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Prise en charge
Ménopause
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Risque fracturaire chez la femme ménopausée
Chez les femmes à risque de fracture (antécédent de fracture par fragilité, de fracture vertébrale ou de hanche, pathologie ou traitement déminéralisant ; IMC < 19 kg/m2 ; tabagisme), l'ostéodensitométrie est justifiée. Mais celle-ci n'est pas remboursée quand réalisée en l'absence de facteurs de risque fracturaire. Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est proposé dans les recommandations françaises (CNGOF 2021) chez la femme ménopausée ayant un T-score < -2 à moduler en fonction de la présence de facteurs de risque fracturaire.
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Contre-indications du THM et risques associés
Contre-indications : cancer du sein actuel ou antérieur Grade A, cancer de l'endomètre, certains cancers de l'ovaire, hémorragie génitale non expliquée, ischémie artérielle (infarctus du myocarde, AVC)Grade B, pathologie hépatique sévère. En cas d'antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, malgré une contre-indication dans les RCP des médicaments concernés, certains experts considèrent que l'association d'estradiol par voie cutanée + progestérone peut être proposée (CNGOF et GEMVi 2021).
Pour les risques associés au THM, voir rubrique dédiée.
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Indications du THM
Le THM est indiqué si la ménopause est confirmée (pas en périménopause) en cas de troubles du climatère altérant la qualité de vie ou en cas de risque fracturaire, après évaluation de la balance bénéfice/risque.
Il est recommandé de privilégier, en raison d'un moindre sur-risque thrombotique veineuxGrade B, l'estradiol par voie cutanée associé, pour la protection endométriale, au moins 12 jours par mois à la progestérone micronisée ou à la dydrogestéroneGrade B. Chez la femme hystérectomisée, l'estradiol seul est recommandé.
Le THM doit être débuté précocement après la ménopause et poursuivi tant que les symptômes climatériques altèrent la qualité de vie. Une réévaluation annuelle de l'indication et de la dose minimale efficace, notamment de l'estradiol (qui peut varier avec le temps) est recommandée.
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Traitements autres que le THM
Les mesures hygiénodiététiques, l'activité physique et le contrôle du poids sont importants pour la prévention osseuse.
Les bouffées de chaleur peuvent être soulagées par des thérapies non hormonales dont les niveaux de preuves sont globalement faibles.
Risques associés au THM
Cancer du sein
Le risque de cancer du sein augmente avec l'âge.
Le sur-risque de cancer du sein attribuable au THM est de l'ordre de 1,25. Le risque absolu est estimé à 2 cas supplémentaires pour 1 000 femmes traitées pendant 5 ans. Les études européennes et françaises montrent que le risque de cancer du sein attribuable au THM est plus élevé avec les associations estroprogestatives qu'avec les estrogènes seuls. Il est également fonction du type de médicaments utilisés. Ainsi, le THM associant l'estradiol et la progestérone ou la dydrogestérone n'augmente pas de manière significative le risque de cancer du sein en cas d'utilisation inférieure à 5 ans.
Risque thrombo-embolique veineux
Le risque de thrombose veineuse augmente avec l'âge, avec l'IMC et avec d'autres facteurs de risque.
En population générale : les estrogènes par voie orale augmentent le risque de thrombose veineuse de 1,7 par rapport au placebo. Le risque semble plus important avec les estrogènes conjugués équins qu'avec l'estradiol. Le risque dépend également du progestatif associé.
L'estradiol par voie cutanée ne semble pas augmenter le risque de thrombose veineuse. Il ne semble pas y avoir non plus d'augmentation du risque avec l'association estradiol cutané et progestérone ou dydrogestérone notamment.
Chez une femme ayant un antécédent de thrombose veineuse : les estrogènes par voie orale augmentent le risque de récidive de thrombose veineuse. Le risque de récidive ne semble pas augmenter avec l'association estradiol cutané et progestérone ou dydrogestérone. En cas d'antécédent de thrombose veineuse ou de FDR de thrombose veineuse, avant de prescrire un THM, il est recommandé de se référer à un tableau décisionnel (n° 5), proposé dans les Recommandations pour la pratique clinique (RPC), CNGOF/GEMVi 2021 et, selon les situations ou en cas de doute, de demander un avis spécialisé.
