Il doit débuter dès le diagnostic posé. Le protocole R-CHOP qui combine du rituximab (R), un anticorps monoclonal anti-CD20, au CHOP [cyclophosphamide, doxorubicine (antérieurement appelée hydroxydaunorubicine), vincristine (ONCOVIN) et prednisone] ou R-CHOEP (R-CHOP et étoposide), est considéré comme le traitement standard de 1re ligne. Il est administré sur une journée toutes les 2 à 3 semaines pendant 6 à 8 cycles. Ce schéma peut être adapté en fonction du score IPI (voir plus loin) du patient et de son état général. L'R-ACVBP [doxorubicine (ADRIBLASTINE), cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone] est la chimiothérapie intensive de référence du LYSA (Lymphoma Study Association, ex GELA) dans les lymphomes agressifs du sujet jeune.
2
Prophylaxie des rechutes neuroméningées
Elle est envisagée en réunion de concertation puridisciplinaire (RCP) pour les patients en rémission complète ayant présenté initialement des localisations spécifiques à haut risque (sinus, palais, masse paravertébrale, testicule et moelle osseuse), mais aussi chez ceux dont le score IPI est élevé (voir plus loin).
3
Traitement de consolidation (de la réponse au traitement)
Une chimiothérapie à haute dose, dont le protocole le plus employé est le BEAM (carmustine, étoposide, cytosine-arabinosine et melphalan), est suivie d'une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Ce traitement doit être discuté selon l'âge et la gravité du lymphome et surtout la qualité de la réponse après 4 cycles de chimiothérapie. La guérison est obtenue dans plus de 60 % des cas.
En traitement de 2e ligne chez les patients éligibles à un traitement intensif, les protocoles largement utilisés sont le R-DHAP (rituximab, cisplatine, cytosine-arabinosine, dexaméthasone) ou le R-ICE (rituximab, ifosfamide, carboplatine, étoposide). En cas de réponse après 2 ou 3 cycles, une consolidation avec autogreffe reste le traitement standard.
4
Traitement de 2e ligne chez les patients non éligibles à un traitement intensif
Il peut s'agir du protocole R-GEMOX (rituximab, gemcitabine, oxaliplatine), associé ou non à une radiothérapie des champs ganglionnaires concernés. La réponse au traitement est évaluée après 3 ou 4 cycles de traitement et au terme de tout traitement.
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Traitement curatif
Il doit débuter dès le diagnostic posé. Le protocole R-CHOP qui combine du rituximab (R), un anticorps monoclonal anti-CD20, au CHOP [cyclophosphamide, doxorubicine (antérieurement appelée hydroxydaunorubicine), vincristine (ONCOVIN) et prednisone] ou R-CHOEP (R-CHOP et étoposide), est considéré comme le traitement standard de 1re ligne. Il est administré sur une journée toutes les 2 à 3 semaines pendant 6 à 8 cycles. Ce schéma peut être adapté en fonction du score IPI (voir plus loin) du patient et de son état général. L'R-ACVBP [doxorubicine (ADRIBLASTINE), cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone] est la chimiothérapie intensive de référence du LYSA (Lymphoma Study Association, ex GELA) dans les lymphomes agressifs du sujet jeune.
2
Prophylaxie des rechutes neuroméningées
Elle est envisagée en réunion de concertation puridisciplinaire (RCP) pour les patients en rémission complète ayant présenté initialement des localisations spécifiques à haut risque (sinus, palais, masse paravertébrale, testicule et moelle osseuse), mais aussi chez ceux dont le score IPI est élevé (voir plus loin).
3
Traitement de consolidation (de la réponse au traitement)
Une chimiothérapie à haute dose, dont le protocole le plus employé est le BEAM (carmustine, étoposide, cytosine-arabinosine et melphalan), est suivie d'une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Ce traitement doit être discuté selon l'âge et la gravité du lymphome et surtout la qualité de la réponse après 4 cycles de chimiothérapie. La guérison est obtenue dans plus de 60 % des cas.
En traitement de 2e ligne chez les patients éligibles à un traitement intensif, les protocoles largement utilisés sont le R-DHAP (rituximab, cisplatine, cytosine-arabinosine, dexaméthasone) ou le R-ICE (rituximab, ifosfamide, carboplatine, étoposide). En cas de réponse après 2 ou 3 cycles, une consolidation avec autogreffe reste le traitement standard.
4
Traitement de 2e ligne chez les patients non éligibles à un traitement intensif
Il peut s'agir du protocole R-GEMOX (rituximab, gemcitabine, oxaliplatine), associé ou non à une radiothérapie des champs ganglionnaires concernés. La réponse au traitement est évaluée après 3 ou 4 cycles de traitement et au terme de tout traitement.
