Ostéoporose

Mise à jour : 28 Octobre 2020
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Prise en charge
Ostéoporose postménopausique avec fracture
Ostéoporose postménopausique avec fracture
1
L'ostéodensitométrie
Voir Évaluation et options thérapeutiques.
2
Évaluation des facteurs de risque fracturaire
Elle est utile pour le diagnostic de la maladie ostéoporotique : fracture de fragilité osseuse survenant dans des « conditions non traumatiques » (chute de sa hauteur).
Doivent être pris en compte : les facteurs de risque d'ostéoporose : âge (> 60 ans), antécédents personnels (fractures « de fragilité », fractures à l'âge adulte, ménopause précoce, immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie) et familiaux (fracture du col fémoral chez les parents de 1er degré), ainsi que l'insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m2), le tabagisme et le risque de chutes.
Un questionnaire d'évaluation du risque fracturaire a été proposé (FRAX).
L'antécédent personnel de fracture de fragilité est le facteur de risque le plus important de sur-mortalité et de nouvelles fractures. Ce sur-risque existe surtout dans les premières années suivant la fracture et reste significatif pendant les 5 ans suivant la fracture du poignet, 7 ans après la fracture vertébrale et 10 ans après la fracture de l'extrémité supérieure du fémur.
Voir aussi Évaluation et options thérapeutiques.
3
Correction d'un déficit vitamino-D-calcique
Les besoins en calcium sont de 1 000 à 1 200 mg par jour, à évaluer par un questionnaire alimentaire. On privilégie, dans la mesure du possible, l'adaptation de l'alimentation, afin d'éviter des supplémentations excessives.
Les apports en vitamine D sont principalement médicamenteux. Le dosage de la vitamine D n'est pas recommandé de façon systématique. Il n'est pris en charge que dans certaines indications ou situations. La valeur normale doit être supérieure à 30 ng/mL ou 75 nmol/L (GRIO 2016-2017). Pour la HAS, il n'y a pas de consensus sur l'intérêt du suivi des taux de vitaminémie D.
4
Traitement médicamenteux spécifique de l'ostéoporose
En fonction du contexte, il peut comporter un bisphosphonate, le dénosumab (2e intention après un bisphosphonate), le tériparatide (après au moins 2 fractures vertébrales), le raloxifène (si le risque de fracture périphérique est faible) ou le THM, traitement hormonal de la ménopause (entre 50 et 60 ans en présence de troubles du climatère). Voir « Choix du traitement médicamenteux » dans Évaluation et options thérapeutiques.
5
Traitement non médicamenteux
Voir Traitement non médicamenteux.
1
L'ostéodensitométrie
Voir Évaluation et options thérapeutiques.
2
Évaluation des facteurs de risque fracturaire
Elle est utile pour le diagnostic de la maladie ostéoporotique : fracture de fragilité osseuse survenant dans des « conditions non traumatiques » (chute de sa hauteur).
Doivent être pris en compte : les facteurs de risque d'ostéoporose : âge (> 60 ans), antécédents personnels (fractures « de fragilité », fractures à l'âge adulte, ménopause précoce, immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie) et familiaux (fracture du col fémoral chez les parents de 1er degré), ainsi que l'insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m2), le tabagisme et le risque de chutes.
Un questionnaire d'évaluation du risque fracturaire a été proposé (FRAX).
L'antécédent personnel de fracture de fragilité est le facteur de risque le plus important de sur-mortalité et de nouvelles fractures. Ce sur-risque existe surtout dans les premières années suivant la fracture et reste significatif pendant les 5 ans suivant la fracture du poignet, 7 ans après la fracture vertébrale et 10 ans après la fracture de l'extrémité supérieure du fémur.
Voir aussi Évaluation et options thérapeutiques.
3
Correction d'un déficit vitamino-D-calcique
Les besoins en calcium sont de 1 000 à 1 200 mg par jour, à évaluer par un questionnaire alimentaire. On privilégie, dans la mesure du possible, l'adaptation de l'alimentation, afin d'éviter des supplémentations excessives.
