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Pyélonéphrite aiguë de l'adulte

Mise à jour : Mardi 20 Octobre 2020
La maladie

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Diagnostic

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Quels patients traiter ?

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Objectifs de la prise en charge

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Prise en charge
Pyélonéphrite aiguë simple
Pyélonéphrite aiguë simple
1
Évaluation initiale
Elle permet le diagnostic et la recherche de signes de gravité. L'échographie est recommandée.
2
Facteurs de risque
Ils sont liés principalement au terrain ou à l'existence d'anomalies organiques ou fonctionnelles de l'arbre urinaire.
3
Indications d'hospitalisation
Présence de signes de gravité, doute diagnostique, vomissements, conditions socio-économiques défavorables, existence de comorbidités.
4
Traitement d'une pyélonéphrite sans signes de gravité
Céphalosporine de 3e génération (C3G) par voie parentéraleGrade A (ceftriaxone IM, ou céfotaxime IV) ou fluoroquinolone per osGrade A (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine, sans ordre de préférence). En cas d'allergie : aminoside (gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam.
Les fréquences des résistances d'E. coli à l'amoxicilline, l'amoxicilline-acide clavulanique et au sulfaméthoxazole-triméthoprime ne permettent pas de recommander ces molécules en traitement probabiliste.
5
Traitement d'une pyélonéphrite avec signes de gravité
L'association d'une C3G parentérale (ceftriaxone ou céfotaxime IV) + aminoside IV (amikacine ou gentamicine ou tobramycine) est recommandée en 1re intention. En cas de choc septique, l'extrême gravité de l'infection justifie de prendre en compte le risque d'entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu (voir Cas particulier).
6
Réévaluation après 2 à 5 jours
En cas d'évolution clinique favorable un ECBU de contrôle est inutile.
Si persistance de fièvre et de signes locaux, nouvel ECBU et complément d'imagerie : uro-TDM (scanner avec injection).
Une évolution défavorable peut être due à des anomalies de la voie excrétrice, un abcès du rein ou à un germe résistant.
La durée du traitement est de 7 à 14 jours.AE Une durée > 21 jours est à discuter dans certaines situations (abcès rénal, etc.).
Le traitement de relais doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme. Les antibiotiques proposés sont, sans ordre de préférence : amoxicilline (à privilégier sur souche sensible), amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine), sulfaméthoxazole-triméthoprime.
1
Évaluation initiale
Elle permet le diagnostic et la recherche de signes de gravité. L'échographie est recommandée.
2
Facteurs de risque
Ils sont liés principalement au terrain ou à l'existence d'anomalies organiques ou fonctionnelles de l'arbre urinaire.
3
Indications d'hospitalisation
Présence de signes de gravité, doute diagnostique, vomissements, conditions socio-économiques défavorables, existence de comorbidités.
4
Traitement d'une pyélonéphrite sans signes de gravité
Céphalosporine de 3e génération (C3G) par voie parentéraleGrade A (ceftriaxone IM, ou céfotaxime IV) ou fluoroquinolone per osGrade A (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine, sans ordre de préférence). En cas d'allergie : aminoside (gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam.
Les fréquences des résistances d'E. coli à l'amoxicilline, l'amoxicilline-acide clavulanique et au sulfaméthoxazole-triméthoprime ne permettent pas de recommander ces molécules en traitement probabiliste.
5
Traitement d'une pyélonéphrite avec signes de gravité
L'association d'une C3G parentérale (ceftriaxone ou céfotaxime IV) + aminoside IV (amikacine ou gentamicine ou tobramycine) est recommandée en 1re intention. En cas de choc septique, l'extrême gravité de l'infection justifie de prendre en compte le risque d'entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu (voir Cas particulier).
6
Réévaluation après 2 à 5 jours
En cas d'évolution clinique favorable un ECBU de contrôle est inutile.
Si persistance de fièvre et de signes locaux, nouvel ECBU et complément d'imagerie : uro-TDM (scanner avec injection).
Une évolution défavorable peut être due à des anomalies de la voie excrétrice, un abcès du rein ou à un germe résistant.
La durée du traitement est de 7 à 14 jours.AE Une durée > 21 jours est à discuter dans certaines situations (abcès rénal, etc.).
