Mélanome cutané

Mise à jour : 14 avril 2021
La maladie

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Diagnostic

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Quels patients traiter ?

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Objectifs de la prise en charge

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Prise en charge
Mélanome cutané
Mélanome cutané
1
Traitement chirurgical
Le traitement du mélanome est d'abord chirurgical. L'exérèse initiale permet le diagnostic et oriente la reprise chirurgicale autour de la cicatrice avec des marges définies par l'indice de Breslow de 1 à 2 cm. Voir facteurs pronostics.
2
Reprise et ganglion sentinelle
L'exérèse du ganglion sentinelle (ganglion de chaînage de la zone atteinte par le mélanome) peut être indiquée en cas de mélanome ≥ 0,8 mm d'épaisseur, en absence de localisation secondaire identifiée cliniquement et radiologiquement, si un traitement adjuvant peut être proposé au patient.
3
Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie dépend du stade. L'échographie ganglionnaire locorégionale de la zone de drainage et des parties molles est proposée pour les mélanomes > 1 mm et ulcérés ou > 2 mm, la tomodensitométrie cervico-thoracique, abdomino-pelvienne et cérébrale ou le TEP scan associé à une imagerie cérébrale dès 4 mm de Breslow ulcéré. Ce bilan permet d'orienter la stratégie thérapeutique.
Classification pTNM de l'UICC et de l'AJCC, 8e édition
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) a établi une classification des mélanomes en stades pronostiques (I à IV). La classification T prend en compte l'épaisseur (Breslow) et l'ulcération de la tumeur. La classification N s'intéresse au statut ganglionnaire. Elle sépare les diagnostics histologiques (dits occultes correspondant au ganglion sentinelle) des atteintes cliniquement ou radiologiquement décelables, des métastases microsatellites (foyers tumoraux détectés histologiquement séparés de la tumeur initiale, souvent dans le derme ou l'hypoderme), satellites (métastases à moins de 2 cm du mélanome) et en transit (métastases situées entre le site du mélanome et le 1er relais ganglionnaire). La classification M tient compte de l'existence de métastases à distance ainsi que du taux sérique de LDH.
Les stades I et II correspondent à des mélanomes sans adénopathies (N0), ni métastases (M0). Les sous-groupes A, B ou C correspondent à des différences d'épaisseur ou d'ulcération (indice de Breslow).
Les stades III et IV correspondent à des mélanomes ayant métastasé : stade III = métastases locorégionales ; stade IV = métastases à distance.
N : adénopathies ; M : métastases.
Mélanomes primitifs cutanés
pT (indice de Breslow)
(épaisseur de la tumeur en mm)
Ulcération (présence)Stade
T1≤ 1
T1a< 0,8nonIA
T1b< 0,8ouiIB
0,8-1non
T2> 1-2
T2a> 1-2nonIB
T2b> 1-2ouiIIA
T3> 2-4
T3a> 2-4nonIIA
T3b> 2-4ouiIIB
T4> 4
T4a> 4nonIIB
T4b> 4ouiIIC
* Absence
Mélanomes avec métastases locorégionales cutanées ou ganglionnaires
NNombre de ganglions atteintsTypeMétastases en transit, satellites ou microsatellites
N1N1a1occultenon
N1b1cliniquement ou radiologiquement décelablenon
N1c0-oui
N2N2a2 ou 3occultesnon
N2b2 ou 3dont 1 cliniquement ou radiologiquement décelablenon
N2cN1a ou N1b-oui
N3N3a≥ 4occultesnon
N3b≥ 4dont 1 cliniquement ou radiologiquement décelablenon
N3c≥ 2occulte ou cliniqueoui
Stade IIIT1aT1bT2aT2bT3aT3bT4aT4b
N1aAAABBCCC
N1bBBBBBCCC
N1cBBBBBCCC
N2aAAABBCCC
N2bBBBBBCCC
N2cCCCCCCCD
N3aCCCCCCCD
N3bCCCCCCCD
N3cCCCCCCCD
Mélanomes avec métastases à distance (stade IV)
MMétastases à distance (localisation)Taux de LDL
M1amétastase à distance dans le tissu cutané ou tissu mou ou ganglion non régional(0) LDH normal
(1) LDH élevé
M1bmétastase pulmonaire(0) LDH normal
(1) LDH élevé
M1cmétastases à distance en dehors du système nerveux central(0) LDH normal
(1) LDH élevé
M1dmétastase au sein du système nerveux central(0) LDH normal
(1) LDH élevé
4
Curage ganglionnaire
En cas d'atteinte ganglionnaire résécable (stade III), le curage ganglionnaire est le traitement standard. En revanche, le curage ganglionnaire prophylactique systématique est contre-indiqué.