Les apports en vitamine D sont principalement médicamenteux. Le dosage de la vitamine D n'est pas recommandé de façon systématique. Il n'est pris en charge que dans certaines indications ou situations. La valeur normale doit être supérieure à 30 ng/mL ou 75 nmol/L (GRIO 2016-2017). Pour la HAS, il n'y a pas de consensus sur l'intérêt du suivi des taux de vitaminémie D.
4
Traitement médicamenteux spécifique de l'ostéoporose
En fonction du contexte, il peut comporter un bisphosphonate, le dénosumab (2e intention après un bisphosphonate), le tériparatide (après au moins 2 fractures vertébrales), le raloxifène (si le risque de fracture périphérique est faible) ou le THM, traitement hormonal de la ménopause (entre 50 et 60 ans en présence de troubles du climatère). Voir « Choix du traitement médicamenteux » dans Évaluation et options thérapeutiques.
5
Traitement non médicamenteux
Voir Traitement non médicamenteux.
Ostéoporose postménopausique sans fracture
Ostéoporose postménopausique sans fracture
1
Évaluation des facteurs de risque fracturaire
Doivent être pris en compte : âge (> 60 ans), antécédents personnels de fractures « de fragilité », fractures à l'âge adulte, ménopause précoce, immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie, antécédent familial de fracture du col fémoral chez les parents de 1er degré, densité osseuse basse, maladies et traitements responsables d'ostéoporose.
Autres facteurs de risque : insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m2), tabagisme, et les situations entraînant des risques de chutes telles une baisse de l'acuité visuelle, des troubles neuromusculaires ou orthopédiques, la prise d'hypotenseurs ou d'hypnotiques.
Un questionnaire d'évaluation du risque fracturaire a été proposé (FRAX).
Voir Évaluation et options thérapeutiques.
2
Indications de l'ostéodensitométrie
Voir Évaluation et options thérapeutiques.
3
Correction d'un déficit vitamino-D-calcique
Les besoins en calcium sont de 1 000 à 1 200 mg par jour, à évaluer par un questionnaire alimentaire. On privilégie, dans la mesure du possible, l'adaptation de l'alimentation, afin d'éviter des supplémentations excessives.
Les apports en vitamine D sont principalement médicamenteux. Le dosage de la vitamine D n'est pas recommandé de façon systématique. Il n'est pris en charge que dans certaines indications ou situations. La valeur normale doit être supérieure à 30 ng/mL ou 75 nmol/L (GRIO 2016-2017). Pour la HAS, il n'y a pas de consensus sur l'intérêt du suivi des taux de vitaminémie D.
4
Traitement médicamenteux spécifique de l'ostéoporose
Il est indiqué en prévention de fracture si le risque fracturaire paraît élevé. Il peut comporter un bisphosphonate, le dénosumab (2e intention après un bisphosphonate), le tériparatide (après au moins 2 fractures vertébrales), le raloxifène (si le risque de fracture périphérique est faible) ou le THM, traitement hormonal de la ménopause (entre 50 et 60 ans en présence de troubles du climatère). Voir « Choix du traitement médicamenteux » dans Évaluation et options thérapeutiques.
5
Traitement non médicamenteux
Voir Traitement non médicamenteux.
1
Évaluation des facteurs de risque fracturaire
Doivent être pris en compte : âge (> 60 ans), antécédents personnels de fractures « de fragilité », fractures à l'âge adulte, ménopause précoce, immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie, antécédent familial de fracture du col fémoral chez les parents de 1er degré, densité osseuse basse, maladies et traitements responsables d'ostéoporose.
Autres facteurs de risque : insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m2), tabagisme, et les situations entraînant des risques de chutes telles une baisse de l'acuité visuelle, des troubles neuromusculaires ou orthopédiques, la prise d'hypotenseurs ou d'hypnotiques.
Un questionnaire d'évaluation du risque fracturaire a été proposé (FRAX).
Voir Évaluation et options thérapeutiques.
2
Indications de l'ostéodensitométrie
Voir Évaluation et options thérapeutiques.
3
Correction d'un déficit vitamino-D-calcique
Les besoins en calcium sont de 1 000 à 1 200 mg par jour, à évaluer par un questionnaire alimentaire. On privilégie, dans la mesure du possible, l'adaptation de l'alimentation, afin d'éviter des supplémentations excessives.
