Paludisme : prophylaxie

Mise à jour : 18 Octobre 2022
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Paludisme prophylaxie
Paludisme prophylaxie
1
Risque de transmission suivant les pays
Les résistances observées et les chimioprophylaxies recommandées sont inscrites en toutes lettres pour chaque pays : il convient de se référer pour chaque voyage au site de l'Institut Pasteur, et en fonction de la (des) destination(s), au BEH 2022, tableau n°9, pages 48 à 61, dans lequel sont précisés :
l'absence de transmission de paludisme pour 85 des 179 pays cités, ainsi que pour la totalité de l'Europe (pays non cités) ;
les zones de forte ou de faible transmission (données OMS) ;
s'il s'agit d'une transmission saisonnière : précision des mois de transmission ou des conditions climatiques favorisantes ;
si la transmission est sporadique, irrégulière ;
si la transmission est localisée, dans les zones ou foyers définis.
Sont précisés également les pourcentages relatifs d'infections à P. falciparum (Pf), P. vivax (Pv) ou P. knowlesi (Pk).
2
Choix et modalités de la prophylaxie
Elle est listée pour chacun des 94 pays où elle peut être indiquée et présentée en :
A/P = association atovaquone + proguanil,
D = doxycycline,
M = méfloquine.
La chloroquine n'est plus recommandée pour la chimioprophylaxie du paludisme. Elle n'est plus commercialisée en France.
Les recommandations sont susceptibles d'évoluer dans le temps.
Les antipaludiques ne sont délivrés que sur ordonnance. Ils doivent être pris au cours d'un repas.
Débutée avant le départ (1 à 10 jours selon les cas), pour obtenir une efficacité dès le contact avec l'agent pathogène, la chimioprophylaxie doit être poursuivie après la sortie de la zone d'endémie pendant 1 à 4 semaines (selon les cas). Il peut être envisagé de ne pas utiliser de chimioprophylaxie au profit de la seule protection physique contre les moustiques, pour des personnes bien informées, effectuant un séjour de moins de 7 jours, dans une zone à faible transmission. Dans tous les cas, une protection individuelle anti-vectorielle est indispensable. Voir tableau 8, page 44 du BEH 2022.
Les préparations à base de plante entière Artemisia (tisanes ou gélules) ne sont pas autorisées pour la chimioprophylaxie du paludisme, en raison de leur absence d'efficacité.
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Risque de transmission suivant les pays
Les résistances observées et les chimioprophylaxies recommandées sont inscrites en toutes lettres pour chaque pays : il convient de se référer pour chaque voyage au site de l'Institut Pasteur, et en fonction de la (des) destination(s), au BEH 2022, tableau n°9, pages 48 à 61, dans lequel sont précisés :
l'absence de transmission de paludisme pour 85 des 179 pays cités, ainsi que pour la totalité de l'Europe (pays non cités) ;
les zones de forte ou de faible transmission (données OMS) ;
s'il s'agit d'une transmission saisonnière : précision des mois de transmission ou des conditions climatiques favorisantes ;
si la transmission est sporadique, irrégulière ;
si la transmission est localisée, dans les zones ou foyers définis.
Sont précisés également les pourcentages relatifs d'infections à P. falciparum (Pf), P. vivax (Pv) ou P. knowlesi (Pk).
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Choix et modalités de la prophylaxie
Elle est listée pour chacun des 94 pays où elle peut être indiquée et présentée en :
A/P = association atovaquone + proguanil,
D = doxycycline,
M = méfloquine.
La chloroquine n'est plus recommandée pour la chimioprophylaxie du paludisme. Elle n'est plus commercialisée en France.
Les recommandations sont susceptibles d'évoluer dans le temps.
Les antipaludiques ne sont délivrés que sur ordonnance. Ils doivent être pris au cours d'un repas.
Débutée avant le départ (1 à 10 jours selon les cas), pour obtenir une efficacité dès le contact avec l'agent pathogène, la chimioprophylaxie doit être poursuivie après la sortie de la zone d'endémie pendant 1 à 4 semaines (selon les cas). Il peut être envisagé de ne pas utiliser de chimioprophylaxie au profit de la seule protection physique contre les moustiques, pour des personnes bien informées, effectuant un séjour de moins de 7 jours, dans une zone à faible transmission. Dans tous les cas, une protection individuelle anti-vectorielle est indispensable. Voir tableau 8, page 44 du BEH 2022.
