La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Méningite de l'enfant
1
Antibiothérapie avant réalisation de la ponction lombaire (PL)
Elle doit être administrée avant toute PL dans 3 situations :
Purpura fulminans (voir Suivi et adaptation du traitement).
Prise en charge hospitalière impossible à réaliser dans les 90 minutes.
Contre-indication à la PL : anomalie de l'hémostase, risque élevé d'engagement cérébral, instabilité hémodynamique : ceftriaxone IV ou IM (1 à 2 g) ou céfotaxime IV ou IM (1 g).
2
Méningite lymphocytaire
Une méningite lymphocytaire avec une glycorachie abaissée doit faire évoquer une méningite à Listeria (voir Suivi et adaptation du traitement), une méningite tuberculeuse ou une méningite bactérienne décapitée.
3
Corticothérapie précoce
Une 1re injection de dexaméthasone (0,15 mg/kg) est recommandée immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1re injection d'antibiotique. Si un méningocoque est isolé, arrêter la corticothérapie. Si un pneumocoque ou H. influenzae sont isolés, la dose initiale sera répétée toutes les 6 heures pendant 4 joursGrade A.
4
Antibiothérapie probabiliste
Céfotaxime : 300 mg/kg par jour en 4 injections IV lentes de 15 minutes, ou en administration continue après dose de charge de 50 mg/kg en 1 heure.
Ceftriaxone : 100 mg/kg par jour en 1 à 2 injections IV de 60 minutes.
Avant 3 mois, association à la C3G de gentamicine : 5 mg/kg IV en 1 perfusion unique journalière.
5
2e ponction lombaire
Elle est nécessaire si :
en cas de pneumocoque, la concentration minimale inhibitrice (CMI) à la C3G est > 0,5 mg/l ;
l'évolution clinique est non favorable, quelle que soit la bactérie en cause, après imagerie cérébrale à la recherche d'un empyème ou d'une complication intracérébrale.
Un renforcement du traitement antibiotique sera alors discuté, avec pour le pneumocoque une association avec rifampicine (20 mg/kg toutes les 12 heures), ou vancomycine (15 mg/kg en 1 heure en dose de charge, puis 60 mg/kg par jour en continu, si cet antibiotique n'a pas été initialement prescrit conformément aux recommandations actuelles).
Prise en charge des sujets contacts en cas d'infection à méningocoque
Tous les sujets ayant été en contact, dans les 10 jours précédant le diagnostic, avec le malade atteint d'une infection à méningocoque (entourage proche, collectivité d'enfants, milieu scolaire, situations impliquant des adultes), doivent bénéficier d'une prise en charge spécifique, définie par la circulaire DGS/SP/2018/163 du 27 juillet 2018. Pour connaître en détail qui doit ou peut bénéficier d'une antibioprophylaxie, le lecteur est invité à consulter le tableau page 15 (fiche 8-3) de l'instruction citée en référence.Les contacts familiaux sont pris en charge par le médecin généraliste et/ou le médecin hospitalier ayant diagnostiqué le cas.Les contacts extrafamiliaux sont pris en charge par le médecin inspecteur de santé publique de l'ARS.
Les sujets contacts doivent bénéficier d'une antibiothérapie qui vise à éradiquer le portage pharyngé du méningocoque. Le traitement doit être administré dans les plus brefs délais, et au plus tard, dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas.
Le traitement de référence est la rifampicine per os 600 mg, 2 fois par jour chez l'adulte, pendant 2 jours. Chez le nourrisson et l'enfant (1 mois à 15 ans), la dose est de 10 mg/kg (sans dépasser la dose adulte de 600 mg) 2 fois par jour, et avant 1 mois de 5 mg/kg, 2 fois par jour, pendant 2 jours. Ce traitement peut être prescrit chez la femme enceinte. En cas de contraception orale, le traitement peut en diminuer l'efficacité (par un mécanisme d'induction enzymatique), une contraception de type mécanique doit être transitoirement proposée.
En cas de contre-indication ou de résistance documentée à la rifampicine, on peut avoir recours à la ceftriaxone en dose unique (250 mg chez l'adulte, 125 mg chez l'enfant) ou à la ciprofloxacine per os (dose unique de 500 mg).
En cas de survenue d'un nouveau cas d'infection invasive à méningocoque dans une même communauté, il est recommandé de prescrire une nouvelle cure d'antibioprophylaxie aux sujets contacts, avec un antibiotique différent de celui utilisé précédemment. Cette recommandation est applicable pendant les 5 mois qui suivent le cas index.
