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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Trouble anxiété sociale
1
Recherche de comorbidités
L'abus d'alcool est la comorbidité la plus fréquente avec la dépression majeure. L'alcool est un puissant désinhibiteur social, qui soulage à court terme la phobie sociale, mais l'aggrave à long terme.
2
Évaluation de la sévérité
Elle tient compte des conséquences fonctionnelles du TAS et de la présence de comorbidités. Elle est notamment évaluée par le score de Liebowitz. qui prend en compte, d'une part, l'anxiété ressentie pendant les situations anxiogènes, d'autre part, la fréquence d'évitement de ces situations. Voir la rubrique Évaluation.
4
Psychothérapies
Les thérapies comportementales et cognitives sont recommandées.Grade A Elles visent à lutter contre les croyances négatives irrationnelles (« Je ne suis pas à la hauteur. », « Je vais être rejeté »).
La participation à des groupes d'exposition sociale et/ou d'affirmation de soi est recommandée.Grade A
Les formes légères ne nécessitent habituellement pas de traitement, sauf si elles entraînent une souffrance.
Dans les formes modérées, la psychothérapie seule est tentée dans un premier temps.
5
Prise en charge médicamenteuse
Dans les formes d'intensité sévère, le traitement médicamenteux doit être instauré d'emblée.
La sertraline, la paroxétine, l'escitalopram et la venlafaxine ont une AMM dans le traitement de la phobie sociale.
Dans les formes résistantes, certains tricycliques (imipramine et clomipramine) et les IMAO peuvent être utilisés hors AMM.
Les bêtabloquants non cardiosélectifs (propranolol) sont fréquemment utilisés en prise ponctuelle avant une situation sociale anxiogène pour prévenir les manifestations fonctionnelles cardiovasculaires.
6
Avis spécialisé
Il permet, dans les formes avérées et/ou comorbides, de définir une stratégie thérapeutique combinant psychothérapie et/ou psychotrope.
Cas particuliers
Phobie sociale et femme en âge de procréer/grossesse
Le risque propre lié au médicament, le terme de la grossesse en cours et le désir ou non d'allaiter sont à prendre en compte dans le choix du traitement. Les Thérapies cognitivo-comportementales seront préférées. Si un des 4 inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) est nécessaire, on évitera la paroxétine en raison d'un risque possiblement accru de malformation cardiovasculaire (communication interventriculaire et interauriculaire) après exposition en début de grossesse et la venlafaxine (absence de données suffisamment pertinentes chez la femme enceinte, toxicité sur la reproduction chez l'animal). Lire Médicaments et femme en âge de procréer/grossesse. Les IRS pris pendant la grossesse, en particulier au 3e trimestre, exposent le nouveau-né à des manifestations neurologiques (irritabilité, hyperexcitabilité, hypertonie, tremblements, cris anormaux, difficultés de succion ou trouble du sommeil) et à un risque exceptionnel d'hypertension artérielle pulmonaire. Par ailleurs, certaines études ayant suggéré une augmentation du risque de troubles autistiques chez des enfants exposés aux IRS pendant la grossesse, il est nécessaire d'en informer les patientes (« Risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero à certains antidépresseurs », Point d'information, ANSM, mai 2016).
L'utilisation d'une benzodiazépine, de buspirone ou d'hydroxyzine est à éviter en fin de grossesse en raison d'un risque de sédation néonatale.
La prégabaline ne doit pas être utilisée au cours de la grossesse (absence de données pertinentes chez la femme enceinte et toxicité sur la reproduction chez l'animal) et doit être accompagnée d'une contraception efficace chez les femmes en âge de procréer.
Évaluation
Critères diagnostiques du DSM-5 pour le TAS
A. Peur ou anxiété persistante d'une ou plusieurs situations sociales ou de performance durant laquelle ou lesquelles le sujet sera potentiellement exposé à l'observation attentive d'autrui (par exemple participer à une conversation, rencontrer des inconnus, faire un discours, manger en public, etc.).
B. L'individu craint d'agir d'une façon gênante ou humiliante ou de montrer des symptômes d'anxiété qui conduiront les autres à le juger négativement.