5
Traitement par interféron alfa
Il peut se discuter en traitement adjuvant des mélanomes à haut risque de récidive (stade II), en réunion de concertation pluridisciplinaire.
6
Traitement chirurgical des métastases
L'exérèse chirurgicale doit être systématiquement discutée.
7
Traitement adjuvant des mélanomes
Pour les mélanomes stades III et IV entièrement réséqués, un traitement adjuvant est recommandé pour une durée totale de 1 an. Il varie en fonction du stade III ou IV et du statut BRAF, en cas de stade III.
8
Traitement des mélanomes avec atteinte cutanée ou ganglionnaire non résécable ou avec métastase viscérale
Bithérapie ciblée en immunothérapie en fonction du statut BRAF, inclusion dans un essai ou chimiothérapie peuvent être proposées.
1
Traitement chirurgical
Le traitement du mélanome est d'abord chirurgical. L'exérèse initiale permet le diagnostic et oriente la reprise chirurgicale autour de la cicatrice avec des marges définies par l'indice de Breslow de 1 à 2 cm. Voir facteurs pronostics.
2
Reprise et ganglion sentinelle
L'exérèse du ganglion sentinelle (ganglion de chaînage de la zone atteinte par le mélanome) peut être indiquée en cas de mélanome ≥ 0,8 mm d'épaisseur, en absence de localisation secondaire identifiée cliniquement et radiologiquement, si un traitement adjuvant peut être proposé au patient.
3
Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie dépend du stade. L'échographie ganglionnaire locorégionale de la zone de drainage et des parties molles est proposée pour les mélanomes > 1 mm et ulcérés ou > 2 mm, la tomodensitométrie cervico-thoracique, abdomino-pelvienne et cérébrale ou le TEP scan associé à une imagerie cérébrale dès 4 mm de Breslow ulcéré. Ce bilan permet d'orienter la stratégie thérapeutique.
Classification pTNM de l'UICC et de l'AJCC, 8e édition
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) a établi une classification des mélanomes en stades pronostiques (I à IV). La classification T prend en compte l'épaisseur (Breslow) et l'ulcération de la tumeur. La classification N s'intéresse au statut ganglionnaire. Elle sépare les diagnostics histologiques (dits occultes correspondant au ganglion sentinelle) des atteintes cliniquement ou radiologiquement décelables, des métastases microsatellites (foyers tumoraux détectés histologiquement séparés de la tumeur initiale, souvent dans le derme ou l'hypoderme), satellites (métastases à moins de 2 cm du mélanome) et en transit (métastases situées entre le site du mélanome et le 1er relais ganglionnaire). La classification M tient compte de l'existence de métastases à distance ainsi que du taux sérique de LDH.
Les stades I et II correspondent à des mélanomes sans adénopathies (N0), ni métastases (M0). Les sous-groupes A, B ou C correspondent à des différences d'épaisseur ou d'ulcération (indice de Breslow).
Les stades III et IV correspondent à des mélanomes ayant métastasé : stade III = métastases locorégionales ; stade IV = métastases à distance.
N : adénopathies ; M : métastases.
