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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Paludisme prophylaxie
1
Risque de transmission suivant les pays
Les résistances observées et les chimioprophylaxies recommandées sont inscrites en toutes lettres pour chaque pays : il convient de se référer pour chaque voyage au site de l'Institut Pasteur, et en fonction de la (des) destination(s), aux Recommandations sanitaires aux voyageurs 2024, tableau n°15, pages 154 à 177, dans lequel sont précisés :
l'absence de transmission de paludisme pour les pays cités, ainsi que pour la totalité de l'Europe (pays non cités) ;
les zones de forte ou de faible transmission (données OMS) ;
s'il s'agit d'une transmission saisonnière : précision des mois de transmission ou des conditions climatiques favorisantes ;
si la transmission est sporadique, irrégulière ;
si la transmission est localisée, dans les zones ou foyers définis.
Sont précisés également les pourcentages relatifs d'infections à P. falciparum (Pf), P. malariae (Pm), P. vivax (Pv) ou P. knowlesi (Pk).
2
Choix et modalités de la chimioprophylaxie anti-palustre (CPAP)
Les indications de la CPAP selon le continent et les conditions de séjour sont synthétisées dans les Recommandations sanitaires aux voyageurs 2024, tableau 9, page 69. Elles sont précisées pour chacun des pays où elle peut être indiquée (tableau 15, pages 154-177) et présentée ainsi :
A/P = association atovaquone + proguanil,
D = doxycycline,
M = méfloquine.
La chloroquine n'est plus recommandée pour la CPAP. Elle n'est plus commercialisée en France.
Les recommandations sont susceptibles d'évoluer dans le temps en fonction des résistances.
Les antipaludiques ne sont délivrés que sur ordonnance.
La CPAP doit être débutée avant le départ (1 à 10 jours selon les molécules), pour obtenir une efficacité dès le contact avec l'agent pathogène et poursuivie après la sortie de la zone d'endémie pendant 1 à 4 semaines (selon les molécules). Les médicaments doivent être pris au cours d'un repas.
Il peut être envisagé de ne pas utiliser de CPAP au profit de la seule protection personnelle antivectorielle (PPAV), pour des personnes bien informées, effectuant un séjour de moins de 7 jours, dans une zone à faible transmission. Dans tous les cas, une PPAV est indispensable.
Les préparations à base de plante entière Artemisia (tisanes ou gélules) ne doivent pas être utilisées pour la chimioprophylaxie du paludisme, en raison de leur inefficacité.
Cas particuliers
Prévention des accès à P. vivax, P. ovale et P. malariae et prévention des reviviscences
Les espèces P. vivax (Asie, Amérique, Afrique de l'Est), P. ovale (Afrique de l'Ouest) et P. malariae (ubiquitaire) peuvent être responsables d'accès palustres, mais leur intensité est moindre et les formes cliniques graves sont beaucoup moins fréquentes qu'avec P. falciparum.
Les antipaludiques utilisés en France en chimioprophylaxie préviennent imparfaitement les accès primaires. La prescription et le choix d'une CPAP doivent donc prendre en compte le risque de paludisme dans la destination et les risques liés aux médicaments, et faire l'objet d'une information claire et appropriée du voyageur. La PPAV est toujours indiquée.
Les espèces P. vivax et P. ovale peuvent également être responsables de reviviscences tardives définies comme des récidives d'accès survenant à distance d'un premier accès dû à la même espèce, liées aux formes quiescentes hépatiques de ces espèces plasmodiales.
Les patients présentant un premier accès palustre à P. vivax et P. ovale doivent bénéficier d'une prévention secondaire permettant de limiter le risque de survenue ultérieure d'accès de reviviscence. Cette prévention repose, en France, sur la primaquine, disponible depuis 2022 dans le cadre d'une autorisation d'accès précoce. Elle doit être prescrite dans les suites immédiates (entre 3 et 14 jours) d'un premier accès à P. vivax ou P. ovale.
Paludisme, prophylaxie chez l'enfant
Chez les jeunes enfants, en cas de risque élevé d'impaludation et en fonction des contre-indications des molécules antipaludiques, certains voyages doivent être déconseillés. Dans tous les cas, une consultation spécialisée est indispensable.
La PPAV est prioritaire. La nuit, berceau et lit doivent être protégés par une moustiquaire imprégnée d'insecticide. Aucun répulsif cutané n'est recommandé avant l'âge de 2 ans. Après cet âge, on préférera un répulsif à base d'éthylhexanediol (EHD) à 30 %, ou du diéthyltoluamide (DEET) à la concentration maximale de 15 %. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) considère toutefois, sur la base des recommandations américaines, que des produits à base de DEET peuvent être utilisés dès l'âge de 6 mois en l'absence d'antécédent convulsif. Voir Recommandations sanitaires aux voyageurs 2024, tableau 8, page 58.
