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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Polyarthrite rhumatoïde
1
Traitement d'action immédiateAE
Dans l'attente de l'efficacité d'un traitement de fond conventionnel, une corticothérapie orale ou injectable peut être proposée en respectant une dose cumulée faible, si possible sur une période maximale de 6 mois. Des AINS peuvent être employés en 1re intention, à visée symptomatique en cas de contre-indication aux corticoïdes.
Des antalgiques sont parfois nécessaires.
2
Traitement de fond systématique
Le traitement précoce et l'intensification thérapeutique rapide en cas d'échec d'un traitement immunomodulateur (principe du « treat to target ») a montré son efficacité sur la prévention des déformations structurales.
Les médicaments de fond ou Disease-Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs) sont de 3 types : conventionnels synthétiques (méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine) ; ciblés biologiques (anti-TNF, abatacept, anti-IL6, rituximab) ; ciblés synthétiques (anti-JAK).
Le méthotrexate est recommandé en 1re intentionGrade A, remplacé, en cas de contre-indication ou d'intolérance précoce, par le léflunomide ou la sulfasalazine.Grade A
En cas d'échec, la présence ou non de facteurs de mauvais pronostics (érosions osseuses précoces, syndrome inflammatoire élevé, nombre élevé de synovites, taux élevé (> 3N) de facteur rhumatoïde (FR) ou d'anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (ACPA), activité de la maladie restant modérée à forte) conditionne la suite du traitement.
En présence de facteurs de mauvais pronostic : addition d'une thérapeutique ciblée (anti-TNF, abatacept, anti-IL6, et dans certaines circonstances rituximab ou anti-JAK).Grade A
En l'absence de facteurs de mauvais pronostic : changement de médicament conventionnel (léflunomide, sulfasalazine) ou association de médicaments conventionnels. En cas d'échec ou de contre-indication : médicament ciblé biologique.
Tous les médicaments ciblés doivent être utilisés préférentiellement en association avec le MTX.Grade A
3
Rémission
Rémission clinique (peu d'articulations inflammatoires, peu de douleur, peu de raideur matinale donc qualité de vie satisfaisante, soit un DAS28 < 2,6) et biologique (VS et CRP).
Elle est en général obtenue au prix de la poursuite d'un AINS ou de prednisone à faible dose (< 0,1 mg/kg/j). Le traitement de fond peut être adapté, mais non interrompu brutalement.
Une modification du traitement de fond doit être envisagée en cas de corticodépendance : impossibilité de diminuer la dose de prednisone en deçà de 0,1 mg/kg par jour sans provoquer une réactivation de la PR, malgré l'emploi des médicaments de fond à leur posologie maximale autorisée ou tolérée.AE
Cas particuliers
PR et facteurs de risque cardiovasculaire
La PR est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires, en grande partie liée à l'inflammation chronique. La prise en charge d'une PR comporte donc la lutte contre d'éventuels facteurs de risque cardiovasculaire associés : sevrage tabagique, correction d'une dyslipidémie ou d'une HTA.
PR et femme en âge de procréer/grossesse
En cas de désir de grossesse, la patiente doit en parler avec l'équipe qui assure son suivi (médecin traitant, gynécologue, rhumatologue) et, lorsque cela est possible, faire coïncider cette grossesse avec une période de rémission car l'arrêt des traitements est à risque de poussée de la maladie.
Tous les AINS étant contre-indiqués au-delà du 5e mois de grossesse (risque de fermeture prématurée du canal artériel et de néphropathie chez le fœtus) et l'un d'entre eux (célécoxib) pendant toute sa durée, on leur substitue au besoin une corticothérapie orale à faible dose.
Les médicaments de fond potentiellement tératogènes (méthotrexate, léflunomide, inhibiteurs de JAK) ou génotoxiques (chloroquine) et ceux dont la sécurité d'emploi pour le fœtus n'est pas établie (abatacept, anti-TNF, rituximab, tocilizumab) imposent chez les femmes en âge de procréer une contraception efficace durant le traitement, à poursuivre pendant un temps variant selon le médicament après sa dernière administration. Pour les traitements biologiques, les données les plus nombreuses liées à leur recul d'utilisation concernent la classe des anti-TNF. Elles suggèrent une absence de tératogénicité (taux de malformations, avortements, prématurité, comparables à ceux de la population générale). L'utilisation des anti-TNF au cours de la grossesse, et notamment du 3e trimestre, sera discutée au cas par cas, lorsque l'activité de la maladie rhumatismale met en péril l'avenir fonctionnel de la patiente.
Chez un homme qui souhaite concevoir un enfant, les anti-TNF peuvent être poursuivis (absence d'effet mutagène et génotoxique).
PR et ostéoporose
La PR favorise la déperdition osseuse par le biais de l'inflammation chronique. Un bilan d'ostéopathie fragilisante avec examen ostéodensitométrique doit être envisagé dans les formes évolutives s'il existe des facteurs de risque associés (ménopause, corticothérapie systémique) et, le cas échéant, un traitement anti-ostéoporotique doit être entrepris.
PR et atteinte pulmonaire
L'atteinte pulmonaire est la plus fréquente des atteinte extra-articulaire de la PR. Même si des atteintes pulmonaires pourraient être retrouvées jusqu'à 60 à 80 % des patients, la plupart de ces atteintes sont asymptomatiques. Toutes les structures anatomiques thoraciques peuvent être atteintes, notamment le parenchyme pulmonaire, les voies aériennes, la plèvre. L'atteinte pulmonaire peut parfois précéder l'atteinte articulaire. Certains médicaments comme le méthotrexate peuvent également favoriser une atteinte pulmonaire. Une radiographie pulmonaire est réalisée lors du bilan diagnostic initial et lors des réévaluations thérapeutiques. En en cas de symptomatologie pulmonaire, un scanner et des EFR sont réalisés.