La vaccination, pour les sérogroupes non B, est indiquée uniquement pour les sujets contacts d'un cas d'infection invasive à méningocoque de sérogroupe A, C, Y, ou W en complément de l'antibioprophylaxie : vaccin conjugué méningococcique C en cas d'infection invasive à méningocoque due au sérogroupe C ; vaccin tétravalent conjugué ACWY en cas d'infection invasive à méningocoque liée aux sérogroupes A, C, Y, W, à partir de l'âge de 6 semaines ou 2 ans selon les AMM des vaccins. La vaccination doit être réalisée dans les 10 jours suivant le début de l'hospitalisation du cas index. Elle est inutile au-delà. La vaccination pour les sérogroupes B n'est pas indiquée, sauf recommandation particulière.
Suivi et adaptation du traitement
Principaux germes à l'origine des méningites chez l'enfant
Hors période néonatale, 2 pathogènes se partagent les étiologies bactériennes (pneumocoques et méningocoques) avec, depuis l'introduction de la vaccination en 1992, une quasi-disparition des méningites à Haemophilus influenzae (réduction de 98 %).
En 2016, près de 400 cas de méningites à pneumocoques ont été notifiés au CNRP (Centre national de référence des pneumocoques), dont 114 chez l'enfant. L'incidence globale est de 0,9 cas pour 100 000 habitants, équivalente à ce qu'elle était avant la période vaccinale en 1998-2002, avec depuis 4 ans l'émergence de sérotypes non vaccinaux.
En 2016, 522 cas de méningites à méningocoques ont été notifiés en France métropolitaine. Le taux d'incidence était de 0,89 pour 100 000 habitants. Les enfants de 0 à 4 ans sont les plus touchés (environ 40 % de l'ensemble des cas dont la moitié dans la première année). Le sérogroupe B représente entre 50 et 60 % des cas, suivant l'âge, le sérogroupe C entre 20 et 30 %. Les sérogroupes Y (12,3 %) et W (8,9 %) voient leur fréquence augmenter, surtout chez les sujets âgés. Un purpura fulminans est observé dans 20 à 35 % des cas avec une létalité qui peut dépasser 10 % avant un an.
Purpura fulminans
Un purpura cutané oriente vers une étiologie méningococcique et doit faire suspecter un risque de purpura fulminans.
Diagnostic : présence d'au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre ≥ 3 mm dans un contexte septique sévère, d'extension rapide et ne s'effaçant pas à la vitro-pression.
Prise en charge urgente : 1re injection d'antibiotique de préférence en IV, ou à défaut en IM. Privilégier ceftriaxone (50 mg/kg sans dépasser 1 g) ou en cas d'indisponibilité céfotaxime (50 mg/kg sans dépasser 1 g). Le patient doit être transféré en service de réanimation dans un délai ne devant pas excéder 20 minutes.
Le cas doit être signalé sans délai par téléphone avant transmission écrite à la plateforme de veille et de gestion sanitaires de l'ARS.
Imagerie cérébrale
Une imagerie cérébrale (TDM, IRM) n'est justifiée qu'en cas de :
Anamnèse douteuse (signes méningés datant de plusieurs jours), signes focalisés, crises d'épilepsie en cours ou récentes.
Méningites à bactérie autre que pneumocoque et méningocoque.
Méningite à pneumocoque chez l'enfant, en particulier après 2 ans, en l'absence de toute infection bactérienne ORL, ou si le sérotype en cause était inclus dans le vaccin reçu.
En cas d'évolution clinique défavorable :
persistance, au-delà de 72 heures de fièvre, de troubles de conscience ;
augmentation du périmètre crânien chez l'enfant de moins de 2 ans.
Traitement d'une méningite à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
Si la CMI à l'amoxicilline est < 0,1 mg/l, on donnera de préférence l'amoxicilline à la dose de 200 mg/kg par jour IV (en 4 à 6 perfusions ou en continu) ; ou bien on maintient la C3G du traitement probabiliste initial en diminuant la dose de céfotaxime à 200 mg/kg par jour, ou de ceftriaxone à 75 mg/kg par jour, si la CMI à la C3G est < 0,5 mg/l.
Aucune prophylaxie pour l'entourage.
Déclaration non obligatoire.
Traitement d'une méningite à Neisseria meningitidis (méningocoque)
Céfotaxime 200 mg/kg par jour en 4 injections IV lentes de 15 minutes, ou en continu après dose de charge de 50 mg/kg en 1 heure, ou ceftriaxone 75 mg/kg par jour, ou amoxicilline 200 mg/kg par jour (si la CMI à l'amoxicilline est < 0,1 mg/l).