Les apports en vitamine D sont principalement médicamenteux. Le dosage de la vitamine D n'est pas recommandé de façon systématique. Il n'est pris en charge que dans certaines indications ou situations. La valeur normale doit être supérieure à 30 ng/mL ou 75 nmol/L (GRIO 2016-2017). Pour la HAS, il n'y a pas de consensus sur l'intérêt du suivi des taux de vitaminémie D.
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Traitement médicamenteux spécifique de l'ostéoporose
Il est indiqué en prévention de fracture si le risque fracturaire paraît élevé. Il peut comporter un bisphosphonate, le dénosumab (2e intention après un bisphosphonate), le tériparatide (après au moins 2 fractures vertébrales), le raloxifène (si le risque de fracture périphérique est faible) ou le THM, traitement hormonal de la ménopause (entre 50 et 60 ans en présence de troubles du climatère). Voir « Choix du traitement médicamenteux » dans Évaluation et options thérapeutiques.
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Traitement non médicamenteux
Voir Traitement non médicamenteux.
Cas particuliers
Ostéoporose et femmes > 80 ans en l'absence de fractureAE
À cet âge, la carence vitamino-D-calcique est un facteur de risque essentiel de fracture, en particulier de l'extrémité supérieure du fémur : correction de cette carence par calcium et vitamine D et prévention des chutes sont recommandées. En prévention, un traitement par un bisphosphonate ayant montré son efficacité en prévention à la fois des fractures de hanche et des fractures périphériques peut être prescrit si l'ostéoporose est avérée. Le dénosumab est utilisable en 2e intention après bisphophonates, même en cas de clairance basse.
Ostéoporose cortisonique (Briot, 2014)
Il s'agit de la plus fréquente des ostéoporoses secondaires. Sa prévention doit être systématiquement discutée avec un spécialiste lors de l'instauration d'une corticothérapie de plus de 3 mois ou en cas de corticothérapie reçue depuis au moins 3 mois.AE
La prévention comprend des mesures générales telles que l'utilisation des corticoïdes à la dose la plus faible possible pendant la durée la plus courte possible, l'utilisation préférentielle de voies d'administration locales (infiltrations, inhalations), la recherche et le traitement des facteurs de risque d'ostéoporose, notamment d'une éventuelle carence vitamino-D-calcique (apports calciques de 1 500 mg par jour et en vitamine D de 800 UI par jour), la préconisation d'une activité physique, de l'arrêt du tabac et de l'alcool, et la prévention des chutes.
Chez la femme ménopausée et l'homme ≥ 50 ans avec une dose d'équivalent prednisone ≥ 7,5 mg/j ou un antécédent de fracture de faible traumatisme ou un âge ≥ 70 ans ou un Tscore ≤ -2,5 DS (déviation standard) à un des 2 sites, les bisphosphonates sont recommandés : risédronate 5 mg par jour, ou acide zolédronique 5 mg en perfusion IV 1 fois par an (femme ménopausée à risque élevé de fracture) ou le tériparatide (remboursé après au moins 2 fractures vertébrales).
Chez la femme ménopausée et l'homme ≥ 50 ans avec une dose d'équivalent prednisone < 7,5 mg/j et pas d' antécédent de fracture de faible traumatisme et un âge < 70 ans et un Tscore > -2,5 DS aux 2 sites, ainsi que chez la femme non ménopausée et chez l'homme < 50 ans, le traitement n'est pas systématique et dépend de l'évaluation individuelle du risque fracturaire avec calcul du FRAX ajusté.
Chez la femme ou l'homme à risque élevé de fracture recevant une corticothérapie au long cours par voie générale : l'acide zolédronique (chez la femme, uniquement si ménopausée) 5 mg en perfusion IV 1 fois par an, ou le tériparatide 1 injection de 20 µg par voie sous-cutanée 1 fois par jour, pour une durée de 18 mois maximum (si existence d'au moins 2 fractures vertébrales) peuvent être proposés. Le dénosumab a une AMM dans le traitement de la perte osseuse associée à un traitement systémique à long terme par glucocorticoïdes chez les adultes à risque élevé de fracture, mais il n'est pas remboursé dans cette indication en décembre 2018.
