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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Psoriasis en plaques de l'adulte
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Information sur le psoriasis
Il est nécessaire d'expliquer au patient la maladie, son évolution et les principes du traitement (voir Conseils aux patients).
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Principes thérapeutiques
Le protocole thérapeutique doit être simple (éviter les ordonnances avec de trop nombreux produits et formes galéniques).
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Évaluation de la sévérité
Elle doit tenir compte à la fois de son retentissement sur la qualité de vie (préjudice esthétique, professionnel, relationnel), de l'étendue des lésions (pourcentage de surface corporelle atteinte), de la sévérité clinique de la maladie, de la résistance aux traitements antérieurs.
Des scores évaluent la qualité de vie (DLQI) et la gravité clinique (PASI). Voir Évaluation de la sévérité du psoriasis.
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Traitements locaux
L'association dermocorticoïdes et analogues de la vitamine D est le traitement de référence.
Traitements complémentaires, les kératolytiques sont utilisés en cas de lésions kératosiques et les émollients en cas de sécheresse cutanée.
La galénique du produit doit être adaptée à la localisation et à l'aspect des lésions : lotion, gel ou shampooing sur le cuir chevelu, pommade en cas de lésions sèches et kératosiques, crème sur les lésions peu squameuses ou les plis.
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Traitements généraux
Ils relèvent d'une prescription spécialisée.
L'acitrétine, le méthotrexate, la ciclosporine et les photothérapies (PUVA et UVB à spectre étroit) sont indiqués en cas de retentissement sur la qualité de vie (DLQI ≥ 10), de sévérité des lésions (PASI ≥ 10 ou surface corporelle atteinte ≥ 10 %) ou de résistance aux traitements locaux.
L'aprémilast ou les biothérapies (anti-TNF : adalimumab, certolizumab, étanercept, infliximab ou inhibiteurs des interleukines : brodalumab, guselkumab, ixékizumab, sécukinumab, tildrakizumab, ustékinumab) sont recommandés en cas de contre-indication, inefficacité ou intolérance des traitements précédents.
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Efficacité du traitement
Elle est jugée sur la satisfaction du patient (compromis entre contrainte du traitement, tolérance, efficacité réelle et amélioration ressentie, soit DLQI < 5) et sur l'amélioration clinique (pourcentage de surface corporelle et PASI pour les formes sévères). L'amélioration est franche si l'amélioration du score PASI ≥ 75 % du score initial.
Cas particuliers
Psoriasis en plaques chez l'enfant
Chez l'enfant, le traitement est peu différent de celui de l'adulte : en 1re intention, traitements locaux (dermocorticoïdes et analogues de la vitamine D3) ; dans les formes modérées à sévères résistantes aux traitements locaux, donc en 2e intention, traitements systémiques (rétinoïdes, ciclosporine, méthotrexate) et photothérapie. Les traitements validés chez l'enfant sont moins nombreux. Ainsi, parmi les analogues de la vitamine D3, seul le calcitriol a une AMM chez l'enfant ; le méthotrexate a quant à lui une AMM uniquement chez l'adulte. Par ailleurs, la toxicité de ces traitements limite leur utilisation dans le temps et la photothérapie est déconseillée chez l'enfant. En cas d'échec à ces traitements de 2e intention, des traitements biologiques anti-TNFα (adalimumab, étanercept) ou inhibiteurs d'interleukines (sécukinumab, ustékinumab) ont une AMM chez l'enfant à partir de l'âge de 4 ans ou de 6 ans. Ils sont recommandés en cas de psoriasis sévère, défini par : un échec (réponse insuffisante, contre-indication ou intolérance) à au moins deux traitements parmi les traitements systémiques non biologiques et la photothérapie, et une forme étendue et/ou un retentissement psychosocial important.
Psoriasis en gouttes, en particulier chez l'enfant
Psoriasis éruptif survenant volontiers après un épisode infectieux, il est composé de petits éléments (< 1 cm), et peut régresser spontanément. Il faut systématiquement rechercher un foyer infectieux streptococcique ORL, anal ou génital. En cas de positivité, une antibiothérapie adaptée peut être discutée. Si un traitement local du psoriasis est insuffisant, la photothérapie ou les rétinoïdes peuvent être justifiés.
Psoriasis palmoplantaire
Pustuleux ou non, souvent très kératosique et socialement invalidant, il nécessite l'utilisation de dermocorticoïdes de forte puissance, en association aux analogues de la vitamine D, voire de traitements systémiques.
Acrodermatite continue de Hallopeau
Psoriasis digital fissuraire résistant aux traitements, associé à une ostéite distale destructrice, il est souvent résistant aux thérapeutiques locales. Il nécessite une prise en charge en milieu spécialisé.
