augmentation de la posologie), on a recours au védolizumab (anti-intégrine).
Conseils aux patients
La prise en charge de la rectocolite hémorragique passe par l'information du patient sur la pathologie, son évolution possible, les traitements disponibles avec leurs effets indésirables éventuels, la nécessité de dépistage de cancer colique en cas de RCH étendue et ancienne. La RCH évolue sur un mode capricieux difficile à prévoir. Les poussées sont de durée variable, alternant le plus souvent avec des phases de rémission de quelques semaines à plusieurs années, sans guérison possible. Les complications principales de la rectocolite hémorragique sont la colite aiguë grave et le risque de cancérisation du côlon qui justifie la prescription d'une coloscopie chez tous les patients atteints de RCH étendue depuis plus de 8 ans, ou atteints de colite gauche depuis plus de 10 à 12 ans, et ultérieurement une surveillance coloscopique régulière.
Dans les formes évolutives et les colites aiguës graves, les patients doivent être prévenus immédiatement de la possibilité de recours rapide à un acte chirurgical.
La rectocolite hémorragique est compatible avec une vie quasi normale : scolarité, activité physique, vie sexuelle et familiale, choix du métier, loisirs, etc., bien qu'il arrive parfois que les poussées de la maladie perturbent la vie du patient et deviennent invalidantes. L'influence de l'alimentation sur l'évolution de la maladie est mal connue et celle-ci doit rester diversifiée et équilibrée. Lors des poussées, un régime d'épargne intestinale comportant un apport restreint en fruits et légumes peut être transitoirement conseillé.
Les traitements de maintien de la rémission doivent être exposés et discutés avec les patients. La décision thérapeutique doit être prise en commun.
Une association est dédiée aux patients atteints de MICI, notamment de rectocolite hémorragique : l'association François Aupetit (AFA) www.afa.asso.fr/mici. Le Groupe d'Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID) élabore des fiches d'information sur les médicaments des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Par ailleurs, le recours à la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) est nécessaire en cas de demande d'invalidité.
Traitements
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Références
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