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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Post-infarctus : évaluation initiale
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Évaluation initiale du post-infarctus
Elle prend en compte les aspects hémodynamiques (évaluation de la cinétique ventriculaire gauche), rythmiques (recherche d'une hyperexcitabilité ou d'un trouble de la conduction ventriculaire), mécaniques (recherche d'une fuite mitrale), et thrombo-emboliques (recherche d'un thrombus du VG).
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Traitement médicamenteux systématique
Débuté en milieu hospitalier dans les 1res heures suivant le SCA, il comporte obligatoirement une bithérapie antiplaquettaire, un bêtabloquant, un IEC et une statine.Grade A
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Antithrombotique
Bithérapie antiplaquettaire associant l'aspirine à un inhibiteur des récepteurs plaquettaires à l'ADP (clopidrogrel ou prasugrel ou ticagrélor) de manière prolongée, si possible pendant 1 an, à relayer par une monothérapie antiplaquettaire.
Après la pose d'un stent nu (BMS, bare-metal-stent, ou stent non actif), la bithérapie doit être poursuivie pour une durée minimale de 1 moisGrade A. Après la pose d'un stent actif (DES, drug-eluted stent), la bithérapie antiplaquettaire doit être poursuivie pour une durée minimale de 6 mois.Grade A
Dans certaines situations à haut risque emboligène (fibrillation auriculaire, thrombus du VG, etc.), un anticoagulant oral doit être associé à la bithérapie antiplaquettaire.
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Bêtabloquant
En absence de contre-indication, un bêtabloquant ayant l'AMM en post-infarctus doit être systématiquement prescrit, quelles que soient la pression artérielle et la fonction ventriculaire gauche.Grade A En cas de contre-indication absolue aux bêtabloquants, le vérapamil peut être considéré.
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Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou ARA II
Un IEC doit être systématiquement prescrit en 1re intention, quelles que soient la pression artérielle et la fonction ventriculaire gauche. Le valsartan (ARA II) est une alternative en cas d'intolérance aux IEC.
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Antagoniste de l'aldostérone
L'éplérénone est recommandée en cas de FEVG < 40 % et de signes d'insuffisance cardiaque, en l'absence d'insuffisance rénale et d'hyperkaliémie.
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Statine (inhibiteurs de la HMG CoA réductase)
En absence de contre-indication, la prescription précoce d'une forte dose de statine est systématique en Unité de soins intensifs en cardiologie (USIC), avec comme objectif ultérieur un LDL cholestérol < 0,7 g/l (ou 1,8 mmol/l) en 4-6 semaines.
Cas particuliers
Traitement de l'insuffisance cardiaque et de la dysfonction ventriculaire gauche
Le traitement médicamenteux doit être prescrit en 1re intention. Il associe bêtabloquant, IEC (ou ARA II type valsartan), éplérénone si FEVG < 40 % et si la fonction rénale le permet, et diurétiques aux doses maximales tolérées (en fonction de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la fonction rénale).Grade A
Une thérapeutique électrique de resynchronisation (CRT, Cardiac Resynchronisation Therapy) par l'implantation d'un stimulateur triple chambre permet, chez certains patients, de corriger l'asynchronisme ventriculaire à l'origine de l'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation doit être proposée aux patients restant symptomatiques (classe NYHA III ou IV) malgré un traitement médicamenteux optimal et ayant une fraction d'éjection ventriculaire gauche < 35 % et à ceux porteurs d'un bloc de branche gauche avec durée du QRS > 120 ms ou > 150 ms en l'absence de trouble conductif à l'état basal.
La pose d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) est indiquée en cas de FEVG < 35 % au moins 40 jours après l'infarctus. Ce délai peut être étendu à 3 mois dans les suites d'une revascularisation, dans l'espoir d'une récupération au moins partielle de la fonction ventriculaire gauche.Grade A Le DAI permet la détection des troubles du rythme ventriculaire et leur traitement immédiat par stimulation électrique. Lire Insuffisance cardiaque chronique.
Suivi et adaptation du traitement
Réadaptation cardiovasculaire
La réadaptation cardiovasculaire est associée à une réduction de la mortalité cardiovasculaire du post-infarctus. Elle est entreprise le plus tôt possible dans une structure spécialisée, éventuellement en ambulatoire.
Elle est contre-indiquée en cas de rétrécissement aortique serré, angor instable, troubles du rythme sévères, thrombus intracavitaire récent, poussée d'insuffisance cardiaque, HTA réfractaire.