Psoriasis unguéal
L'aspect est variable, de quelques ponctuations à une onychodystrophie majeure et socialement dommageable. Il peut être isolé. Les traitements locaux sont rarement efficaces.
Psoriasis des langes
Le nourrisson développe un psoriasis au niveau des couches. Il faut éviter les dermocorticoïdes sous occlusion et traiter d'éventuelles surinfections (rares). Il convient d'éviter la macération.
Psoriasis érythrodermique
Il s'agit d'une forme sévère de psoriasis touchant tout le tégument avec retentissement important sur l'état général. Il justifie toujours des traitements généraux et, le plus souvent, une hospitalisation.
Psoriasis pustuleux
C'est une forme rare constituée de plaques avec pustules non folliculaires amicrobiennes. La forme généralisée peut se développer après l'arrêt brutal d'une corticothérapie générale donnée pour une autre indication. Les rétinoïdes sont souvent efficaces dans cette forme de psoriasis.
Psoriasis des muqueuses
Les muqueuses génitales et buccales peuvent être touchées. S'il n'est pas gênant, il ne justifie aucun traitement ; les dermocorticoïdes peuvent être utiles sur les muqueuses génitales.
Rhumatisme psoriasique
Le rhumatisme psoriasique (RP) est une maladie inflammatoire chronique appartenant à la famille dntes spondylarthrites. Son tableau clinique et radiologique polymorphe comporte d'une part, des manifestations articulaires dont des arthrites périphériques, une atteinte axiale ou des enthésites et d'autre part, des manifestations extra-articulaires en particulier cutanées (psoriasis cutané et/ou unguéal).
Il s'agit d'un rhumatisme séronégatif (absence de facteur rhumatoïde) qui peut être destructeur.
Sa prise en charge associe en 1re ligne un traitement symptomatique (AINS avec ou sans antalgiques) à un traitement de fond dont méthotrexate, léflunomide et sulfasalazine hors AMM (sauf pour les formes axiales dans lesquelles ces DMARD sont inefficaces).
Lorsque la réponse aux traitements de fond antirhumatismaux (DMARD ou Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug) a été inadéquate (échec, contre-indication ou intolérance) des traitements de fond biologiques peuvent être envisagés.
Certains anti-TNF disposent d'une AMM dans le traitement de 2e intention du rhumatisme psoriasique, lorsque la réponse aux traitements de fond antirhumatismaux (DMARD, ou Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug) antérieurs a été inadéquate. Il s'agit de : certolizumab pégol (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, novembre 2015) ; étanercept ; infliximab ; adalimumab ; golimumab.
Des inhibiteurs des interleukines ont aussi une AMM en 2e intention dans le rhumatisme psoriasique. Il s'agit d'un inhibiteur des interleukines IL-12 et IL-23, l'ustékinumab (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juin 2016), de 2 inhibiteurs des interleukines de l'IL-17 A, le sécukinumab (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, mai 2016) et l'ixékizumab (avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2018) et d'un inhibiteur de l'interleukine IL-23, le guselkumab. Selon la HAS, en cas d'échec, contre-indication ou intolérance aux DMARD, les anti-TNF sont recommandés compte tenu du recul de leur utilisation et de leur efficacité sur la destruction articulaire. En revanche, la place des inhibiteurs des interleukines ne peut être précisée par rapport aux anti-TNF.
Un inhibiteur de la phosphodiestérase 4, l'aprémilast, administré par voie orale, dispose également d'une AMM, seul ou en association avec un DMARD, dans le rhumatisme psoriasique actif en cas de réponse insuffisante ou d'intolérance à un traitement de fond. Selon la HAS, bien qu'ayant une efficacité modeste, il peut avoir un intérêt du fait de sa bonne tolérance, en association à un DMARD, en cas de réponse insuffisante ou d'intolérance à un traitement de fond antérieur (avis de la Commission de la Transparence, HAS, décembre 2015).
Des inhibiteurs des Janus kinases, le tofacitinib et l'upadacitinib, administrés par voie orale disposent aussi d'une AMM en association au méthotrexate, et également en monothérapie pour l'upadacitinib, dans le rhumatisme psoriasique actif, en 2e intention chez les patients ayant présenté une réponse inadéquate ou une intolérance à un traitement de fond antirhumatismal (DMARD ou Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug) antérieur. La HAS considère que la place du tofacitinib se situe après échec d'au moins un anti-TNF, mais que dans cette situation, elle ne peut être précisée par rapport aux autres options : ixékizumab, sécukinumab, ustékinumab (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, décembre 2018). La HAS n'a pas encore précisé la place de l'upadacitinib dans la prise en charge du rhumatisme psoriasique.