Mélanomes primitifs cutanés
pT (indice de Breslow)
(épaisseur de la tumeur en mm)
Ulcération (présence)Stade
T1≤ 1
T1a< 0,8nonIA
T1b< 0,8ouiIB
0,8-1non
T2> 1-2
T2a> 1-2nonIB
T2b> 1-2ouiIIA
T3> 2-4
T3a> 2-4nonIIA
T3b> 2-4ouiIIB
T4> 4
T4a> 4nonIIB
T4b> 4ouiIIC
* Absence
Mélanomes avec métastases locorégionales cutanées ou ganglionnaires
NNombre de ganglions atteintsTypeMétastases en transit, satellites ou microsatellites
N1N1a1occultenon
N1b1cliniquement ou radiologiquement décelablenon
N1c0-oui
N2N2a2 ou 3occultesnon
N2b2 ou 3dont 1 cliniquement ou radiologiquement décelablenon
N2cN1a ou N1b-oui
N3N3a≥ 4occultesnon
N3b≥ 4dont 1 cliniquement ou radiologiquement décelablenon
N3c≥ 2occulte ou cliniqueoui
Stade IIIT1aT1bT2aT2bT3aT3bT4aT4b
N1aAAABBCCC
N1bBBBBBCCC
N1cBBBBBCCC
N2aAAABBCCC
N2bBBBBBCCC
N2cCCCCCCCD
N3aCCCCCCCD
N3bCCCCCCCD
N3cCCCCCCCD
Mélanomes avec métastases à distance (stade IV)
MMétastases à distance (localisation)Taux de LDL
M1amétastase à distance dans le tissu cutané ou tissu mou ou ganglion non régional(0) LDH normal
(1) LDH élevé
M1bmétastase pulmonaire(0) LDH normal
(1) LDH élevé
M1cmétastases à distance en dehors du système nerveux central(0) LDH normal
(1) LDH élevé
M1dmétastase au sein du système nerveux central(0) LDH normal
(1) LDH élevé
4
Curage ganglionnaire
En cas d'atteinte ganglionnaire résécable (stade III), le curage ganglionnaire est le traitement standard. En revanche, le curage ganglionnaire prophylactique systématique est contre-indiqué.
5
Traitement par interféron alfa
Il peut se discuter en traitement adjuvant des mélanomes à haut risque de récidive (stade II), en réunion de concertation pluridisciplinaire.
6
Traitement chirurgical des métastases
L'exérèse chirurgicale doit être systématiquement discutée.
7
Traitement adjuvant des mélanomes
Pour les mélanomes stades III et IV entièrement réséqués, un traitement adjuvant est recommandé pour une durée totale de 1 an. Il varie en fonction du stade III ou IV et du statut BRAF, en cas de stade III.
8
Traitement des mélanomes avec atteinte cutanée ou ganglionnaire non résécable ou avec métastase viscérale
Bithérapie ciblée en immunothérapie en fonction du statut BRAF, inclusion dans un essai ou chimiothérapie peuvent être proposées.
Cas particuliers
Formes anatomocliniques principales
Les mélanomes cutanés existent sous quatre formes anatomocliniques principales. Le mélanome à extension superficielle (SSM ou Superficial Spreading Melanoma) et le mélanome modulaire (MN) présentent plus fréquemment des mutations BRAF et NRAS que les autres types de mélanomes. Le mélanome acrolentigineux (ALM ou Acral Lentiginous Melanoma) a tendance à présenter des mutations c-Kit.
Le mélanome à extension superficielle (SSM ou Superficial Spreading Melanoma) est le plus fréquent (70 à 80 % des mélanomes) : il revêt un aspect de tache de contour irrégulier polycyclique, de couleur inhomogène polychrome (noir, marron, rouge, achromique), non palpable pendant une première phase de croissance horizontale intra-épidermique (mélanome in situ), précédant de plusieurs mois à années une phase de croissance verticale où il devient palpable, les cellules malignes ayant franchi la jonction dermo-épidermique.
Le mélanome de Dubreuilh est une tache pigmentée, inhomogène, allant du marron foncé au noir, observée sur les zones photo-exposées chez le sujet âgé (visage principalement). Selon les recommandations (SOR, 2006), il est appelé Lentigo Malignant Melanoma (LMM) dans sa forme invasive et Lentigo Maligna (LM) dans sa forme in situ qui inclut l'ancienne mélanose de Dubreuilh.
L'étude en dermoscopie de ces lésions est souvent déterminante.
Le mélanome acrolentigineux (ALM ou Acral Lentiginous Melanoma) est observé sur les paumes ou les plantes (tache brune ou noire au contour irrégulier), les ongles (bande mélanique > 3 mm de large, pigmentation irrégulière) et les zones cutanées non exposées au soleil.
Le mélanome nodulaire (MN) est plus rare (4-18 % des mélanomes). Il se présente sous forme de nodule de couleur noire (parfois achromique), ferme, arrondi, pouvant s'ulcérer, se recouvrir d'une croûte, suinter ou saigner. Sa croissance est rapide (semaines à mois) et il n'est en général identifié que lorsqu'il est palpable, à un stade où l'index de Breslow est élevé.