Le traitement de relais doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme. Les antibiotiques proposés sont, sans ordre de préférence : amoxicilline (à privilégier sur souche sensible), amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine), sulfaméthoxazole-triméthoprime.
Cas particuliers
Pyélonéphrites à bactéries résistantes, en particulier EBLSE (entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu)
La résistance des bactéries aux bêtalactamines peut être due, entre autre, à l'inactivation enzymatique par des bêtalactamases appelées « bêtalactamases à spectre étendu » (BLSE). Les entérobactéries sécrétrices de BLSE sont nombreuses (plus de 250) et représentent un problème majeur de santé publique.
La prévalence du portage d'EBLSE est extrêmement variable, selon les études entre 2,7 % et 33,0 %, les prévalences les plus élevées étaient observées en onco-hématologie (12,6 % - 26,0 %) avec un point de départ majoritairement urinaire ou intra-abdominal.
Le risque du portage d'EBLSE est majoré par de nombreux facteurs tels que : prise d'antibiotiques dans les 3 mois précédents ; séjours récents (dans les 3 mois précédents) dans des zones de forte prévalence (sous-continent indien, l'Asie du Sud-Est, le Moyen-Orient et l'Afrique du Nord, le Bassin méditerranéen ou en Europe (Grèce et Italie) ; une hospitalisation dans une structure de long séjour ou en réanimation dans les 3 mois précédents ; la présence d'une sonde à demeure ; des infections urinaires récidivantes. À titre d'exemple, la prévalence de portage digestif d'E. coli sécréteurs de bêtalactamases à spectre étendu chez l'adulte, en Île-de-France, était de 6 % en 2011.
En l'absence de signes de gravité, la présence d'un facteur de risque d'infection à entérobactérie résistante aux C3G ne justifie pas en soi la prescription de carbapénèmes.AE
En réanimation, un dépistage rectal négatif datant de moins d'une semaine a une forte valeur prédictive négative d'infection à EBLSE.
En l'absence de données permettant d'évaluer le risque individuel d'infection urinaire à EBLSE, l'antibiothérapie probabiliste :
des infections urinaires sans signe de gravité : ne nécessite pas de prendre en compte la possibilité d'une EBLSEAE ;
des infections urinaires graves (hors choc septique) : doit prendre en compte la possibilité d'une EBLSE, mais uniquement chez les patients ayant eu une colonisation ou infection urinaire à EBLSE dans les 6 mois précédentsAE ;
des infections urinaires avec choc septique : doit prendre en compte la possibilité d'une EBLSE dans les cas suivants : colonisation ou infection urinaire à EBLSE dans les 6 mois précédents ; antibiothérapie par pénicilline + inhibiteur de bêtalactamase, céphalosporine de 2e ou 3e  génération, ou fluoroquinolone dans les 6 mois précédents ; voyage récent en zone d'endémie d'EBLSE ; hospitalisation dans les 3 mois précédents ; vie en établissement de long séjour.AE
Les traitements probabilistes recommandés sont carbapénem (imipénem ou méropénem) + amikacine, ou en cas d'allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine.
Pour des infections documentées à une EBLSE :
les fluoroquinolones sont choisies préférentiellement (40 % des souches d'E. col productrices de BLSE restent sensibles aux fluoroquinolones) ;
le sulfaméthoxazole-triméthoprime est proposé si la souche y est sensible (35-40 % des souches d'E. coli productrices de BLSE) ;
une bêtalactamine + un inhibiteur de bêtalactamase IV ou une céphalosporine de 3e génération IV peuvent être utilisés en cas de souche résistante aux fluoroquinolones et au sulfaméthoxazole-triméthoprime ;
les associations amoxicilline-acide clavulanique, ou pipéracilline-tazobactam (40 % d'E. coli productrices de BLSE actuellement rencontrées en France sont sensibles à amoxicilline-acide clavulanique, et 80 % à pipéracilline-tazobactam) ;
la témocilline peut être utilisée, après confirmation de la sensibilité, y compris en cas de pyélonéphrite à risque de complication ou en cas de pyélonéphrite grave.
Pyélonéphrites aiguës avec facteurs de risque (jusqu'alors dénommées « compliquées »)
Ce sont des infections urinaires associées à un ou plusieurs facteurs de risque de complication (voir Diagnostic).
Lorsqu'il n'y a pas de signes de gravité, la prise en charge est identique à celle des pyélonéphrites simples, avec uniquement une adaptation du traitement au facteur de risque identifié.
En cas de signes de gravité, l'hospitalisation est nécessaire.
Les examens recommandés dans le cadre de la prise en charge sont des hémocultures, un uroscanner, ou à défaut une échographie des voies urinaires. Un avis urologique sera demandé en cas de doute sur l'existence d'un obstacle justifiant en urgence un drainage des urines.