C. L'exposition à la situation redoutée provoque presque systématiquement de la peur ou de l'anxiété.
D. Les situations sociales sont évitées ou bien sont vécues avec une anxiété et une détresse intenses.
E. La peur ou l'anxiété est disproportionnée par rapport à la réalité du danger lié à la situation sociale et au contexte socioculturel.
F. La peur, l'anxiété ou l'évitement sont persistants, et durent 6 mois ou plus.
G. La peur, l'anxiété ou l'évitement entraînent une souffrance significative et interfèrent avec les activités sociales, professionnelles, de loisirs ou dans d'autres sphères importantes du fonctionnement.
H. La peur, l'anxiété ou l'évitement ne sont pas mieux expliqués par les effets physiologiques directs d'une substance (par exemple l'abus de drogues ou la prise de certains médicaments) ou par une autre affection médicale.
I. La peur, l'anxiété ou les évitements ne sont pas mieux expliqués par les symptômes d'un autre trouble mental, tels que le trouble panique, le trouble dysmorphie corporelle, ou les troubles du spectre autistique.
J. Si un autre trouble médical est présent (par exemple maladie de Parkinson, obésité, défiguration liée à des traces de brûlures), la peur, l'anxiété ou les évitements sont clairement excessifs et disproportionnés.
Échelle d'anxiété sociale de Liebowitz (1987, Michael Liebowitz, traduit par Bouvard et Cottraux, 1996)
L'autoquestionnaire est composé de 24 items répartis en deux sous-échelles, 13 concernant l'anxiété de performance et 11 se rapportant à des situations sociales diverses. Les 24 items sont cotés de 0 à 3, d'une part sur l'anxiété ressentie pendant les situations anxiogènes, puis d'autre part sur l'évitement de la situation exposée dans le même item. En additionnant les scores totaux de l'anxiété et des évitements, on obtient un score global avec un maximum de 144 points.
Pour chacune des 24 situations, préciser :
l'intensité de la peur : 0, absente ; 1, légère ; 2, moyenne ; 3, sévère,
la fréquence des évitements : 0, aucun évitement ; 1, évitement moins de 1/3 du temps ; 2, évitement entre 1/3 et 2/3 du temps ; 3, évitement plus de 2/3 du temps.
| Situations | Peur (0-3) | Évitement (0-3) |
| 1. Téléphoner en public | ||
| 2. Participer au sein d'un petit groupe | ||
| 3. Manger dans un lieu public | ||
| 4. Boire en compagnie dans un lieu public | ||
| 5. Parler à des gens qui détiennent une autorité | ||
| 6. Jouer, donner une représentation ou une conférence | ||
| 7. Aller à une soirée | ||
| 8. Travailler en étant observé(e) | ||
| 9. Écrire en étant observé(e) | ||
| 10. Contacter par téléphone quelqu'un que vous ne connaissez pas très bien | ||
| 11. Parler à des gens que vous ne connaissez pas très bien | ||
| 12. Rencontrer des inconnus | ||
| 13. Uriner dans les toilettes publiques | ||
| 14. Entrer dans une pièce alors que tout le monde est déjà assis | ||
| 15. Être le centre d'attention | ||
| 16. Prendre la parole pendant une réunion | ||
| 17. Passer un examen | ||
| 18. Exprimer son désaccord ou sa réprobation à quelqu'un qu'on ne connaît pas très bien | ||
| 19. Regarder dans les yeux quelqu'un qu'on ne connaît pas très bien | ||
| 20. Faire un compte-rendu à un groupe | ||
| 21. Essayer de « draguer » quelqu'un | ||
| 22. Rapporter des marchandises dans un magasin | ||
| 23. Donner une soirée | ||
| 24. Résister aux pressions d'un vendeur insistant | ||
| Total |
Le TAS est d'intensité légère quand le score de Leibowitz est < 30, d'intensité modérée de 30 à 59 et d'intensité sévère lorsque ≥ 60.
Conseils aux patients
Les patients doivent être rassurés : le TAS est un trouble fréquent, bien étudié, pour lequel les traitements sont efficaces. Il doit leur être conseillé de s'exposer le plus souvent possible aux situations sociales et de lutter contre les évitements.
Il est important d'insister sur l'efficacité avérée des thérapies comportementales et cognitives et sur l'importance de l'observance du traitement.
La lecture de « self-help books», livres de conseils sur la phobie sociale, peut être utile.
Traitements
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Références
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