Évaluation et options thérapeutiques
Stratégie de dépistage
Il n'existe pas de dépistage organisé du mélanome cutané en France. Le dépistage du mélanome sera pratiqué par le médecin traitant chez tout patient à risque : incitation à faire examiner sa peau par un dermatologue une fois par an, à pratiquer un auto-examen cutané une fois par trimestre et information sur les risques de l'exposition solaire (voir Document destiné aux patients). Le syndicat national des dermatologues organise une journée de dépistage annuel (fin mai), anonyme et gratuit.
La détection d'un mélanome doit être très précoce car le pronostic des lésions de stade I traitées est favorable : le taux de survie relative à 10 ans est supérieur à 90 % lorsque l'indice de Breslow est inférieur à 1 mm.
Le diagnostic clinique d'un mélanome cutané repose sur l'analyse sémiologique d'une lésion pigmentée à l'aide de la règle ABCDE.
Règle ABCDEUne lésion susceptible d'être un mélanome
AAsymétrieest de forme asymétrique
BBordurea des bords irréguliers, encochés, polycycliques
CCouleurest de couleur hétérogène, du brun clair au noir foncé
DDiamètrea généralement une taille supérieure à 6 mm
EÉvolution change d'aspect, de taille, de couleur, d'épaisseur
Toute nouvelle lésion, même si elle n'est pas pigmentée, doit amener à consulter un dermatologue.
Bilan initial
Le bilan d'imagerie n'est pas justifié pour le stade I asymptomatique. Dans les autres cas, il peut comporter une échographie ganglionnaire locorégionale de la zone de drainage et des parties molles, une tomodensitométrie cervico-thoracique, abdomino-pelvienne et cérébrale, une TEP-FDG (tomographie par émission de positons au 18-fluorodéoxyglucose).
En cas de mélanome métastatique, d'autres examens complémentaires seront effectués, comme le dosage des LDH, qui constituent un facteur pronostique, ou la recherche d'une mutation BRAF sur la tumeur pour orienter le traitement. En revanche, il n'existe pas de marqueur sanguin tumoral à doser.
Facteurs pronostiques
La détection et la prise en charge des mélanomes doivent être très précoces car le pronostic dépend largement de l'extension de la maladie au moment du diagnostic.
Les facteurs pronostiques du mélanome sont : le type histologique, l'activité mitotique, l'ulcération, l'envahissement cellulaire en profondeur quantifié par l'indice de Breslow et les mutations tumorales (NRAS mauvais pronostic).
Indice de Breslow
Il consiste à mesurer l'épaisseur de la tumeur à l'aide d'un oculaire micrométrique. La pièce doit être analysée en totalité et des coupes sériées sont nécessaires. Cet examen a l'avantage d'être facile à réaliser et donne des résultats objectifs. Plus le mélanome est épais (indice de Breslow élevé) au moment de l'exérèse, moins le pronostic est favorable : une épaisseur inférieure à 0,8 mm est de bon pronostic, à l'inverse des tumeurs dont l'épaisseur dépasse 2 mm.
L'ulcération (perte de substance de l'épiderme et du derme) est aussi un facteur pronostic car du fait de sa présence, l'indice de Breslow (mesuré depuis le fond de l'ulcération) est minoré.
Classification pTNM de l'UICC et de l'AJCC, 8e édition
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) a établi une classification des mélanomes en stades pronostiques (I à IV). La classification T prend en compte l'épaisseur (Breslow) et l'ulcération de la tumeur. La classification N s'intéresse au statut ganglionnaire. Elle sépare les diagnostics histologiques (dits occultes correspondant au ganglion sentinelle) des atteintes cliniquement ou radiologiquement décelables, des métastases microsatellites (foyers tumoraux détectés histologiquement séparés de la tumeur initiale, souvent dans le derme ou l'hypoderme), satellites (métastases à moins de 2 cm du mélanome) et en transit (métastases situées entre le site du mélanome et le 1er relais ganglionnaire). La classification M tient compte de l'existence de métastases à distance ainsi que du taux sérique de LDH.
Les stades I et II correspondent à des mélanomes sans adénopathies (N0), ni métastases (M0). Les sous-groupes A, B ou C correspondent à des différences d'épaisseur ou d'ulcération (indice de Breslow).
Les stades III et IV correspondent à des mélanomes ayant métastasé : stade III = métastases locorégionales ; stade IV = métastases à distance.
N : adénopathies ; M : métastases.