Les préparations à base de plante entière Artemisia (tisanes ou gélules) ne sont pas autorisées pour la chimioprophylaxie du paludisme, en raison de leur absence d'efficacité.
Cas particuliers
Prévention secondaire des accès de reviviscence des autres espèces plasmodiales P. vivax et P. ovale
P. vivax (Asie, Amérique, Afrique de l'Est) et P. ovale (Afrique de l'Ouest) sont responsables d'accès palustres. Les antipaludiques utilisés en France en chimioprophylaxie préviennent imparfaitement les accès primaires et ne préviennent pas les accès de reviviscence liés aux formes quiescentes de ces espèces plasmodiales. Ces formes peuvent toutefois bénéficier d'une prévention des récidives permettant de limiter le risque d'accès de reviviscence.
La prévention des accès de reviviscence à P. vivax et P. ovale repose sur l'utilisation de l'une des deux molécules de la classe des amino-8-quinoléines permettant l'éradication du parasite : la primaquine et la tafénoquine qui sont efficaces sur les formes hypnozoïtes (fraction hépatique et dormante des parasites). En France, la primaquine est la seule molécule disponible dans le cadre d'une autorisation d'accès précoce. Sa prescription est recommandée dès le premier accès à P. vivax ou P. ovale, et consiste en un traitement de 14 jours dans les suites immédiates du traitement de l'accès (3 jours).
P. malariae est plus rarement en cause. L'accès survient parfois plusieurs années après le séjour, mais l'évolution de l'infection est bénigne.
P. knowlesi, parasite habituel du singe, est signalé chez l'homme depuis 2004. Il est endémique dans des zones forestières d'Asie (voir BEH 2022, page 42). Il n'y a pas eu de cas observé en France depuis 2019.
Paludisme, prophylaxie chez l'enfant
Chez les jeunes enfants, en cas de risque élevé d'impaludation et en fonction des contre-indications des molécules antipaludiques, on peut être amené à déconseiller certains voyages. En tout cas, une consultation spécialisée est indispensable.
La lutte contre les piqûres de moustiques est prioritaire la nuit (berceau et lit sous moustiquaire imprégnée d'insecticide). Aucun répulsif n'est recommandé avant l'âge de 2 ans. Après cet âge, on préférera un répulsif à base d'éthylhexanediol (EHD) à 30 %, ou du diéthyltoluamide (DEET) à la concentration maximale de 15 %. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) considère toutefois, sur la base des recommandations américaines, que des produits à base de DEET peuvent être utilisés dès l'âge de 6 mois en l'absence d'antécédent convulsif.
La chimioprophylaxie suit les mêmes règles que pour les adultes, en adaptant les doses au poids de l'enfant et aux contre-indications (cycline). L'association atovaquone-proguanil et la doxycycline (après 8 ans), dont l'efficacité est élevée et comparable, sont les médicaments recommandés en 1re intention (BEH, 2022). L'association fixe atovaquone/proguanil dispose d'une forme adaptée à l'enfant à partir de 40 kg et est utilisée hors AMM chez les plus jeunes avec une préparation magistrale.
Du fait de l'arrêt de commercialisation de la chloroquine, seule la méfloquine a une posologie pédiatrique à partir de 15 kg, mais elle ne dispose pas d'une forme galénique adaptée (comprimé quadrisécable dosé à 250 mg). La fréquence des effets secondaires et ses contraintes de prises (débutée 10 jours avant le départ et poursuivie 3 semaines après le départ de la zone de transmission du paludisme) justifient de ne l'envisager qu'en dernière intention. De ce fait, la méfloquine est peu utilisée.
Paludisme, prophylaxie et femme en âge de procréer/grossesse et allaitement
L'accès palustre étant une cause identifiée d'avortement, la prévention du paludisme est indispensable.
Les voyages en zone tropicale sont déconseillés pendant la grossesse, et encore plus dans les zones de multirésistance. Si le voyage ne peut être différé, une chimioprophylaxie antipaludique doit être associée à la protection contre les piqûres de moustiques, surtout la nuit, en respectant les doses conseillées de répulsifs.
Chez la femme enceinte, l'association atovaquone-proguanil est utilisable quelque soit le terme. La doxycycline peut être utilisée pendant le 1er trimestre, mais est contre-indiquée à partir du 2e trimestre de grossesse en raison du risque de coloration des dents de lait. La méfloquine peut-être utilisée, en dernière intention, en prenant en compte le risque de survenue de symptômes psychiatriques pouvant apparaître jusqu'à plusieurs mois après l'arrêt du traitement.