La réadaptation est basée sur une équipe pluridisciplinaire (cardiologue, médecin de réadaptation, nutritionniste, tabacologue, diabétologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, etc.) et un programme personnalisé dont le versant éducatif est fondamental. Lire Rééducation : Maladie coronaire.
Règles hygiénodiététiques
Les conseils hygiénodiététiques doivent être délivrés dès l'hospitalisation, dans le cadre d'un programme de réhabilitation, meilleure garantie de leur pérennisation.
Sevrage tabagique : Il est l'un des points clés de la correction des facteurs de risque cardiovasculaire et doit être systématiquement proposé. L'utilisation des patchs nicotiniques n'est pas contre-indiquée à la phase aiguë. Un programme individualisé de sevrage doit être établi avant la sortie de l'hôpital, idéalement avec l'aide d'une équipe en charge des problèmes d'addiction. Une information sur le tabagisme passif doit également être délivrée. Lire Tabagisme : sevrage.
Prise en charge diététique et réduction pondérale :
Une réduction pondérale obtenue par un régime hypocalorique est conseillée si l'IMC est ≥ 30 kg/m2 ou le périmètre abdominal ≥ 102 cm pour les hommes et ≥ 88 cm pour les femmes.Grade B
L'équilibre alimentaire doit correspondre à un régime de type méditerranéen, avec un apport faible en sel et en graisses saturées et des apports augmentés et variés en poisson, fruits, légumes et céréales.
Une consommation modérée d'alcool ne doit pas être déconseillée chez les faibles consommateurs. La consommation doit en revanche être réduite chez les forts consommateurs.
Reprise d'une activité physique, lutte contre la sédentarité : Initiée au cours de la période de réadaptation, cette reprise de l'activité physique doit être poursuivie au long cours. Un programme de 30 minutes d'exercice physique de type aérobie au moins 5 fois par semaine est recommandé.
Contrôle du diabète
L'équilibration du diabète, facteur de risque cardiovasculaire majeur, est l'un des enjeux essentiels du post-infarctus. L'objectif est le maintien d'une HbA1c < 6,5-7 %.Grade BLire Diabète de type 2 : suivi au long cours.
En cas de découverte d'un diabète, le patient doit bénéficier d'une prise en charge spécifique avant sa sortie de l'hôpital.
Contrôle de la pression artérielle
L'objectif est la stabilisation de la pression artérielle en dessous de 140/90 mmHg, et classiquement en dessous de 130/80 mmHg en cas de diabète (cependant les recommandations récentes posent la question de la spécificité de l'objectif tensionnel chez les patients diabétiques versus l'objectif PA < 140/90 mmHg). Lire HTA (hypertension artérielle).
Dépistage et suivi des complications
Chez tous les patients ayant un infarctus du myocarde, notamment en l'absence de revascularisation complète et/ou en présence d'un angor résiduel, la recherche régulière d'une nouvelle ischémie myocardique est recommandée. Différents examens peuvent être prescrits à cet effet : épreuve d'effort, scintigraphie myocardique couplée à une épreuve d'effort ou à un autre test d'ischémie, échographie de stress, IRM de stress, etc.
En cas d'insuffisance cardiaque et/ou de dysfonction ventriculaire gauche, une réévaluation régulière de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (échocardiographie ou fraction d'éjection isotopique en cas de mauvaise échogénicité) est nécessaire.
En cas de trouble du rythme ou de l'excitabilité ventriculaire, une évaluation régulière rythmique doit être réalisée par un holter ECG.
Conseils aux patients
La nécessité d'une observance rigoureuse du traitement médicamenteux et d'une surveillance régulière (médecin traitant tous les 3 mois et cardiologue au moins une fois par an) doit être soulignée. Il est important d'insister sur le risque d'une interruption prématurée, sans raison valable, de la bithérapie antiplaquettaire, exposant au risque de thrombose aiguë de stent, aux conséquences parfois fatales.
Au-delà du traitement médicamenteux, la correction des différents facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, tabagisme, surpoids, sédentarité) est indispensable. Elle permet une réduction des récidives et de la mortalité. Il faut encourager la participation à un programme d'éducation thérapeutique du patient coronarien, en particulier au cours d'un séjour dans un centre de réadaptation cardiovasculaire.
La participation à un programme de réadaptation cardiovasculaire adapté, à l'hôpital ou en ambulatoire, favorise la reprise d'une activité physique régulière contrôlée et adaptée, ainsi que la réinsertion socioprofessionnelle.
Traitements
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Références
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