Mélanomes primitifs cutanés
pT (indice de Breslow)
(épaisseur de la tumeur en mm)
Ulcération (présence)Stade
T1≤ 1
T1a< 0,8nonIA
T1b< 0,8ouiIB
0,8-1non
T2> 1-2
T2a> 1-2nonIB
T2b> 1-2ouiIIA
T3> 2-4
T3a> 2-4nonIIA
T3b> 2-4ouiIIB
T4> 4
T4a> 4nonIIB
T4b> 4ouiIIC
* Absence
Mélanomes avec métastases locorégionales cutanées ou ganglionnaires
NNombre de ganglions atteintsTypeMétastases en transit, satellites ou microsatellites
N1N1a1occultenon
N1b1cliniquement ou radiologiquement décelablenon
N1c0-oui
N2N2a2 ou 3occultesnon
N2b2 ou 3dont 1 cliniquement ou radiologiquement décelablenon
N2cN1a ou N1b-oui
N3N3a≥ 4occultesnon
N3b≥ 4dont 1 cliniquement ou radiologiquement décelablenon
N3c≥ 2occulte ou cliniqueoui
Stade IIIT1aT1bT2aT2bT3aT3bT4aT4b
N1aAAABBCCC
N1bBBBBBCCC
N1cBBBBBCCC
N2aAAABBCCC
N2bBBBBBCCC
N2cCCCCCCCD
N3aCCCCCCCD
N3bCCCCCCCD
N3cCCCCCCCD
Mélanomes avec métastases à distance (stade IV)
MMétastases à distance (localisation)Taux de LDL
M1amétastase à distance dans le tissu cutané ou tissu mou ou ganglion non régional(0) LDH normal
(1) LDH élevé
M1bmétastase pulmonaire(0) LDH normal
(1) LDH élevé
M1cmétastases à distance en dehors du système nerveux central(0) LDH normal
(1) LDH élevé
M1dmétastase au sein du système nerveux central(0) LDH normal
(1) LDH élevé
Recherche de mutation
Tout mélanome cutané métastatique (N+ ou M+) doit aujourd'hui bénéficier d'un génotypage pour recherche mutationnelle. Il s'agit de la recherche des mutations BRAF et, de manière optionnelle, NRAS et c-Kit, en vue de guider le choix du traitement en fonction de la présence éventuelle d'une mutation de ces gènes. Elle s'effectue dans les laboratoires de biologie moléculaire disponibles dans de nombreux hôpitaux. Elle est guidée par l'analyse initiale des anatomopathologistes qui transmettent des copeaux tumoraux aux biologistes.
Prise en charge thérapeutique
Elle est définie en accord avec le patient sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les indications sont établies à partir des recommandations nationales, en fonction notamment du stade, de l'histologie, de la biologie moléculaire et de l'état général du patient. Elles sont discutées avec le patient et font l'objet d'un accord mutuel, l'ensemble de ces éléments étant consigné dans le programme personnalisé de soins (PPS) remis au patient. Les protocoles de chimiothérapie prescrits doivent être en accord avec les AMM des médicaments utilisés. À défaut, et par exception, le prescripteur porte au dossier médical l'argumentation qui l'a conduit à prescrire, en faisant référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de lecture (décret n° 2005-1023 du 24 août 2005). La participation à des essais cliniques se déroulant dans le cadre de la loi (loi Huriet du 20 décembre 1988) doit être encouragée et sera privilégiée.
La prise en charge est multidisciplinaire, et concerne notamment : dermatologue, généraliste, chirurgien, anesthésiste, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, pathologiste, médecin nucléaire, radiologue, médecin algologue, psychiatre et autres professionnels impliqués en fonction de la localisation des métastases, ainsi que des professionnels paramédicaux, notamment infirmier et kinésithérapeute, et d'autres intervenants : psychologue, assistant socioéducatif. Le médecin traitant assure la coordination des soins et la surveillance du patient en ambulatoire, en lien avec l'équipe spécialisée. Il coordonne en particulier les traitements symptomatiques. D'autres structures de soins peuvent être impliquées : service de soins de suite et de réadaptation (SSR), hospitalisation à domicile (HAD), réseau de santé, avec des prestataires de services (nutrition, matériel médical).