Chez la femme qui allaite, la prise d'une prophylaxie est possible, mais elle ne protège pas l'enfant contre le paludisme (il peut lui-même recevoir une chimioprophylaxie). L'utilisation de la doxycycline est envisageable pour les traitements n'excédant pas une semaine. Pour un traitement prolongé, il est préférable d'utiliser l'association atovaquone-proguanil si l'enfant pèse 5 kg ou plus. S'il pèse moins de 5 kg, l'allaitement doit être interrompu jusqu'à 5 jours après l'arrêt du traitement. La méfloquine peut-être utilisée en dernière intention, en tenant compte de ses possibles effets indésirables (cf. paragraphe précédent).
Concernant les répulsifs, les produits à base de DEET (30 à 50 %) ne sont pas recommandés pour les femmes enceintes, hors les zones à risque élevé de maladies à transmission vectorielle. L'IR3535 ainsi que les répulsifs à base d'icaridine et d'huile d'Eucalyptus citriodora peuvent être utilisés à condition que leur concentration soit inférieure ou égale à 20 %.
Paludisme, prophylaxie chez la personne âgée
Il est nécessaire de s'assurer de la compatibilité entre la chimioprophylaxie antipaludique et un éventuel traitement de fond (anticoagulant, HTA, cardiopathie, diabète, etc.). Aucune adaptation posologique particulière n'est nécessaire chez le sujet âgé (BEH 2022, page 43).
Populations particulières et longs séjours
Pour les expatriés non immuns séjournant plus de 3 mois, une chimioprophylaxie est recommandée pendant les 3 à 6 premiers mois, éventuellement poursuivie après consultation d'un médecin local, en fonction de l'intensité du risque. L'expatrié doit être également informé des modalités de prise d'un traitement présomptif en cas d'accès fébrile et de la possibilité de survenue d'un accès de paludisme lors des retours de zone d'endémie, surtout pendant les deux premiers mois.
Courts séjours en zone de faible risque et séjours itératifs de courte durée
Pour un séjour de moins de 7 jours en zone de faible risque de transmission, la chimioprophylaxie n'est pas indispensable, à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection anti-moustiques.
Pour des séjours itératifs de courte durée, souvent liés à un contexte professionnel, une chimioprophylaxie antipaludique prolongée est inappropriée. La prescription d'un traitement présomptif (éventuellement par le médecin du travail) est envisageable chez ces personnes, qui doivent être informées des risques de paludisme.
Variabilité des niveaux de transmission selon les régions des pays
Il n'y a pas de transmission du paludisme dans les grandes villes du Proche et du Moyen-Orient, de l'Asie (excepté en Inde) et d'Amérique du Sud (excepté en Amazonie). Le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus de 1 500 mètres d'altitude en Afrique et de 2 500 mètres en Amérique ou en Asie.
Traitement présomptif
Le traitement présomptif (également appelé traitement de réserve) d'une suspicion d'accès palustre doit être exceptionnel. Il est prévu à l'avance par le médecin, qui rédige une ordonnance à cet effet.
L'utilisation de ce traitement antipaludique présomptif sans avis médical au moment de la poussée fébrile n'est envisageable que si toute prise en charge médicale est impossible dans un délai de 12 heures. Les tests de diagnostic rapide du paludisme ont une sensibilité élevée, mais ils ne sont pas recommandés pour l'autodiagnostic. Un traitement présomptif ne doit pas être utilisé après le retour en France. Les molécules à privilégier pour ce traitement de réserve (différentes de celles utilisées en chimioprophylaxie) sont les combinaisons à base de dérivés de l'artémisine : artéméther-luméfantrine ou dihydroartémisinine-pipéraquine (arténimol-pipéraquine), en tenant compte pour cette dernière association du risque d'allongement de l'espace QT sous traitement, plutôt que l'association atovaquone-proguanil (BEH 2022, tableau 10, page 62). Une information concernant ces médicaments est disponible dans la Reco Paludisme : traitement. Lire Paludisme : traitement.
