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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Polyarthrite rhumatoïde
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Bilan initial
Un avis rhumatologique est nécessaire pour diagnostiquer la maladie, en préciser l'activité, l'extension des lésions et instaurer un traitement de fond. Le choix du traitement doit prendre en compte l'activité, la sévérité de la PR et le terrain.Grade A La sévérité de la PR est définie par le handicap (ex. échelle spécifique HAQ) et/ou des lésions structurales à l'imagerie et/ou des manifestations systémiques.
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Information du patient
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Traitements d'action immédiateAE
AINS employés en 1re intention. Si échec ou contre-indication : prednisone, à posologie minimale efficace (0,15 mg/kg par jour sans dépasser 10 mg par jour) et pour la durée minimale utile, dans l'attente de l'effet du traitement de fond. Des antalgiques sont parfois nécessaires.
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Traitements de fond systématiques
Leur prescription précoce est indispensable, conditionnant l'évolution à long terme de la PR (prévention des destructions articulaires).Grade A Le méthotrexate est le médicament de fond de 1re intention.Grade B En cas de contre-indication : léflunomide ou sulfasalazine.AE Les PR actives sévères peuvent justifier d'emblée une association de médicaments de fond classiques : méthotrexate + sulfasalazine + hydroxychloroquine, ou méthotrexate + anti-TNF (d'après les recommandations internationales, mais en contradiction avec la HAS dans l'avis de la Commission de la Transparence des anti-TNF, 2016).
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Évaluation de l'efficacité du traitement
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Rémission
Elle est généralement obtenue au prix de la poursuite d'un AINS ou de prednisone à faible dose (< 0,1 mg/kg par jour). En cas de rémission, le traitement de fond peut être adapté mais ne doit pas être interrompu brutalement.Grade B
Une modification du traitement de fond doit être envisagée en cas de corticodépendance (impossibilité de diminuer la dose de prednisone en deçà de 0,1 mg/kg par jour sans provoquer une réactivation de la PR, malgré l'emploi des médicaments de fond à leur posologie maximale autorisée ou tolérée).AE
Cas particuliers
PR et facteurs de risque cardiovasculaire
La PR est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires, en grande partie liée à l'inflammation chronique. La prise en charge d'une PR comporte donc la lutte contre d'éventuels facteurs de risque cardiovasculaire associés : sevrage tabagique, correction d'une dyslipidémie ou d'une HTA.
PR et femme en âge de procréer/grossesse
La PR entre habituellement en rémission durant la grossesse : l'amélioration débute généralement vers la fin du 1er trimestre.
Tous les AINS étant contre-indiqués au-delà du 5e mois de grossesse (risque de fermeture prématurée du canal artériel et de néphropathie chez le fœtus) et l'un d'entre eux (célécoxib) pendant toute sa durée, on leur substitue au besoin une corticothérapie orale à faible dose.
Les médicaments de fond potentiellement tératogènes (méthotrexate, léflunomide) ou génotoxiques (chloroquine) et ceux dont la sécurité d'emploi pour le fœtus n'est pas établie (abatacept, anti-TNF, rituximab, tocilizumab) imposent une contraception efficace chez les femmes en âge de procréer.
PR et ostéoporose
La PR favorise la déperdition osseuse par le biais de l'inflammation chronique. Un bilan d'ostéopathie fragilisante avec examen ostéodensitométrique doit être envisagé dans les formes évolutives s'il existe des facteurs de risque associés (ménopause, corticothérapie systémique) et, le cas échéant, un traitement anti-ostéoporotique doit être entrepris.
PR et vaccinations
Il convient de vérifier le carnet vaccinal du patient et de procéder aux rappels nécessaires.
La vaccination antigrippale doit être proposée ainsi que, avant l'instauration d'un traitement par biomédicament, une couverture vaccinale élargie (pneumocoque).
Les vaccins vivants sont contre-indiqués après l'introduction d'un traitement immunosuppresseur.
Conseils aux patients
Informer le patient sur les caractéristiques de la maladie, lui exposer les principes du traitement, le bénéfice escompté et les risques encourus selon les médicaments prescrits, et signaler l'existence d'associations de malades.
Un carnet de surveillance est indispensable pour y consigner tous les traitements (médicamenteux ou non) entrepris, avec leurs résultats (efficacité, tolérance).
Préconiser un régime alimentaire équilibré, sans imposer de restrictions particulières. La corticothérapie systémique à faible dose ne nécessite pas de régime sans sel strict.
Conseiller d'entretenir la mobilité articulaire et la trophicité musculaire grâce à une activité physique régulière non traumatisante : exercices physiques, marche, natation, etc. Les articulations en poussées inflammatoires doivent être ménagées, sans être immobilisées.
En cas d'incapacité fonctionnelle liée aux dégâts articulaires, ce qui est aujourd'hui rare du fait de l'efficacité du traitement, des mesures d'aménagement professionnel et domestique appropriées peuvent être proposées.
Un guide destiné aux patients est disponible sur le site de la HAS (« La prise en charge de votre polyarthrite rhumatoïde - Vivre avec une polyarthrite rhumatoïde », HAS, décembre 2008). Il réunit des conseils, des informations sur les traitements, etc., et indique les coordonnées d'associations de patients.
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Références
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