Ostéoporose secondaire
Outre celle liée à la corticothérapie, l'ostéoporose peut être induite par un hypogonadisme prolongé (chirurgie de castration chez l'homme ou chez la femme ; traitement médicamenteux aboutissant à une « castration » : agonistes de la Gn-RH, anti aromatases). L'ostéoporose peut également être induite par une hyperthyroïdie évolutive non traitée, un hypercorticisme, une hyperparathyroïdie primitive.
Ostéoporose de la femme jeune
Il n'existe pas de définition densitométrique de l'ostéoporose pré-ménopausique. Une densité osseuse basse est néanmoins définie par un Z-score < - 2 DS et elle justifie la recherche d'une cause.
L'ostéoporose pré-ménopausique se rencontre dans deux situations. Dans certains cas, l'ostéoporose concerne une patiente présentant une pathologie (par exemple : maladie inflammatoire chronique intestinales (MICI), rhumatisme inflammatoire chronique, anorexie mentale et troubles du comportement alimentaire, etc.) ou prenant un traitement connu pour provoquer une ostéoporose (par exemple : corticoïdes, agonistes de la GnRH , etc.). Ailleurs, l'ostéoporose est diagnostiquée chez une femme jeune, apparemment en bonne santé, chez qui l'on découvre une densité osseuse basse. Celle-ci peut être due à un déficit d'acquisition du pic de densité osseuse, ou bien à une perte de densité osseuse exagérée. Une enquête étiologique est indispensable : interrogatoire (tabac, perte de poids, aménorrhée, etc.), enquête génétique, examen clinique, biologie (trouble phosphocalcique, endocrinien, bilan martial, déficit en vitamine D, anticorps anti-transglutaminase pour une maladie cœliaque, tryptase pour une mastocytose osseuse, etc.).
Le traitement sera, si possible, étiologique. En l'absence de cause retrouvée, un traitement spécifique n'est indiqué qu'en cas de fracture ostéoporotique, en privilégiant un bisphosphonate (seule classe thérapeutique étudiée dans cette population), en association avec une contraception efficace. Il sera à discuter dans les autres cas.
Ostéoporose masculine
L'ostéoporose est sous-estimée et sous-diagnostiquée chez l'homme. Une fracture de hanche sur trois survient chez l'homme (avec un pic après l'âge de 70 ans), mais leur mortalité est 2 à 3 fois supérieure à celle des fractures de hanche de la femme.
L'ostéoporose survient chez l'homme âgé. Il s'agit plus fréquemment d'une ostéoporose secondaire que chez la femme. Il convient donc de rechercher : un traitement prolongé par glucocorticoïdes ; un éthylisme et/ou un tabagisme ; un hypogonadisme ; un trouble gastro-intestinal chronique ; une cause endocrinienne (hyperthyroïdie, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive) ; une infection par le VIH et la prise d'antirétroviraux ; une maladie inflammatoire chronique, etc.
En complément du traitement étiologique éventuel de l'ostéoporose, la correction d'une carence vitamino-calcique, la lutte contre les facteurs de risque d'ostéoporose et surtout la prévention des chutes doivent être envisagées.
Les médicaments ayant l'AMM dans l'ostéoporose masculine sont certains bisphosphonates (alendronate, risédronate, acide zolédronique) et le tériparatide (remboursable chez un patient présentant au moins 2 fractures vertébrales). Le dénosumab a une AMM dans la perte osseuse associée à un traitement hormono-ablatif d'un cancer de la prostate mais, dans cette situation, la HAS considère qu'il n'a pas de place dans la prise en charge et n'est donc pas remboursable (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, décembre 2011). Il a également une AMM dans le traitement de l'ostéoporose chez les hommes à risque élevé de fractures, indication dans laquelle le dénosumab n'est pas non plus remboursable, le laboratoire n'ayant pas sollicité un remboursement dans cette situation (avis de la Commission de la Transparence, HAS, octobre 2014).
Ostéoporose et VIH
L'infection par le VIH, ainsi que certains traitements antirétroviraux, sont des facteurs de risque d'ostéoporose.