Risques coronarien et d'AVC ischémique
Les maladies artérielles ischémiques sont rares chez la femme avant la ménopause, mais augmentent fortement après, jusqu'à représenter la 1re cause de mortalité après la ménopause.
Le risque coronarien ne semble pas être augmenté lorsque que le THM est utilisé moins de 10 ans après la ménopause ou avant l'âge de 60 ans.
Le risque d'AVC ischémique augmente chez les utilisatrices d'estrogènes par voie orale. L'estradiol par voie cutanée à doses faibles ou modérées, en association à la progestérone, ne semble pas accroître le risque d'AVC ischémique (niveau de preuve faible).
Le THM, quel que soit le type, n'est pas recommandé en cas d'antécédent d'accident coronarien ou d'AVC ischémique.Grade B
Si la patiente est porteuse d'un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, une évaluation rigoureuse de la balance bénéfice/risque doit être réalisée avant d'initier ou de renouveler un THM. Un avis spécialisé peut être nécessaire, en présence de plusieurs facteurs de risque notamment.
Dans tous les cas, pour limiter le risque, si un THM est instauré, l'association estradiol par voie cutanée et progestérone est recommandée, et l'instauration du traitement se fera dans les 10 premières années de la ménopause.
Cancer de l'endomètre et autres cancers
Les estrogènes seuls augmentent le risque de cancer de l'endomètre. Ce sur-risque disparaît avec l'association d'un progestatif ou de progestérone au moins 12 jours par mois. Le THM apparaît associé à une augmentation du risque de cancer de l'ovaire et à une diminution du risque de cancer colorectal, du pancréas, de l'œsophage, de l'estomac et du foie.
Suivi et adaptation du traitement
Il n'existe pas de consensus sur une durée optimale, minimale ou maximale du THM, mais la HAS recommande une durée la plus courte possible, tant que persistent les symptômes. La réévaluation annuelle du rapport bénéfice/risque du THM est recommandée.
La patiente traitée par THM doit faire l'objet d'une surveillance régulière :
clinique au minimum annuelle : persistance de signes de carence estrogénique gênants ou, à l'inverse, présence de mastodynies, recherche de saignements anormaux, mesure du poids, de la pression artérielle, palpation mammaire ;
dépistage par test HPV selon les recommandations ;
mammographie tous les 2 ans, ± échographie mammaire ;
si le THM a été prescrit dans l'indication « Prévention de l'ostéoporose », il est recommandé de répéter la mesure de la DMO par ostéodensitométrie après 2 ans de THM.AE
Conseils aux patients
La ménopause est un phénomène physiologique qui peut entraîner des troubles dits « climatériques » liés à la carence estrogénique (bouffées de chaleur, prise de poids, troubles vaginaux, troubles urinaires, troubles de l'humeur, insomnie). Ces symptômes peuvent débuter dès la périménopause. La carence estrogénique liée à la ménopause est aussi responsable d'une déminéralisation osseuse, qui peut favoriser le développement de l'ostéoporose.
Différentes prises en charge sont possibles : médicamenteuses ou non, hormonales ou non. L'intensité des troubles étant très variable d'une femme à l'autre, la décision d'instaurer un traitement hormonal de la ménopause (THM) est strictement individuelle et doit tenir compte à la fois des symptômes ressentis et des risques encourus. Chez la femme à risque fracturaire, il convient d'expliquer l'intérêt du THM en début de ménopause pour prévenir l'ostéoporose.
À l'instauration du THM, une information claire et adaptée doit être fournie aux patientes. Les risques inhérents au traitement doivent leur être exposés (risque de cancer du sein et risques thrombotiques artériel et veineux), ces risques étant variables selon les molécules (estrogène et progestatif) et selon la voie d'administration, pour l'estradiol.
La nécessité de poursuivre le THM doit être réévaluée annuellement. Une diminution des doses d'estrogènes, voire un arrêt du THM, peut être proposé pour mieux évaluer sa nécessité.
Un guide grand public est publié par le GEMVI et disponible gratuitement en ligne.
En périménopause, le conseil doit être plutôt axé sur la contraception et la persistance d'une fertilité résiduelle dans cette période. Le THM ne sera introduit qu'une fois la ménopause confirmée.
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