La CPAP suit les mêmes règles que pour les adultes, en adaptant les doses au poids de l'enfant et en respectant les contre-indications (cycline). L'association atovaquone-proguanil et la doxycycline, dont l'efficacité est élevée et comparable, sont les médicaments recommandés en 1re intention (Recommandations sanitaires aux voyageurs 2024, tableau 10, page 73). L'association fixe atovaquone/proguanil dispose d'une forme adaptée à l'enfant à partir de 40 kg et est utilisée hors AMM chez les plus jeunes avec une préparation magistrale. La doxycycline est contre-indiquée avant l'âge de 8 ans.
La méfloquine est, comme chez l'adulte, peu utilisée (posologie pédiatrique à partir de 15 kg, mais galénique non adaptée), en raison de la fréquence des effets indésirables et de ses contraintes de prises (débutée 10 jours avant le départ et poursuivie 3 semaines après le départ de la zone de transmission du paludisme).
Paludisme, prophylaxie et femme en âge de procréer/grossesse et allaitement
L'accès palustre étant une cause identifiée de fausse-couche, de mort fœtale in utero et d'accouchement prématuré, la prévention du paludisme est indispensable.
Les voyages en zone tropicale sont déconseillés pendant la grossesse, et encore plus dans les zones de multirésistance. Si le voyage ne peut être différé, une CPAP doit être associée à la PPAV, surtout la nuit, en respectant les doses conseillées de répulsifs.
Chez la femme enceinte, l'association atovaquone-proguanil est utilisable quelque soit le terme. La doxycycline peut être utilisée pendant le 1er trimestre, mais est contre-indiquée à partir du 2e trimestre de grossesse en raison du risque de coloration des dents de lait. La méfloquine peut-être utilisée, en dernière intention, en prenant en compte le risque de survenue de symptômes psychiatriques pouvant apparaître jusqu'à plusieurs mois après l'arrêt du traitement.
Chez la femme qui allaite, la prise d'une CPAP est possible, mais elle ne protège pas l'enfant contre le paludisme (il peut lui-même recevoir une CPAP). L'utilisation de la doxycycline est envisageable pour les traitements n'excédant pas une semaine. Pour un traitement prolongé, il est préférable d'utiliser l'association atovaquone-proguanil si l'enfant pèse 5 kg ou plus. S'il pèse moins de 5 kg, l'allaitement doit être interrompu jusqu'à 5 jours après l'arrêt du traitement. La méfloquine peut-être utilisée en dernière intention, en tenant compte du risque de survenue de troubles psychiatriques.
Concernant les répulsifs, les produits à base de DEET (≤ 30 %) ne sont pas recommandés pour les femmes enceintes, hors les zones à risque élevé de maladies à transmission vectorielle. L'IR3535, ainsi que les répulsifs à base d'icaridine et d'huile d'Eucalyptus citriodora, peuvent être utilisés à condition que leur concentration soit inférieure ou égale respectivement à 20 %, 20 % et 10 %. Voir Recommandations sanitaires aux voyageurs 2024, tableau 8, page 58.
Paludisme, prophylaxie chez la personne âgée
Il est nécessaire de s'assurer de la compatibilité entre la CPAP et un éventuel traitement de fond ou une éventuelle maladie chronique (anticoagulants, traitements antiviraux, anticonvulsivants, épilepsie, cardiopathie, diabète, insuffisance rénale ou hépatique, trouble psychiatrique, etc.). Aucune adaptation posologique particulière n'est nécessaire chez le sujet âgé (Recommandations sanitaires aux voyageurs 2024).
Populations particulières et longs séjours
Pour les expatriés naïfs de toute exposition au Plasmodium séjournant plus de 3 mois en zone à risque, une CPAP est recommandée pendant les 3 à 6 premiers mois, éventuellement poursuivie après consultation d'un médecin local, en fonction de l'intensité du risque. L'expatrié doit être également informé des modalités de prise d'un traitement présomptif en cas d'accès fébrile et de la possibilité de survenue d'un accès de paludisme lors des retours de zone d'endémie, surtout pendant les deux premiers mois.
Courts séjours en zone de faible risque et séjours itératifs de courte durée
Pour un séjour de moins de 7 jours en zone de faible risque de transmission, la CPAP n'est pas indispensable, à condition de respecter scrupuleusement la PPAV.
Pour des séjours itératifs de courte durée (< 1 mois) en zone à faible risque (souvent liés à un contexte professionnel), la CPAP prolongée n'est pas recommandée, mais la prescription d'un traitement présomptif (éventuellement par le médecin du travail) peut exceptionnellement s'envisager.
Variabilité des niveaux de transmission selon les régions des pays
Il n'y a pas de transmission du paludisme dans les grandes villes du Proche et du Moyen-Orient, de l'Asie (excepté en Inde) et d'Amérique du Sud (excepté en Amazonie). Le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus de 1 500 mètres d'altitude en Afrique et de 2 500 mètres en Amérique ou en Asie.
Traitement présomptif
Le recours au traitement présomptif (également de réserve), traitement prescrit avant le départ, doit être exceptionnel, en l'absence de possibilité de prise en soins dans les 12 heures suivant l'apparition d'une fièvre compatible avec un paludisme (survenant après un séjour d'au moins 7 jours en région impaludée). Sa prescription doit donc être exceptionnelle.