Évaluation et options thérapeutiques
Recherche étiologique indispensable devant toute ostéopathie fragilisante
Elle est notamment nécessaire devant la découverte d'une densité minérale osseuse inférieure à la normale.
Il faut d'abord éliminer les ostéopathies malignes (myélome) et métaboliques (ostéomalacie) par l'interrogatoire, l'examen clinique, la biologie et les autres examens d'imagerie, puis éliminer les causes d'ostéoporose secondaire : endocrinopathies, traitements médicamenteux (cortisone), inflammations chroniques, etc.
Indications et interprétation de l'ostéodensitométrie chez la femme ménopausée
Elle évalue la densité minérale osseuse, dont la diminution est un facteur de risque fracturaire. Elle est indispensable avant tout traitement pour permettre l'évaluation du risque fracturaire, la conduite à tenir et éventuellement le suivi de l'efficacité thérapeutique.
La réalisation d'une ostéodensitométrie chez la femme ménopausée est recommandée et remboursée par les caisses d'assurance maladie dans les cas suivants :
découverte radiologique d'une fracture vertébrale sans caractère traumatique,
antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur,
antécédents de pathologies inductrices d'ostéoporose (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypogonadisme prolongé, hypercorticisme).
traitements potentiellement inducteurs d'ostéoporose : corticothérapie, analogues LH-RH, anti-aromatases.
L'ostéodensitométrie peut également être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée en présence d'un ou de plusieurs des facteurs de risque suivants, y compris pour les femmes sous traitement hormonal de la ménopause à doses inférieures aux doses recommandées :
antécédents de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent de 1er degré,
indice de masse corporelle < 19 kg/m2,
ménopause avant 40 ans, quelle qu'en soit la cause,
antécédent de corticothérapie prolongée (≥ 3 mois) à une dose ≥ 7,5 mg par jour équivalent prednisone.
En dehors des situations précédentes, il n'est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez une femme ménopausée ayant un traitement hormonal substitutif à dose efficace et bien suivi pour assurer une prévention de l'ostéoporose.
Une 2e ostéodensitométrie peut être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu'un traitement n'a pas été mis en route après une 1re ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, et ce 3 à 5 ans après la réalisation de la 1re ostéodensitométrie, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.
Une ostéodensitométrie est recommandée en fin de traitement et doit être prise en compte dans la réévaluation du risque fracturaire.AE
Il est préconisé de réaliser l'ostéodensitométrie sur deux sites : le rachis lombaire et l'extrémité supérieure du fémur. La densité minérale osseuse (DMO) s'exprime en T-score, écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l'adulte jeune de même sexe au même site osseux :
T-score > − 1 : densité osseuse normale,
T-score > − 2,5 et ≤ − 1 : absence d'ostéoporose (autrefois dénommée ostéopénie),
T-score ≤ − 2,5 : ostéoporose (ce seuil diagnostique de - 2,5 n'est pas, à lui seul, un seuil de décision thérapeutiqueAE).
Il existe une relation clairement établie entre la valeur du T-score et le risque de fracture ostéoporotique : plus la valeur de T-score diminue, plus le risque de fracture ostéoporotique augmente.
Estimation du risque fracturaire
Elle est essentielle car elle conditionne la décision thérapeutique.
Le risque fracturaire dépend de la densité minérale osseuse et des autres facteurs de risque de fracture.
Les facteurs de risque d'ostéoporose sont l'âge (> 60 ans), une ménopause précoce (avant 40 ans), une immobilisation prolongée, une carence vitaminocalcique, une corticothérapie ainsi que l'insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m2), le tabagisme et le risque de chutes.
Les antécédents personnels et familiaux doivent être recherchés avec soin. Un antécédent personnel de fracture survenue pour un faible traumatisme (fracture dite de fragilité : survenant dans des « conditions non traumatiques » telle une chute de sa hauteur) est le facteur de risque le plus important, notamment lorsque l'événement est survenu dans un délai inférieur à 2 ou 3 ans. Mais ce risque reste significatif pendant les 5 ans suivant la fracture du poignet, 7 ans après la fracture vertébrale et 10 ans après la fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Les facteurs de risque de chute doivent également être pris en compte : âge (> 70 ans), antécédents de chute dans l'année précédente, troubles locomoteurs, neuropsychiques et musculaires, altérations de la vision, de l'audition, de l'attention, prise de psychotropes, polymédication, maladies neurologiques. L'environnement doit être pris en compte : habitat, escalier, tapis, surfaces glissantes, modalités d'utilisation de canne, ainsi que l'intégration sociale. En l'absence de chute récente, un test simple peut être effectué lors de la consultation comme le « get up and go » test, le test de l'appui unipodal, ou le test de la poussée sternale. Le cas échéant une consultation gériatrique peut être utile.
