Principaux germes à l'origine des méningites chez l'enfant
Hors période néonatale, 2 pathogènes se partagent les étiologies bactériennes (pneumocoques et méningocoques) avec, depuis l'introduction de la vaccination en 1992, une quasi-disparition des méningites à Haemophilus influenzae (réduction de 98 %).
En 2016, près de 400 cas de méningites à pneumocoques ont été notifiés au CNRP (Centre national de référence des pneumocoques), dont 114 chez l'enfant. L'incidence globale est de 0,9 cas pour 100 000 habitants, équivalente à ce qu'elle était avant la période vaccinale en 1998-2002, avec depuis 4 ans l'émergence de sérotypes non vaccinaux.
En 2016, 522 cas de méningites à méningocoques ont été notifiés en France métropolitaine. Le taux d'incidence était de 0,89 pour 100 000 habitants. Les enfants de 0 à 4 ans sont les plus touchés (environ 40 % de l'ensemble des cas dont la moitié dans la première année). Le sérogroupe B représente entre 50 et 60 % des cas, suivant l'âge, le sérogroupe C entre 20 et 30 %. Les sérogroupes Y (12,3 %) et W (8,9 %) voient leur fréquence augmenter, surtout chez les sujets âgés. Un purpura fulminans est observé dans 20 à 35 % des cas avec une létalité qui peut dépasser 10 % avant un an.
Purpura fulminans
Un purpura cutané oriente vers une étiologie méningococcique et doit faire suspecter un risque de purpura fulminans.
Diagnostic : présence d'au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre ≥ 3 mm dans un contexte septique sévère, d'extension rapide et ne s'effaçant pas à la vitro-pression.
Prise en charge urgente : 1re injection d'antibiotique de préférence en IV, ou à défaut en IM. Privilégier ceftriaxone (50 mg/kg sans dépasser 1 g) ou en cas d'indisponibilité céfotaxime (50 mg/kg sans dépasser 1 g). Le patient doit être transféré en service de réanimation dans un délai ne devant pas excéder 20 minutes.
Le cas doit être signalé sans délai par téléphone avant transmission écrite à la plateforme de veille et de gestion sanitaires de l'ARS.
Imagerie cérébrale
Une imagerie cérébrale (TDM, IRM) n'est justifiée qu'en cas de :
Anamnèse douteuse (signes méningés datant de plusieurs jours), signes focalisés, crises d'épilepsie en cours ou récentes.
Méningites à bactérie autre que pneumocoque et méningocoque.
Méningite à pneumocoque chez l'enfant, en particulier après 2 ans, en l'absence de toute infection bactérienne ORL, ou si le sérotype en cause était inclus dans le vaccin reçu.
En cas d'évolution clinique défavorable :
persistance, au-delà de 72 heures de fièvre, de troubles de conscience ;
augmentation du périmètre crânien chez l'enfant de moins de 2 ans.
Traitement d'une méningite à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
Si la CMI à l'amoxicilline est < 0,1 mg/l, on donnera de préférence l'amoxicilline à la dose de 200 mg/kg par jour IV (en 4 à 6 perfusions ou en continu) ; ou bien on maintient la C3G du traitement probabiliste initial en diminuant la dose de céfotaxime à 200 mg/kg par jour, ou de ceftriaxone à 75 mg/kg par jour, si la CMI à la C3G est < 0,5 mg/l.
Aucune prophylaxie pour l'entourage.
Déclaration non obligatoire.
Traitement d'une méningite à Neisseria meningitidis (méningocoque)
Céfotaxime 200 mg/kg par jour en 4 injections IV lentes de 15 minutes, ou en continu après dose de charge de 50 mg/kg en 1 heure, ou ceftriaxone 75 mg/kg par jour, ou amoxicilline 200 mg/kg par jour (si la CMI à l'amoxicilline est < 0,1 mg/l).
L'infection à méningocoque ou sa suspicion est une maladie à déclaration obligatoire (fiche
Cerfa 12201-04 à remplir par le médecin constatant le cas).
Traitement d'une méningite à Haemophilus influenzae B
Céfotaxime 200 mg/kg par jour en 4 injections IV lentes de 15 minutes, ou en continu après dose de charge de 50 mg/kg en 1 heure, ou ceftriaxone 75 mg/kg par jour en 1 à 2 injections IV de 60 minutes.
Prophylaxie de l'entourage (uniquement pour les enfants non vaccinés) : rifampicine 20 mg/kg par jour en 1 prise pendant 4 jours.
Déclaration non obligatoire.
Traitement d'une méningite à Listeria
La méningite à Listeria est exceptionnelle chez l'enfant en dehors de la période néonatale. Elle associe fréquemment des signes d'atteinte du tronc cérébral. Le LCR montre une hyperlymphocytose, une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie. Le traitement associe amoxicilline 50 mg/kg 4 fois par jour en IV lente (ou en administration continue) et gentamicine 5 mg/kg par jour pendant les 7 premiers jours. La durée totale du traitement est de 21 jours.
Méningoencéphalite herpétique
Elle doit être évoquée en présence de troubles fluctuants de la conscience, de signes neurologiques focalisés ou de convulsions. Le LCR montre une réaction cellulaire discrète à prédominance lymphocytaire, avec une protéinorachie normale ou à peine augmentée et une glycorachie normale. Le moindre doute doit conduire à un traitement immédiat par aciclovir sans attendre les résultats des explorations complémentaires.
Réévaluation du traitement antibiotique initial
Après documentation microbiologique et détermination de la sensibilité du germe causal, le traitement antibiotique peut être modifié de la façon suivante, selon la 17e conférence de consensus de la SPILF, novembre 2008.
Bactérie, sensibilité | Antibiotique | Dose par jour | Durée totale |
Pneumocoque, CMI à amoxicilline < 0,1 mg/l | De préférence amoxicilline | 300 mg/kg | 10 à 14 jours(1) |
ou céfotaxime | 200 mg/kg | 10 à 14 jours(1) |
ou ceftriaxone | 75 mg/kg | 10 à 14 jours(1) |
Pneumocoque, CMI à amoxicilline ≥ 0,1 mg/l | Céfotaxime | 300 mg/kg | 10 à 14 jours(1) |
ou ceftriaxone | 75 à 100 mg/kg |
± discussion d'association de 2 antibiotiques parmi : |
céfotaxime ou ceftriaxone | (voir plus haut) |
rifampicine | 20 mg/kg |
vancomycine | 60 mg/kg |
fosfomycine | 200 mg/kg |
Méningocoque, CMI à amoxicilline < 0,1 mg/l | Amoxicilline ou maintien C3G | 200 mg/kg | 4 à 7 jours(2) |
Méningocoque,
CMI à amoxicilline ≥ 0,1 mg/l | Céfotaxime | 200 mg/kg | 4 à 7 jours(2) |
ou ceftriaxone | 75 mg/kg |
Listeria | Amoxicilline + gentamicine les 7 premiers jours | 200 mg/kg 3 à 5 mg/kg | 21 jours |
Streptocoque B | Amoxicilline | 200 mg/kg | 14 à 21 jours |
Escherichia coli | Céfotaxime | 200 mg/kg | 21 jours |
ou ceftriaxone | 75 mg/kg |
+ gentamicine les 2 premiers jours chez le nourrisson < 3 mois | 3 à 5 mg/kg |
Haemophilus influenzae | Céfotaxime ou ceftriaxone | 200 mg/kg 75 mg/kg | 7 jours |
(1) Plutôt 10 jours en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48) et CMI aux C3G ≤ 0,5 mg/l.
(2) Plutôt 4 jours en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48).