L'éducation thérapeutique comporte l'apprentissage et l'évaluation des connaissances du patient et, si nécessaire, de son entourage sur la pathologie et son traitement. Elle commence dès l'annonce du diagnostic et tient compte de l'état psychologique, du projet de vie et de l'environnement du patient. Elle se poursuit tout au long du parcours du patient, à l'égard duquel accompagnement et soutien psychologique jouent un rôle essentiel dans la qualité de la prise en charge. L'éducation porte sur les traitements disponibles et la possibilité de participer à un essai thérapeutique. Elle précise les modalités du traitement, les effets indésirables éventuels des traitements et leur gestion, la maîtrise du traitement à domicile en s'attachant à intégrer le traitement au rythme de vie du patient et en lui expliquant les interactions possibles avec d'autres traitements ou aliments. C'est aussi l'occasion d'aborder les moyens de lutte contre les facteurs favorisants du mélanome, les méthodes de photoprotection, les effets indésirables éventuels des traitements, la maîtrise du traitement à domicile, la planification du suivi du patient après traitement, les méthodes de protection solaire, le dépistage d'un nouveau mélanome et la détection d'une récidive (méthode d'auto-examen cutané présentée en Conseils aux patients, voir plus loin), l'intérêt d'un examen clinique cutané des membres de la parenté du premier degré (parents, enfants, fratrie). L'éducation thérapeutique comprend aussi une information sur les modalités d'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socioéducatifs, et sur les organismes, dont les associations, pouvant soutenir les patients et leur entourage, et les aider à faire valoir leurs droits.
Participation à des essais cliniques
Le médecin référent pourra toujours proposer l'inclusion éventuelle dans un essai clinique dans le cadre d'un traitement adjuvant ou d'un traitement d'un mélanome à un stade plus avancé. Cette inclusion devrait toujours être privilégiée.
Suivi et adaptation du traitement
Suivi des patients
Le suivi des patients s'effectue à vie. Il peut être partagé entre le dermatologue de ville, le dermatologue hospitalier et le médecin traitant. Il consiste en un interrogatoire, un examen clinique comprenant l'inspection de la cicatrice et de l'ensemble des téguments, la palpation des aires ganglionnaires, la recherche de l'apparition d'un nouveau mélanome ou d'un autre cancer cutané, et une évaluation des complications liées au traitement (voir plus loin). La détection de signes cliniques d'appel de métastases ou l'identification de lésions cutanées suspectes nécessitent un avis dermatologique rapide. Un temps est réservé à un échange sur la réinsertion socioprofessionnelle et la qualité de vie du patient. Quel que soit le stade, les techniques d'autodépistage d'un nouveau mélanome et d'autodétection d'une récidive sont rappelées au patient (voir Conseils aux patients). L'information doit être à la fois orale et écrite.
Le rythme de la surveillance et le choix des examens d'imagerie dépendent du stade :
Pour les stades IA et IB (Breslow < 0,8 mm), l'examen clinique complet est semestriel pendant 3 ans, puis annuel à vie ; aucun examen d'imagerie n'est à réaliser en dehors de signes d'appel.
Pour les stades IIA et IIB (Breslow > 1 mm et ulcéré jusqu'à > 4 mm non ulcéré), la surveillance est clinique et radiologique par une échographie locorégionale de la zone de drainage et des parties molles. Elle est réalisée tous les 3 à 6 mois pendant les 3 premières années, puis est annuelle à vie.
Pour les stades IIC (Breslow > 4 mm ulcéré) et IIIA (atteinte ganglionnaire occulte), la surveillance est clinique et radiologique par une échographie locorégionale de la zone de drainage et des parties molles. Elle est réalisée tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis annuelle à vie. Une TDM thoraco-abdominopelvienne, cérébrale ou une TEP-FDG associée à une imagerie cérébrale peuvent être pratiquées à la recherche de métastases à distance, suivant une fréquence adaptée au cas par cas.
Pour les stades IIIB, IIIC et IIID (métastases ganglionnaires/en transit, satellites ou microsatellites, décelées cliniquement ou radiologiquement), la surveillance est clinique et radiologique par une échographie locorégionale de la zone de drainage et des parties molles. Elle est réalisée tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis est annuelle à vie. Une TDM thoraco-abdominopelvienne, cérébrale ou une TEP-FDG associée à une imagerie cérébrale est réalisée tous les 6 mois.
Chez les patients asymptomatiques, une surveillance biologique n'est pas justifiée.
Les stades IV relèvent d'une prise en charge adaptée spécialisée.
Surveillance du traitement
Pour les mélanomes peu épais (stades I-II), seul un traitement chirurgical est réalisé. La surveillance est ensuite clinique et parfois radiologique (échographie) avec un rythme adapté au stade.