Traitements curatifs antipaludiques présomptifs envisageables chez l'adulte
Artéméther-luméfantrine
4 comprimés à 20 mg/120 mg en 1 prise
à H0, H8, H24, H36, H48 et H60, à partir de 35 kg
Au cours d'un repas ou avec une boisson lactée
À éviter chez la femme enceinte au premier trimestre
Pipéraquine-arténimol (dihydroartémisinine)
de 36 à < 75 kg, 3 comprimés à 320 mg/40 mg par prise, 1 prise par jour pendant 3 jours
de 75 à 100 kg, 4 comprimés à 320 mg/40 mg par prise, 1 prise par jour pendant 3 jours
Prise à jeun, à distance des repas
Ne pas utiliser pendant la grossesse si d'autres antipaludiques efficaces et adaptés sont disponibles
Atovaquone-proguanil
4 comprimés à 250 mg/100 mg en 1 prise par jour, pendant 3 jours à partir de 40 kg Au cours d'un repas ou avec une boisson lactée
Le voyageur doit être informé des risques liés à l'achat de spécialités hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement.
Dans tous les cas, une consultation médicale et une recherche parasitologique doivent être effectuées dans les meilleurs délais.
Le paludisme au temps de la COVID-19
Ces deux infections ont des tableaux cliniques similaires (fièvre, frissons, fatigue, arthromyalgies, signes digestifs, voire signes respiratoires) et la clinique seule ne permet pas de distinguer formellement ces deux diagnostics, d'autant que des co-infections ont été documentées.
Il est essentiel de renforcer la prévention du voyageur vis-à-vis de la COVID-19 et du paludisme en cas de départ en zone d'endémie :
rappelant aux professionnels de santé l'importance d'évoquer systématiquement un paludisme en cas de fièvre survenant dans les 2 mois suivant le retour de zone endémique ;
recommandant aux voyageurs de consulter au Service d'accueil des urgences d'hôpitaux en cas de fièvre au retour de zone d'endémie palustre ;
suggérant aux biologistes de rechercher un paludisme en cas de thrombopénie sans étiologie connue.
Mise en garde
L'utilisation de la plante entière Artemisia annua sous la forme de tisanes ou de gélules, dans la prévention ou le traitement du paludisme, fait l'objet d'une promotion croissante en France et en Afrique, relayée par certaines associations et certains médias. L'usage détourné de compléments alimentaires à base d'artémisinine ou de phytothérapie à base de plantes sèches d'Artemisia annua comme prophylaxie antipaludique est en augmentation chez les voyageurs. Ceux-ci croyant être sous une prophylaxie efficace sont à risque d'un retard de prise en charge et de paludisme grave.
Ces produits de phytothérapie n'ont en effet pas fait la preuve de leur efficacité, ni même de leur innocuité. Leur utilisation n'est pas autorisée dans la prévention ou le traitement du paludisme.
Ils sont déconseillés par l'OMS depuis 2012. L'ANSM est intervenue à deux reprises, en 2015 et 2017, pour interdire la vente de produits à base d'Artemisia proposés sur internet ou par l'intermédiaire d'associations. L'Académie nationale de médecine, dans un communiqué du 19 février 2019, met également en garde contre l'utilisation de cette phytothérapie.
À l'inverse, les associations médicamenteuses à base de dérivés synthétiques d'artémisinine, recommandées et utilisées dans le traitement du paludisme, ont fait l'objet d'essais scientifiques validant leur efficacité et leur sécurité d'emploi qui ont conduit à l'octroi d'une AMM européenne. Lire Paludisme : traitement.
Conseils aux patients
L'institut Pasteur propose, sur son site internet, une page d'information pour accompagner les voyageurs dans la préparation médicale de leur voyage : zones à risque, vaccinations recommandées ainsi que des fiches maladies.
Il convient de suivre à la lettre le schéma de prise du traitement prophylactique, aussi bien lors du voyage qu'au retour.
Ce schéma de prise peut varier selon les années en fonction des résistances. Il convient de s'informer avant chaque nouveau voyage.
Ne pas oublier qu'une partie essentielle de la prévention est la protection contre les piqûres de l'anophèle, car aucun médicament prophylactique n'est efficace à 100 %.
Toute fièvre au retour d'une zone d'endémie, même après une prévention bien suivie, doit faire évoquer la possibilité d'un accès de paludisme.
En cas de prise d'un traitement présomptif, une consultation médicale doit être prévue dès que possible.
Attention aux risques liés à l'achat de produits hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement.
Les substances à base d'Artemisia n'ont pas d'efficacité et ne doivent pas être utilisées. Il est important d'informer systématiquement les voyageurs sur les risques encourus lors de l'utilisation de ces produits pour la prévention ou le traitement du paludisme, car elle les expose à une perte de chance.
Traitements

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