Le traitement probabiliste est le même que celui d'une pyélonéphrite aiguë avec signes de gravité.
En cas d'allergie ou d'intolérance, un aminoside en monothérapie : gentamicine ou tobramycine ; ou l'aztréonam (prescription hospitalière) peuvent être utilisés.
Une surveillance cytobactériologique des urines devra être réalisée au 3e jour, et 4 à 6 semaines après la fin du traitement.AE
Le traitement doit parfois être prolongé jusqu'à 21 jours ou davantage en fonction des situations cliniques.AE
Pyélonéphrites du sujet âgé
L'augmentation du risque infectieux n'apparaît que chez les sujets de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans et considérés fragiles (avec plus de 3 critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite).
Chez le patient âgé, la symptomatologie est souvent fruste ou atypique (confusion, chutes, décompensation d'une comorbidité). De plus, la colonisation urinaire est fréquente. Le diagnostic doit être évoqué devant ces signes trompeurs.
Le diagnostic est plus difficile, mais le traitement avant 75 ans ou chez un patient non fragile est le même que les sujets jeunes.
En cas d'âge supérieur à 75 ans ou de fragilité, les spécificités du traitement sont :
pour les fluoroquinolones, si on ne peut s'en passer, exercer une surveillance particulière des effets indésirables (tendinopathies, troubles neuropsychiques, allongement de l'espace QT) ;
pour les aminosides, de privilégier les traitements en monodose quotidienne, avec une surveillance renforcée de la fonction rénale.
Pyélonéphrites aiguës chez l'homme
Elles sont beaucoup moins fréquentes que chez la femme (1 à 7 % des pyélonéphrites), survenant surtout à partir de 50 ans.
L'infection prostatique est quasi constante et doit donc être documentée.
L'antibiothérapie doit être adaptée aux germes et à la localisation prostatique, et prescrite pour une durée de traitement suffisante (2 à 6 semaines).
Les pyélonéphrites de l'homme sont traitées dans une Reco. Lire Infections urinaires masculines.
Pyélonéphrite aiguë et femme en âge de procréer/grossesse
Une pyélonéphrite aiguë gravidique peut mettre en jeu le pronostic maternofœtal.
Il est indispensable d'effectuer rapidement un ECBU.
L'échographie des voies urinaires est recommandée.
Dans la majorité des cas, il est préférable d'hospitaliser la patiente, même en l'absence de signes de gravité. Un avis obstétrical est systématique quel que soit le terme de la grossesse.
Le traitement probabiliste est :
en l'absence de signe de gravité : une céphalosporine de 3e génération par voie injectable (ceftriaxone ou céfotaxime).Grade A En cas d'allergie aux céphalosporines de 3e génération, l'aztréonam (utilisable pendant toute la grossesse), ou la ciprofloxacine (en l'absence de traitement par une quinolone dans les 6 derniers mois). La ciprofloxacine est la seule quinolone qui n'est pas contre-indiquée au cours de la grossesse, bien qu'il soit préférable de l'éviter ;
en présence de signes de gravité : céphalosporine de 3e génération par voie injectable (ceftriaxone ou céfotaxime) + amikacineGrade C. En cas d'allergie aux céphalosporines de 3e génération : aztréonam + amikacineGrade C ;
en cas d'antécédent de colonisation ou d'infection à EBLSE depuis moins de 6 mois : imipénem + amikacineGrade C.
En cas de prescription d'un aminoside, l'amikacine est préférée, mais la gentamicine et la tobramycine peuvent être choisies.
La durée du traitement est de 10 à 14 jours.
Il est recommandé de réaliser un ECBU 48 heures après le début du traitement, puis dans les 8 à 10 jours après son arrêt, ainsi que mensuellement jusqu'au terme de la grossesse.AE
Conseils aux patients
Une pyélonéphrite est une infection des voies urinaires supérieures dans laquelle le rein lui-même est infecté. Mal traitée, l'infection peut avoir des conséquences graves sur le rein et toucher d'autres organes.
Un traitement antibiotique est indispensable et doit être pris pendant la durée prescrite.
L'identification de la bactérie responsable de l'infection est importante pour être certain de donner un antibiotique actif sur des microbes de plus en plus résistants.
Des récidives sont possibles et doivent faire rechercher une anomalie du rein ou des voies urinaires. Des boissons abondantes sont un des moyens de les prévenir.
Traitements

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Références

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