Les personnes doivent être informées des modalités d'utilisation des médicaments, de leurs effets indésirables et du risque non exclu de paludisme. Les tests de diagnostic rapide du paludisme ont une sensibilité élevée, mais ils ne peuvent être achetés en France, et leur difficulté de réalisation et d'interprétation limite leur intérêt.
Le traitement présomptif privilégie les combinaisons à base de dérivés de l'artémisine (artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine, en tenant compte pour cette dernière association du risque d'allongement de l'espace QT sous traitement), plutôt que l'association atovaquone-proguanil (Recommandations sanitaires aux voyageurs 2024, tableau 11, page 78). Une information concernant ces médicaments est disponible dans la Reco Paludisme : traitement. Lire Paludisme : traitement.
| Artéméther-luméfantrine | |
| 4 comprimés à 20 mg/120 mg en 1 prise
à H0, H8, H24, H36, H48 et H60, à partir de 35 kg
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Au cours d'un repas ou avec une boisson lactée
À éviter chez la femme enceinte au 1er trimestre de la grossesse ou en cas d'allaitement
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| Artéminol-pipéraquine (dihydroartémisinine) | |
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de 36 à < 75 kg, 3 comprimés à 320 mg/40 mg par prise, 1 prise par jour pendant 3 jours
de 75 à 100 kg, 4 comprimés à 320 mg/40 mg par prise, 1 prise par jour pendant 3 jours
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Prise à jeun, à distance des repas
Ne pas utiliser pendant le 1er trimestre de la grossesse et en cas d'allaitement si d'autres antipaludiques efficaces et adaptés sont disponibles
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| Atovaquone-proguanil | |
| 4 comprimés à 250 mg/100 mg en 1 prise par jour, pendant 3 jours à partir de 40 kg | Au cours d'un repas ou avec une boisson lactée
Non recommandé en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/mn)
Non recommandé en cas de chimioprophylaxie antipalustre par atovaquone-proguanil
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Le voyageur doit être informé des risques liés à l'achat de spécialités hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement.
Dans tous les cas, une consultation médicale et une recherche parasitologique doivent être effectuées dans les meilleurs délais.
Mise en garde contre l'utilisation de compléments alimentaires ou de phytothérapie (Artemisia annua)
L'utilisation de la plante entière Artemisia annua sous la forme de tisanes ou de gélules, dans la prévention ou le traitement du paludisme, fait l'objet d'une promotion croissante en France et en Afrique, relayée par certaines associations et certains médias. L'usage détourné de compléments alimentaires à base d'artémisinine ou de phytothérapie à base de plantes sèches d'Artemisia annua comme prophylaxie antipaludique est en augmentation chez les voyageurs. Ceux-ci croyant être sous une prophylaxie efficace sont à risque d'un retard de prise en charge et de paludisme grave.
Ces produits de phytothérapie sont inefficaces et n'ont en effet pas fait la preuve de leur innocuité. Leur utilisation n'est pas autorisée dans la prévention ou le traitement du paludisme.
Ils sont déconseillés par l'OMS depuis 2012. L'ANSM est intervenue à deux reprises, en 2015 et 2017, pour interdire la vente de produits à base d'Artemisia annua proposés sur internet ou par l'intermédiaire d'associations. L'Académie nationale de médecine, dans un communiqué du 19 février 2019, met également en garde contre l'utilisation de cette phytothérapie.
À l'inverse, les associations médicamenteuses à base de dérivés synthétiques d'artémisinine, recommandées et utilisées dans le traitement du paludisme, ont fait l'objet d'essais scientifiques validant leur efficacité et leur sécurité d'emploi qui ont conduit à l'octroi d'une AMM européenne. Lire Paludisme : traitement.
Conseils aux patients
L'institut Pasteur propose, sur son site internet, une page d'information pour accompagner les voyageurs dans la préparation médicale de leur voyage : zones à risque, vaccinations recommandées ainsi que des fiches maladies.
Il convient de suivre à la lettre le schéma de prise de la CPAP, aussi bien lors du voyage qu'au retour.
Les recommandations peuvent varier selon les années en fonction des résistances. Il convient de s'informer avant chaque nouveau voyage.
Ne pas oublier que la prévention repose essentiellement sur la PPAV, car aucune CPAP n'est efficace à 100 %.
Les séjours en zones d'endémie palustre sont déconseillés durant la grossesse et chez les enfants ne pouvant prendre de CPAP.
Toute fièvre au retour d'une zone d'endémie, même après une prévention bien suivie, doit faire évoquer la possibilité d'un accès de paludisme et impose une consultation en urgence.
En cas de prise d'un traitement présomptif, une consultation médicale doit être prévue dès que possible.
Attention aux risques liés à l'achat de produits hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons circulant dans les pays en développement.
Les substances à base d'Artemisia sont inefficaces et ne doivent pas être utilisées. Il est important d'informer systématiquement les voyageurs sur les risques encourus lors de l'utilisation de ces produits pour la prévention ou le traitement du paludisme, car elle les expose à une perte de chance.
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