Pour les traitements par thérapie ciblée (anti-BRAF et anti-MEK), des effets secondaires sont très fréquents et peuvent nécessiter la réduction des doses. Une surveillance clinique, cardiologique et ophtalmologique doit être proposée. Ces patients sont suivis régulièrement par leur oncologue.
L'immunothérapie par anti PD-1 peut être prescrite pour un an en traitement adjuvant des stades III et IV ou pour les mélanomes avancés non opérables. Elle nécessite une veille des effets secondaires qui sont très divers et peuvent apparaître plusieurs mois après l'arrêt du traitement. Ces effets sont d'autant plus fréquents et graves en cas d'association avec les anti-CTLA4 pour les mélanomes non opérables.
La chimiothérapie nécessite le plus souvent, pour les voies veineuses, la pose d'une voie centrale veineuse. La chambre implantable constitue un confort pour le patient. Elle ne nécessite pas de soins spécifiques en dehors des cures de chimiothérapie où des mesures particulières, notamment d'hygiène, sont nécessaires. Avant chaque cure, la patiente doit faire un bilan biologique et doit être examinée afin de s'assurer de l'absence de contre-indication à la réalisation de la cure.
Le médecin traitant peut aussi être sollicité devant l'apparition d'effets indésirables des médicaments pris par le patient. Il est alors indispensable qu'il puisse avoir recours aux médecins dermato-oncologues prescripteurs pour identifier et bien prendre en charge ces toxicités.
Prise en charge des effets indésirables des traitements
Le rôle du médecin traitant dans le suivi et la prise en charge des complications des traitements est essentiel. Le protocole de traitement qui lui est remis mentionne les complications les plus fréquentes. Il s'agit notamment des complications liées à la chirurgie cutanée : hémorragie, infections, troubles de la cicatrisation, lymphœdème, etc., et de celles liées à l'immunothérapie et à la chimiothérapie, les plus fréquentes étant digestives, hématologiques ou auto-immunes.
Les complications liées à la radiothérapie dépendent de la localisation de la zone irradiée. La survenue d'un érythème cutané est habituelle.
Conseils aux patients
Apprendre à pratiquer l'autodépistage d'un nouveau mélanome et l'autodétection d'une récidive locale ou ganglionnaire est capital. Cet auto-examen prend 15 minutes (voir Document destiné aux patients).
Il faut souligner l'importance de consulter rapidement en cas de signes de récidive ou d'évolution de la maladie : apparition d'une lésion cutanée douteuse, d'un ganglion, d'une symptomatologie chronique (1/3 des rechutes se font sur un mode viscéral d'emblée).
Il est indispensable d'appliquer les mesures de photoprotection vis-à-vis des UV naturels, et de proscrire les UV artificiels.
Proposer au patient une consultation pour ses apparentés du premier degré du fait du risque plus important de développer un mélanome dans l'entourage familial. Cette consultation permettra une sensibilisation au risque de mélanome (apprentissage de l'autosurveillance) et permettra de dispenser des conseils de prévention solaire.
Méthode d'auto-examen cutané (source : HAS 2006)
Étape 1 : l'examen directLe patient devra examiner à l'œil nu les paumes de ses mains et pieds, ses ongles, ses doigts et ses espaces entre les doigts des mains et des pieds, la face avant de ses bras et avant-bras, ses cuisses et ses jambes.
Étape 2 : l'examen avec miroir en piedLe patient devra se placer devant un miroir en pied vertical et examiner sa peau de haut en bas. Il tournera vers le miroir le côté gauche puis le côté droit de son corps, les bras levés à la verticale.
Étape 3 : l'examen avec miroir à mainPour les zones de peau non accessibles à la vue, le patient peut s'aider d'un miroir à main. Assis sur un tabouret, il surélève chaque jambe pour examiner la face interne, externe et postérieure du mollet et de la cuisse. La face postérieure des bras, de la nuque, du dos, le cuir chevelu et la région génitale seront aussi examinées à l'aide du miroir à main. Le patient peut également demander l'aide d'une personne de son entourage.
Traitements

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Références

Ce contenu est en accès réservé : cliquez-ici pour en savoir plus

Ressources laboratoire17Dermatovénérologie
Presse - CGU - Données personnelles - Configuration des cookies - Mentions légales - Donnez votre avis sur vidal.fr - Contact webmaster