L'abatacept, protéine de fusion anti-CTLA-4 Ig, a également une AMM dans le traitement de 2e intention du rhumatisme psoriasique, lorsque la réponse aux traitements de fond antirhumatismaux (DMARD ou Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug) antérieurs a été inadéquate et quand une thérapie systémique additionnelle pour les lésions cutanées psoriasiques n'est pas requise. Toutefois, le laboratoire n'ayant pas sollicité son remboursement dans cette indication, il n'a pas été évalué par la HAS et n'est donc ni remboursable, ni agréé aux collectivités dans le rhumatisme psoriasique (avis de la Commission de la Transparence, HAS, janvier 2018).
Évaluation de la sévérité du psoriasis
Score PASI (Psoriasis Area and Severity Index)
Le score PASI évalue la sévérité clinique du psoriasis. Il tient compte de l'inflammation, de l'épaisseur des lésions et de l'importance des squames, en pondérant par la surface atteinte (en pourcentage de la surface totale du corps).
Le résultat du calcul du score PASI varie entre 0 et 72 ; plus il est élevé, plus le psoriasis est considéré comme sévère.
Un calculateur est disponible en ligne (en anglais) : http://pasi.corti.li.
Score DLQI (Dermatology Life Quality Index)
Le score DLQI est une échelle d'évaluation de la qualité de vie du patient. Dix questions sont posées au patient : impact esthétique, impact sur sa profession, sur ses loisirs, sa vie sexuelle, sociale.
Le résultat se situe entre 10 et 30 ; plus il est élevé, plus l'impact sur la qualité de vie est considéré comme sévère.
| Au cours des 7 derniers jours : | ||||
| 1. Votre peau vous a-t-elle démangé(e), fait souffrir ou brûlé(e) ? | ||||
| Énormément (3) | Beaucoup (2) | Un peu (1) | Pas du tout (0) | |
| 2. Vous êtes-vous senti(e) gêné(e) ou complexé(e) par votre problème de peau ? | ||||
| 3. Votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) pour faire des courses, vous occuper de votre maison ou pour jardiner ? | ||||
| Énormément (3) | Beaucoup (2) | Un peu (1) | Pas du tout (0) | Non concerné(e) (0) |
| 4. Votre problème de peau vous a-t-il influencé(e) dans le choix des vêtements que vous portiez ? | ||||
| Énormément (3) | Beaucoup (2) | Un peu (1) | Pas du tout (0) | Non concerné(e) (0) |
| 5. Votre problème de peau a-t-il affecté vos activités avec les autres ou vos loisirs ? | ||||
| Énormément (3) | Beaucoup (2) | Un peu (1) | Pas du tout (0) | Non concerné(e) (0) |
| 6. Avez-vous eu du mal à faire du sport à cause de votre problème de peau ? | ||||
| Énormément (3) | Beaucoup (2) | Un peu (1) | Pas du tout (0) | Non concerné(e) (0) |
| 7. Votre problème de peau vous a-t-il complètement empêché de travailler ou étudier ? | ||||
| Oui (3) | Non (2) | Non concerné(e) (0) | ||
| Si la réponse est « Non » : Votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) dans votre travail ou vos études ? | ||||
| Beaucoup (2) | Un peu (1) | Pas du tout (0) | Non concerné(e) (0) | |
| 8. Votre problème de peau a-t-il rendu difficile vos relations avec votre conjoint(e), vos amis ou votre famille ? | ||||
| Énormément (3) | Beaucoup (2) | Un peu (1) | Pas du tout (0) | Non concerné(e) (0) |
| 9. Votre problème de peau a-t-il rendu votre vie sexuelle difficile ? | ||||
| Énormément (3) | Beaucoup (2) | Un peu (1) | Pas du tout (0) | Non concerné(e) (0) |
| 10. Le traitement que vous utilisez pour votre peau a-t-il été un problème par exemple en prenant trop de votre temps ou en salissant votre maison ? | ||||
| Énormément (3) | Beaucoup (2) | Un peu (1) | Pas du tout (0) | Non concerné(e) (0) |
| Score final DLQI (0-30) : | ||||
Suivi et adaptation du traitement
Suivi d'un traitement par rétinoïde oral (acitrétine)
L'acitrétine, rétinoïde oral, obéit à des règles de prescription strictes, du fait de sa tératogénicité. Malgré la mise en place d'un programme de prévention de la grossesse en juillet 2012, et son renforcement en février 2014 (prescription initiale de l'acitrétine réservée aux dermatologues, renouvellement de la prescription par tout médecin possible dans la limite d'un an au terme duquel une nouvelle prescription par un dermatologue est requise), la survenue de grossesses sous traitement ou après son arrêt a persisté (Étude d'impact des mesures de réduction du risque tératogène, ANSM, juin 2017). L'acitrétine ne peut être administrée que si les conditions suivantes sont réunies.