PR et vaccinations
Il convient de s'assurer que les vaccinations, y compris les éventuels rappels, sont à jour et si nécessaire, de les compléter avant le début des traitements. En effet, d'une part les vaccins vivants sont contre-indiqués après l'introduction d'un traitement immunosuppresseur ; d'autre part, avant l'instauration d'un traitement par biomédicamentt, la vaccination antigrippale doit être proposée, ainsi que, les vaccinations contre le pneumocoque et la COVID-19.
Critères diagnostiques ACR/EULAR
Les critères ACR/EULAR (voir rubrique dédiée) peuvent être utilisés pour le diagnostic de PR en présence d'au moins une synovite clinique et en l'absence d'autre diagnostic pouvant expliquer les symptômes.
Devant une polyarthrite débutante avec des radiographies normales et en l'absence d'argument pour une autre maladie, les critères ACR/EULAR permettent de poser le diagnostic (score ≥ 6).
Évaluations
Échelles d'évaluation
Deux échelles d'évaluation sont utilisées en pratique courante : l'échelle HAQ et l'échelle DAS.
Le test HAQ (Health Assessment Questionnaire), échelle d'incapacité fonctionnelle, permet d'évaluer la fonction (la mobilité) du point de vue du patient, à travers huit catégories d'activités quotidiennes.
L'échelle DAS28, indice d'activité clinicobiologique, est un score utilisé pour mesurer l'activité de la polyarthrite et la réponse au traitement. Elle tient compte notamment du nombre d'articulations gonflées (NAG), du nombre d'articulations douloureuses (NAD), de l'évaluation par le patient de la douleur (EVA) , de l'évaluation globale par le patient de l'activité de la maladie, de l'évaluation globale par le praticien de l'activité de la maladie, de la protéine C de l'inflammation (CRP), de la vitesse de sédimentation (VS). L'activité est définie ainsi :
Rémission clinique : DAS28 < 2,6 ;
Activité faible : 2,6 ≤ DAS28 ≤ 3,2 ;
Activité modérée : 3,2 ≤ DAS28 ≤ 5,1 ;
Activité forte : DAS28 > 5,1
L'indice radiologique de Sharp évalue pincements articulaires et érosions osseuses.
Critères définissant les PR actives sévères
Les PR actives sévères sont définies selon les critères suivants :
score HAQ ≥ 0,5 ;
ou lésions structurales à l'imagerie : érosion, pincement, ostéoporose en bande épiphysaire ;
ou manifestations systémiques autres que ténosynovites : altération de l'état général, nodules rhumatoïdes, adénopathies, vascularite rhumatoïde, syndrome sec, atteinte cardiaque, atteinte rénale, atteinte pulmonaire, atteinte oculaire, manifestations hématologiques, amylose.
Rémission prolongée de la PR
En cas de rémission prolongée de la PR, il peut se discuter individuellement la conduite à tenir avec les traitements de fond. Lorsque les traitements sont interrompus, le risque de rechute est significatif. Plusieurs essais thérapeutiques ont proposé d'évaluer l'espacement des traitements de fond progressivement, chez des patients ayant une rémission prolongée (au moins 1 à 2 ans sans activité clinique), mais même avec un espacement progressif, le risque de rechute existe. Il est donc nécessaire de discuter de la balance bénéfice-risque individuellement avec chaque patient.
Conseils aux patients
Informer le patient sur les caractéristiques de la maladie, lui exposer les principes du traitement, le bénéfice escompté et les risques encourus selon les médicaments prescrits, et signaler l'existence d'associations de malades.
Lui expliquer que la prise en charge de la maladie est globale incluant les traitements médicamenteux, des mesures d'éducation thérapeutique et, selon les cas, un soutien psychologique, un accompagnement socioprofessionnel, une rééducation fonctionnelle ou le recours à la chirurgie.
Les applications de froid sur les articulations inflammatoires participent au soulagement de la douleur, les applications de chaud en dehors des poussées facilitent la rééducation.
Un carnet de surveillance est indispensable pour y consigner tous les traitements (médicamenteux ou non) entrepris, avec leurs résultats (efficacité, tolérance).
Préconiser un régime alimentaire équilibré, sans imposer de restrictions particulières. La corticothérapie systémique à faible dose ne nécessite pas de régime sans sel strict.
Conseiller d'entretenir la mobilité articulaire et la trophicité musculaire grâce à une activité physique régulière non traumatisante : exercices physiques, marche, natation, etc. Les articulations en poussées inflammatoires doivent être ménagées, sans être immobilisées.
En cas d'incapacité fonctionnelle liée aux dégâts articulaires, ce qui est rare aujourd'hui du fait de l'efficacité du traitement, des mesures d'aménagement professionnel et domestique appropriées peuvent être proposées.
Un guide destiné aux patients est disponible sur le site de la HAS (« La prise en charge de votre polyarthrite rhumatoïde - Vivre avec une polyarthrite rhumatoïde », HAS, décembre 2008). Il réunit des conseils, des informations sur les traitements, etc., et indique les coordonnées d'associations de patients.
Certaines applications peuvent permettre d'améliorer l'observance des traitements de fond et aider à la gestion quotidienne de la maladie, via des questions/réponses à destination des patients. L'application Hiboot, développée par la Société Française de Rhumatologie, peut être conseillée aux patients.
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