L'infection à méningocoque ou sa suspicion est une maladie à déclaration obligatoire (fiche Cerfa 12201-04 à remplir par le médecin constatant le cas).
Traitement d'une méningite à Haemophilus influenzae B
Céfotaxime 200 mg/kg par jour en 4 injections IV lentes de 15 minutes, ou en continu après dose de charge de 50 mg/kg en 1 heure, ou ceftriaxone 75 mg/kg par jour en 1 à 2 injections IV de 60 minutes.
Prophylaxie de l'entourage (uniquement pour les enfants non vaccinés) : rifampicine 20 mg/kg par jour en 1 prise pendant 4 jours.
Déclaration non obligatoire.
Traitement d'une méningite à Listeria
La méningite à Listeria est exceptionnelle chez l'enfant en dehors de la période néonatale. Elle associe fréquemment des signes d'atteinte du tronc cérébral. Le LCR montre une hyperlymphocytose, une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie. Le traitement associe amoxicilline 50 mg/kg 4 fois par jour en IV lente (ou en administration continue) et gentamicine 5 mg/kg par jour pendant les 7 premiers jours. La durée totale du traitement est de 21 jours.
Méningoencéphalite herpétique
Elle doit être évoquée en présence de troubles fluctuants de la conscience, de signes neurologiques focalisés ou de convulsions. Le LCR montre une réaction cellulaire discrète à prédominance lymphocytaire, avec une protéinorachie normale ou à peine augmentée et une glycorachie normale. Le moindre doute doit conduire à un traitement immédiat par aciclovir sans attendre les résultats des explorations complémentaires.
Réévaluation du traitement antibiotique initial
Après documentation microbiologique et détermination de la sensibilité du germe causal, le traitement antibiotique peut être modifié de la façon suivante, selon la 17e conférence de consensus de la SPILF, novembre 2008.
| Bactérie, sensibilité | Antibiotique | Dose par jour | Durée totale |
| Pneumocoque, CMI à amoxicilline < 0,1 mg/l | De préférence amoxicilline | 300 mg/kg | 10 à 14 jours(1) |
| ou céfotaxime | 200 mg/kg | 10 à 14 jours(1) | |
| ou ceftriaxone | 75 mg/kg | 10 à 14 jours(1) | |
| Pneumocoque, CMI à amoxicilline ≥ 0,1 mg/l | Céfotaxime | 300 mg/kg | 10 à 14 jours(1) |
| ou ceftriaxone | 75 à 100 mg/kg | ||
| ± discussion d'association de 2 antibiotiques parmi : | |||
| céfotaxime ou ceftriaxone | (voir plus haut) | ||
| rifampicine | 20 mg/kg | ||
| vancomycine | 60 mg/kg | ||
| fosfomycine | 200 mg/kg | ||
| Méningocoque, CMI à amoxicilline < 0,1 mg/l | Amoxicilline ou maintien C3G | 200 mg/kg | 4 à 7 jours(2) |
| Méningocoque, CMI à amoxicilline ≥ 0,1 mg/l | Céfotaxime | 200 mg/kg | 4 à 7 jours(2) |
| ou ceftriaxone | 75 mg/kg | ||
| Listeria | Amoxicilline + gentamicine les 7 premiers jours | 200 mg/kg 3 à 5 mg/kg | 21 jours |
| Streptocoque B | Amoxicilline | 200 mg/kg | 14 à 21 jours |
| Escherichia coli | Céfotaxime | 200 mg/kg | 21 jours |
| ou ceftriaxone | 75 mg/kg | ||
| + gentamicine les 2 premiers jours chez le nourrisson < 3 mois | 3 à 5 mg/kg | ||
| Haemophilus influenzae | Céfotaxime ou ceftriaxone | 200 mg/kg 75 mg/kg | 7 jours |
(1) Plutôt 10 jours en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48) et CMI aux C3G ≤ 0,5 mg/l.
(2) Plutôt 4 jours en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48).
Conseils aux patients
La différence entre une méningite virale (le plus souvent bénigne) et une méningite bactérienne (pronostic immédiat incertain et risque de séquelles) doit être clairement énoncée aux parents de l'enfant.
En cas de méningite bactérienne, le risque de contagion pour la famille, l'entourage, la classe ou la crèche doit être mentionné, ainsi que la nécessité d'un traitement prophylactique de l'entourage en fonction du germe (voir Suivi et adaptation du traitement).
Traitements
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Références
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