Chez la femme en âge de procréer, avant le traitement :
la patiente a été informée du risque de malformation chez l'enfant en cas de grossesse pendant le traitement et les 3 ans qui suivent l'arrêt du traitement, ainsi que du caractère obligatoire d'une contraception efficace et d'un suivi mensuel rigoureux. Elle aura reçu le carnet-patiente rappelant les conditions du Programme de Prévention de la Grossesse et la brochure d'information sur la contraception ;
la patiente aura signé l'accord de soins et de contraception, un exemplaire étant conservé dans le carnet-patiente ;
le prescripteur se sera assuré que la patiente a compris le risque et l'importance du suivi des précautions d'emploi ;
la patiente est d'accord pour utiliser une contraception efficace 1 mois avant l'initiation du traitement ;
un test de grossesse sous contrôle médical (recherche qualitative d'HCG plasmatiques) au résultat négatif a été réalisé dans les 3 jours précédant la première prescription ;
la patiente s'engage à ne pas consommer d'alcool (boissons, médicaments, aliments) pendant le traitement et durant les 2 mois qui suivent son arrêt, la prise d'alcool entraînant la transformation de l'acitrétine en étrétinate, qui est également tératogène et peut se stocker dans les tissus adipeux plusieurs mois et même plusieurs années.
Chez la femme en âge de procréer, pendant le traitement et jusqu'à 3 ans après l'arrêt du traitement :
la patiente doit présenter le carnet-patiente à chaque consultation et lors de chaque délivrance ;
un test sérologique de grossesse sous contrôle médical (hCG plasmatiques) est réalisé tous les mois dans les 3 jours précédant la prescription mensuelle d'acitrétine, avec report systématique de la date et des résultats des tests dans le carnet-patiente ; des tests de grossesse seront ensuite réalisés régulièrement durant les 3 ans qui suivent l'arrêt du traitement ;
la délivrance doit avoir lieu au plus tard 7 jours après la prescription, et au vu du carnet-patiente complété ; aucune délivrance par le pharmacien ne doit être effectuée si le résultat négatif du test sérologique de grossesse n'est pas mentionné dans le carnet-patiente ;
la durée du traitement par l'acitrétine est limitée à 1 mois non renouvelable ;
la contraception efficace doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement et durant les 3 ans qui suivent.
Chez tous les patients :
avant l'initiation du traitement, la brochure d'information (à se procurer auprès du laboratoire, voir monographie VIDAL) est remise au patient et à son entourage ;
le patient est informé de la nécessité de ne pas donner le traitement à une autre personne ;
le don de sang est interdit pendant le traitement et pendant les 3 ans suivant son arrêt ;
une surveillance biologique est mise en place : transaminases tous les 15 jours pendant 2 mois puis, tous les 3 mois, dosage du cholestérol et des triglycérides avant le début du traitement puis à surveiller régulièrement, principalement chez le sujet à risque de dyslipidémie.
Conseils aux patients
Le psoriasis est une maladie chronique dont la durée des poussées et des rémissions est imprévisible.
Les facteurs environnementaux déclenchant ou aggravant les poussées peuvent être identifiés : stress, choc émotionnel, asthénie, prise de médicaments (lithium, bêtabloquants, antipaludéens de synthèse, arrêt brutal de corticoïdes généraux), traumatisme physique, grattage, infections (à streptocoques, par le VIH).
Le psoriasis n'est pas une maladie contagieuse et ne met pas en jeu le pronostic vital. Il peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie.
Les traitements ne guérissent pas la maladie, mais permettent la disparition transitoire plus ou moins complète des lésions.
Les ultraviolets exercent le plus souvent un effet bénéfique sur le psoriasis. 5 à 10 % des patients constatent toutefois une aggravation de leur état au soleil. Une exposition excessive, potentiellement dangereuse, n'est jamais justifiée.
Le traitement ne doit pas être interrompu dès la disparition d'une plaque, mais poursuivi plusieurs semaines après ce blanchiment pour limiter le risque de rebond.
Des associations peuvent apporter aide et soutien aux patients atteints de psoriasis : France Psoriasis, etc.
Traitements
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Références
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