Un antécédent familial de fracture de fragilité du col fémoral chez un parent du 1er degré doit également être pris en compte.
Les patientes à risque élevé de fracture sont celles qui ont fait une fracture par fragilité osseuse et, en l'absence de fracture, les femmes ayant un T score ≤ -2,5, associé à d'autres facteurs de risque de fracture ou ayant une diminution importante de la densité osseuse (T score < -3).
Un questionnaire d'évaluation du risque fracturaire a été proposé : le FRAX. Il donne une estimation de la probabilité de survenue à 10 ans d'une fracture du col du fémur et d'une fracture dite majeure (regroupant celles du col du fémur, de l'humérus, du poignet, et les fractures vertébrales à manifestation clinique). Le calcul de ce risque n'est qu'un élément d'orientation thérapeutique. Il est disponible sur internet. Il n'est pas nécessaire si l'indication de traiter ou non est évidenteAE.
Il existe une courbe d'aide à la décision thérapeutique proposant un seuil d'intervention thérapeutique en fonction de l'âge et du risque de fracture majeure à 10 ans (Briot K. et al, 2012).
Évaluation du risque vertébral
Elle doit être réalisée par radiographie ou évaluation vertébrale par ostéodensitométrie (Vertebral Fracture Assessment, VFA) en cas de rachialgies ou de perte de taille (≥ 4 cm depuis taille adulte ou bien ≥ 2 cm durant le suivi), antécédent de fracture vertébrale ou maladie chronique et traitement pouvant favoriser une déminéralisation.AE
Choix du traitement médicamenteux dans l'ostéoporose post-ménopausique
Il dépend évidemment des indications d'AMM de chaque médicament, des effets indésirables et des modalités d'administration du traitement.
Parmi les bisphosphonates, les médicaments recommandés en 1re intention sont l'acide alendronique (voie orale), l'acide risédronique (voie orale) et l'acide zolédronique (perfusion IV).
Alendronate, risédronate et zolédronate ont montré leur efficacité dans le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale et de hanche chez les patientes à risque élevé de fracture.
Le groupe GRIO précise que l'acide zolédronique est le seul médicament étudié spécifiquement chez les patientes ayant une fracture de l'extrémité supérieure du fémur (GRIO 2012).
Le raloxifène est à réserver aux patients à faible risque de fracture périphérique. Son efficacité n'a été démontrée que sur les fractures vertébrales.
Le tériparatide n'est recommandé que si le patient a au moins 2 fractures vertébrales.
Le dénosumab est recommandé en 2e intention, chez les patientes à risque élevé de fracture, en relais des bisphosphonates.
Le traitement hormonal de la ménopause peut être administré en cas de troubles du climatère et de ménopause précoce, ainsi que dans les cas de fractures mineure ou de T-score bas, et après fracture vertébrale en cas d'intolérance ou d'échec des autres traitements. Lire Ménopause : traitement hormonal.
En cas de densité minérale osseuse très abaissée (T-score ≤ - 3) avec ou sans fracture, un traitement injectable peut être utilisé pour atteindre une cible densitométrique (au minimum T-score > - 2,5 à - 2 à la hanche) en fin de séquence : acide zolédronique, dénosumab ou séquence thérapeutique tériparatide (NR), suivi d'un anti-résorbeur (bisphosphonate ou dénosumab), GRIO 2016-2017.AE
Certains schémas thérapeutiques avec succession de deux médicaments (séquences thérapeutiques) sont proposés par le GRIO (2016-2017), mais pas par la HAS :
tériparatide suivi d'un traitement anti-résorbeur (bisphosphonates ou dénosumab),
dénosumab suivi par bisphosphonates pendant 1 an.