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Dépistage et suivi des complications
Protocole de surveillance
La récidive peut être ganglionnaire ou extra-ganglionnaire quel que soit le site initialement atteint. Tout élément clinique inhabituel et persistant doit faire évoquer et rechercher une rechute.
Le rythme de surveillance est trimestriel pendant 2 ans, puis semestriel pendant les 3 années suivantes, puis annuel.
Les examens pratiqués sont : tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste, recommandée pour la détection de récidives, ou à défaut, radiographie thoracique et échographie abdominopelvienne, PET scan non systématique, hémogramme, LDH ; évaluation des fonctions rénales et hépatiques (transaminases, PAL, bilirubine directe et indirecte, gamma-GT), dosage de la TSH en cas d'irradiation cervicale (recherche d'une hypothyroïdie iatrogène), évaluation de la fonction cardiaque par échographie ou scintigraphie chez les patients traités par anthracyclines ou ayant reçu une irradiation médiastinale.
Conseils aux patients
Le patient doit être informé du risque accru d'infections, notamment virales (herpès, etc.), en raison du déficit immunitaire sous-jacent.
Il doit prévenir le médecin traitant en cas de gonflement des ganglions, d'apparition de signes généraux (fièvre > 38 °C, constipation/diarrhée, vertiges, fatigue inhabituelle, perte ou gain de poids inhabituels, etc.), ou de signes compressifs (jambes gonflées, douleurs, bourdonnements d'oreille, etc.).
Tenir le médecin traitant informé de la prise de tout autre médicament.
Un guide ALD destiné aux patients, « La prise en charge des lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de l'adulte » (INCa/HAS, mars 2011), répond aux principales questions sur le diagnostic, les différents traitements et le suivi post-thérapeutique. Il comprend également un glossaire des termes médicaux employés dans le guide et des adresses utiles pour en savoir plus. Ce guide est disponible sur les sites de l'INCa et de la HAS.
Essais comparatifs randomisés de forte puissance méthodologiquement indiscutables
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade B : présomption scientifique
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
Grade C : faible niveau de preuve
Niveau 3
Études cas-témoins
Niveau 4
études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
AE : accord d'experts
Absence de preuve scientifique tirée de la littérature
Grades des recommandations selon l'échelle de la HAS (proposés à partir du Guide d'analyse de la littérature et gradation des recommandations, janvier 2000, révisé en 2012).
EU Clas. I
Classe 1
Recommandé
Preuve ou accord général
sur le bénéfice, l'utilité ou l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. II
Classe 2
Preuves contradictoires
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIa
Classe 2a
Doit être discuté
Preuve et/ou avis en faveur de l'utilité/efficacité
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis
sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. IIb
Classe 2b
Peut être discuté
Utilité/efficacité moins bien établie par les preuves et/ou avis
Preuves contradictoires et/ou divergence d'avis sur l'utilité/l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure.
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
EU Clas. III
Classe 3
Non recommandé
Preuve et/ou avis qu'il n'y a pas d'utilité/efficacité du traitement ou de la procédure, qui peuvent, dans certains cas, nuire au patient
Système de gradation le plus souvent utilisé par les sociétés savantes européennes, publié dans « Recommandations for Guidelines Production, a document for Task Force Members Responsible for the Production an Updating of ESC Guidelines », Committee for Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology (ESC), 13 décembre 2010. Cette gradation est parfois enrichie d’une lettre (A, B, C) correspondant au niveau de preuve.
USA Gr. I
Grade I
Recommandation forte
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IA
Grade IA
Niveau de preuve élevé
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IB
Grade IB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IC
Grade IC
Niveau de preuve bas
Recommandation forte positive ou négative (lorsqu'il est établi que le bénéfice est supérieur au risque ou que le risque est supérieur au bénéfice).
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. II
Grade II
Recommandation faible
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIA
Grade IIA
Niveau de preuve élevé
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIB
Grade IIB
Niveau de preuve intermédiaire
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
USA Gr. IIC
Grade IIC
Niveau de preuve bas
Recommandation faible (en cas de résultats incertains ou mêlant éléments de risque et de bénéfice
Différents systèmes de grades des recommandations sont utilisés par les sociétés savantes aux Etats-Unis, nous avons retenu celui de l’American College of Chest Physicians (ACCP) : « Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical, Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force (Guyatt G. et al., Chest, 2006, n° 129, pp. 174-181), un des plus souvent utilisés.
