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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Otite moyenne aiguë de l'enfant
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Traitement symptomatique
Antipyrétique : Lire Fièvre de l'enfant.
Antalgique : paracétamol en 1re intention ; ibuprofène en cas d'échec ou de douleur intense. L'intérêt de la paracentèse à titre antalgique n'est pas démontrée. Chez l'enfant > 1 an, des gouttes auriculaires contenant un anesthésique local peuvent être prescrites dans l'otite moyenne congestive, l'otite phlycténulaire et l'otite barotraumatique, en l'absence de perforation tympanique.Grade C
Les AINS ne réduisant pas la durée des symptômes, et ne prévenant pas l'évolution vers une otite séro-muqueuse, le seul objectif de leur utilisation est le traitement de la douleurGrade A. Les corticoïdes par voie générale n'ont pas d'utilité.
Les applications externes de chaud, froid, huile, topiques anesthésiques, homéopathie n'ont jamais démontré d'efficacité dans des études contrôlées randomisées.
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Choix de l'antibiotique de 1re intention
Depuis 2005, la résistance des pneumocoques et d'Hæmophilus influenzæ aux bêtalactamines a diminué de façon significative.
Le traitement de 1re intention est l'amoxicilline à la dose de 80-90 mg/kg par jour, en 2 à 3 prises.
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable mais peuvent être proposés dans les situations suivantes :
amoxicilline-acide clavulanique en cas de syndrome otite-conjonctivite (forte probabilité d'une infection à Hæmophilus influenzæ) ;
cefpodoxime en cas d'allergie vraie aux pénicillines ;
triméthoprime-sulfaméthoxazole, en cas de contre-indication aux bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) ;
recours exceptionnel à la ceftriaxone en une seule injection IM en 1re intention.
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Durée de l'antibiothérapie
Elle est de 8 à 10 jours chez les enfants < 2 ans et de 5 à 6 jours chez les enfants > 2 ans.
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Réévaluation clinique
En cas de persistance ou d'aggravation des troubles et/ou d'anomalies tympaniques, une paracentèse peut être utile afin d'isoler le germe et d'orienter le traitement ultérieur. Voir Suivi et adaptation du traitement.
En cas de guérison, des récidives sont possibles (de l'ordre de 30 % dans le mois).
Cas particuliers
Enfant de moins de 3 mois
L'OMA est exceptionnelle, la nature différente des germes en cause (anaérobies notamment) et le risque élevé de complications infectieuses nécessitent un avis spécialisé ou hospitalier. La paracentèse est souvent pratiquée pour identifier le germe et adapter l'antibiothérapie.
Otite séreuse ou séromuqueuse (OSM)
Elle est caractérisée par un épanchement rétrotympanique durant plus de 3 mois pouvant entraîner des complications locales
(rétraction du tympan, voire cholestéatome) et une hypoacousie responsable de difficultés scolaires. Elle peut survenir au décours d'une otite moyenne aiguë purulente. La plupart des épisodes d'otites séromuqueuses se résolvent spontanément, mais 30 à 40 % peuvent durer plus de 3 mois et 10 % plus de 1 an.
La prise en charge d'une OSM dépend des données de l'anamnèse, du résultat de l'otoscopie et de l'examen de l'audition, complétés éventuellement par d'autres examens.
Les antibiotiques ne sont pas indiqués, sauf après avis spécialisé en cas d'évolution prolongée.Grade B
Les autres médicaments (antihistaminiques, décongestionnants, corticoïdes, mucolytiques) n'ont aucun effet prouvé à moyen terme, mais peuvent permettre d'attendre une amélioration spontanée ou un traitement chirurgical, en l'absence d'amélioration.
La pose d'aérateurs transtympanique (ATT) est proposée en cas de surdité de transmission ou mixte, ou en cas de rétraction mésotympanique postérieure, ou en cas d'OMA à répétition chez l'enfant de moins de 3 ans. L'ATT ne prévient pas l'évolution vers une atrophie tympanique.
L'adénoïdectomie est associée à la pose d'ATT chez l'enfant de plus de 4 ans lorsque les végétations sont identifiées, et chez l'enfant de moins de 4 ans, en cas d'hypertrophie adénoïdienne symptomatique sur un mode obstructif (rhinopharyngites à répétition ou obstruction pharyngée symptomatique).
Un suivi tous les 6 mois jusqu'à l'âge de 6 ans, puis tous les ans, est nécessaire lorsque l'évolution favorable spontanée de l'OSM est improbable en raison de causes anatomiques, situations dans lesquelles une surdité de transmission associée est fréquente comme fentes palatines, trisomie 21, craniosténoses, etc. (« Prise en charge thérapeutique des otites séromuqueuses de l'enfant », SFORL, 2016).
Otite moyenne aiguë de l'adulte
Elle est beaucoup plus rare que l'OMA de l'enfant.
Seules les otites moyennes aiguës purulentes confirmées par la visualisation des tympans justifient une antibiothérapie. La prescription d'une antibiothérapie pour toute autre otite ou lorsque les tympans n'ont pas été vus doit être proscrite au regard des conséquences individuelles et collectives qu'elle entraîne.
Les antibiotiques recommandés sont :
amoxicilline en 1re intention ;
cefpodoxime proxétil ou céfuroxime axétil ou céfotiam héxétil en cas d'allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines ;
triméthoprime-sulfaméthoxazole ou pristinamycine ou lévofloxacine, en cas de contre-indication aux bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) ;
amoxicilline-acide clavulanique, en cas d'échec.
En l'absence de données et par analogie avec le traitement de l'OMA chez l'enfant de plus de 2 ans, la durée de traitement recommandée est de 5 jours.AE
Suivi et adaptation du traitement
Échec de l'antibiothérapie de 1re intention
Critères d'échec : aggravation, persistance plus de 48 heures après le début du traitement antibiotique, ou réapparition des signes fonctionnels ou généraux dans les 4 jours qui suivent l'arrêt du traitement, avec des signes otoscopiques d'OMA. Les parents doivent être prévenus de cette possibilité.
Si la symptomatologie est bruyante, il faut débuter l'antibiothérapie probabiliste de 2e intention :
Si l'amoxicilline a été le traitement initial, le traitement recommandéAE est : association amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime proxétil. En cas de 2e échec : un avis ORL est recommandé. La paracentèse est indiquée en cas de douleurs intenses avec un tympan très bombant. Elle permet de documenter bactériologiquement les échecs et d'adapter l'antibiothérapie.Grade B Un traitement probabiliste est initié en attente du résultat des examens bactériologiques : association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg par jour d'amoxicilline) + amoxicilline (70 mg/kg par jour) ou monothérapie par ceftriaxone (50 mg/kg par jour) pendant 3 jours.AE
Si un traitement autre que l'amoxicilline a été prescrit en premier, un avis ORL est recommandé en vue de la réalisation de prélèvements.
Si la symptomatologie est discrète (forte probabilité pour une étiologie virale), il convient d'attendre sous surveillance.
Conseils aux patients
Que des antibiotiques aient ou non été prescrits, les parents doivent être informés, de préférence par écrit, des situations nécessitant une nouvelle consultation :
persistance de l'otalgie et/ou de la fièvre pendant plus de 48 heures,
persistance de l'otalgie malgré les antalgiques,
persistance d'une otorrhée.Grade C
Chez l'enfant de moins de 2 ans, il est utile d'insister sur la nécessité de bien prendre le traitement prescrit pendant 8 à 10 jours, même en cas de guérison clinique.
Traitements
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Références
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