Il n'a pas été montré d'efficacité densitométrique dans les relais entre bisphosphonates (changement de bisphosphonate ou de voie d'administration) sous réserve d'une bonne observance.
Suivi et adaptation du traitement
Durée du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique
La durée du traitement dépend de l'âge, de l'évolution sous traitement, de la rémanence de l'effet du traitement après son arrêt, de la tolérance de ce traitement.AE
Il n'y a pas à ce jour de consensus sur la durée optimale du traitement. Il convient de définir pour chaque patient cette durée en se fondant sur les données des AMM (résumé des caractéristiques du produit) et des études cliniques, sur la tolérance, sur le souhait de la patiente et surtout sur la réévaluation individuelle du risque fracturaire, à la fin de la durée de traitement préconisée par l'AMM.
Dans tous les cas, la décision de poursuivre ou d'interrompre le traitement doit tenir compte des paramètres suivantsAE :
évaluation individuelle du risque de fracture : la durée du traitement sera d'autant plus longue que le risque initial est élevé,
efficacité clinique : la survenue d'une fracture après la 1re année de traitement ou la perte osseuse (baisse de la DMO > 0,030 g/cm2) sous traitement peuvent être interprétées comme un échec de celui-ci,
tolérance du traitement.
Suivi du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique
Le bilan phosphocalcique (calcémie, phosphorémie, albuminémie, créatininémie, phosphatases alcalines) doit être vérifié avant traitement. Pour certains médicaments (dénosumab, zolédronate), il est recommandé de vérifier la calcémie et/ou la créatinine avant l'administration suivante.
L'observance du traitement doit être évaluée par un suivi clinique régulier.AE
Pour les traitements anti-résorbeurs, les marqueurs de résorption osseuse (CTX sériques, fragment C terminal osseux) peuvent avoir un intérêt pour évaluer l'effet pharmacologique du traitement : ils doivent être très bas. Les CTX sériques peuvent être dosés entre les 3e et 12e mois selon le médicament, en prenant pour cible un dosage inférieur à la médiane des femmes non ménopausées.
Les autres méthodes de suivi du traitement sont :
la taille : elle doit être mesurée annuellement ;
la radiographie standard : des clichés du rachis peuvent être pratiqués chez une femme ménopausée traitée pour ostéoporose en cas de rachialgies et/ou d'une perte de taille de 2 cm ou plus par rapport à la taille mesurée en début de traitement.AE
Évaluation de l'efficacité du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique
L'effet bénéfique du traitement anti-ostéoporotique doit être évalué 2 à 3 ans après son initiationAE : évaluation clinique, ostéodensitométrique (mesure de la DMO) ± évaluation morphologique du rachis.AE
La poursuite d'un traitement dépend du risque initial et des résultats de la réévaluation.
Arrêt du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique
Il peut être recommandé après 5 ans (3 ans pour l'acide zolédronique) chez une patiente :
qui n'a pas eu de fracture sous traitement,
qui n'a pas de nouveaux facteurs de risque,
qui n'a pas de diminution de la densité minérale osseuse (pas de perte osseuse > 0,030 g/cm2),
et qui a, en cas d'antécédent de fracture ostéoporotique sévère, un T-score fémoral en fin de traitement > - 2,5.AE
Dans les autres situations, la décision doit être prise au cas par cas.
Les apports vitaminocalciques et le maintien d'une activité physique seront poursuivis.
Conseils aux patients
Le respect de règles hygiénodiététiques simples tient une place importante dans la prise en charge de l'ostéoporose et dans la prévention du risque fracturaire. Il est bon de rappeler l'importance :
d'une activité physique régulière, adaptée à l'âge et à la condition physique : 30 minutes de marche par jour ou 1 heure d'activité physique 3 fois par semaine ;
d'une exposition solaire suffisante ;
d'apports alimentaires de calcium (produits laitiers notamment), recommandés.
L'arrêt du tabac et de l'alcool est souhaitable.
La mesure de la densité minérale osseuse par l'ostéodensitométrie n'est qu'un des paramètres permettant d'évaluer le risque fracturaire.
La prévention des chutes, notamment chez les personnes âgées, est fondamentale.
Traitements

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