La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
LNH agressif
1
Traitement curatif
Il doit débuter dès le diagnostic posé. Le protocole R-CHOP qui combine du rituximab (R), un anticorps monoclonal anti-CD20, au CHOP [cyclophosphamide, doxorubicine (antérieurement appelée hydroxydaunorubicine), vincristine (ONCOVIN) et prednisone] ou R-CHOEP (R-CHOP et étoposide), est considéré comme le traitement standard de 1re ligne. Il est administré sur une journée toutes les 2 à 3 semaines pendant 6 à 8 cycles. Ce schéma peut être adapté en fonction du score IPI (voir plus loin) du patient et de son état général. L'R-ACVBP [doxorubicine (ADRIBLASTINE), cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone] est la chimiothérapie intensive de référence du LYSA (Lymphoma Study Association, ex GELA) dans les lymphomes agressifs du sujet jeune.
2
Prophylaxie des rechutes neuroméningées
Elle est envisagée en réunion de concertation puridisciplinaire (RCP) pour les patients en rémission complète ayant présenté initialement des localisations spécifiques à haut risque (sinus, palais, masse paravertébrale, testicule et moelle osseuse), mais aussi chez ceux dont le score IPI est élevé (voir plus loin).
3
Traitement de consolidation (de la réponse au traitement)
Une chimiothérapie à haute dose, dont le protocole le plus employé est le BEAM (carmustine, étoposide, cytosine-arabinosine et melphalan), est suivie d'une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Ce traitement doit être discuté selon l'âge et la gravité du lymphome et surtout la qualité de la réponse après 4 cycles de chimiothérapie. La guérison est obtenue dans plus de 60 % des cas.
En traitement de 2e ligne chez les patients éligibles à un traitement intensif, les protocoles largement utilisés sont le R-DHAP (rituximab, cisplatine, cytosine-arabinosine, dexaméthasone) ou le R-ICE (rituximab, ifosfamide, carboplatine, étoposide). En cas de réponse après 2 ou 3 cycles, une consolidation avec autogreffe reste le traitement standard.
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Traitement de 2e ligne chez les patients non éligibles à un traitement intensif
Il peut s'agir du protocole R-GEMOX (rituximab, gemcitabine, oxaliplatine), associé ou non à une radiothérapie des champs ganglionnaires concernés. La réponse au traitement est évaluée après 3 ou 4 cycles de traitement et au terme de tout traitement.
LNH indolent
1
Évaluation de la masse tumorale
Une masse tumorale importante est définie par la présence de l'un au moins des critères suivants : masse tumorale à l'origine > 7 cm, atteinte d'au moins 3 sites ganglionnaires (chacun > 3 cm), présence de symptômes systémiques (perte de poids > 10 %, fièvre > 38 °C pendant plus de 8 jours ou sueurs nocturnes), splénomégalie dépassant l'ombilic, syndrome de compression ou d'obstruction d'un organe majeur, atteinte orbitaire ou épidurale, épanchements séreux (risque de compression).
2
Traitement de 1re ligne
Le traitement de 1re ligne de référence associe une polychimiothérapie, habituellement de type R-CVP (rituximab, cyclophosphamide, vincristine à doses réduites, prednisone) ou R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone), administrée sur une journée pendant 6 à 8 cycles espacés de 3 semaines ou R-Bendamustine. Le schéma d'administration peut être adapté à l'état général du patient et de son score FLIPI (voir plus loin). Si ce traitement est impossible (contre-indication à l'immunothérapie anti-CD20 par exemple), une association CHOP-interféron alpha peut être proposée, ou d'autres options thérapeutiques en cours d'évaluation, dont idélalisib.
3
Traitement de 2e ligne
En l'absence de réponse au traitement, l'ibritumomab tiuxétan peut être employé en traitement de 2e ligne si l'immunochimiothérapie initiale comportait du rituximab. Le schéma de traitement consiste en 2 administrations intraveineuses de rituximab et 1 administration de solution d'ibritumomab tiuxétan. L'idélalisib administré per os 2 fois par jour en cures de 3 semaines est une nouvelle option thérapeutique.
4
Suivi
Le suivi fait appel à l'imagerie par tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne ou, en de moins bonnes circonstances, à la radiographie thoracique et l'échographie abdomino-pelvienne.
5
Rechutes
Les rechutes sont habituelles, ganglionnaires ou extraganglionnaires, quel que soit le site initialement atteint. Elles deviennent résistantes au traitement au fur et à mesure des poussées évolutives. Le cas échéant, un traitement de consolidation avec greffe de cellules souches hématopoïétiques doit être discuté par l'équipe spécialisée.
Cas particuliers
Facteurs étiopathogéniques connus
Certains facteurs étiopathogéniques sont connus : infections virales chroniques (VIH, VHB, VHC, EBV, HTLV1), greffe d'organe (thérapeutique immunosuppressive), exposition à certaines substances (dioxine, pesticides agricoles, dérivés de l'industrie chimique et pétrolière, etc).
Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires à cellules T
Ils se développent à partir des cellules lymphoïdes de la lignée T et représentent la 2e forme la plus fréquente de LNH ganglionnaires (15 %). Le traitement est moins bien codifié que celui des LNH B. Il consiste en une polychimiothérapie de 1re intention (protocole CHOP ou CHOEP en général). Il n'existe à ce jour aucune immunothérapie de référence pour ces patients.
Formes histologiques justifiant une approche particulière :
Lymphome de Burkitt. Cette entité est rare, de forme endémique en Afrique où elle est associée au virus d'Epstein Barr (EBV), mais elle existe aussi en Occident sous forme sporadique, très inconstamment liée à l'EBV (type prédominant en France). Ce lymphome est par ailleurs fréquent chez les sujets VIH+. Sa croissance extrêmement rapide en fait une urgence thérapeutique. Il est associé à une translocation chromosomique faisant intervenir l'oncogène myc (chromosome 14). Son pronostic est très réservé chez l'adulte, alors que chez l'enfant la chimiothérapie courte et intensive permet sa guérison dans la majorité des cas. L'induction du traitement doit être prudente et progressive afin d'éviter un syndrome de lyse tumorale majeure (hyperuricémie, hyperkaliémie, hypercalcémie, insuffisance rénale aiguë et augmentation des LDH), secondaire à la destruction cellulaire massive avec catabolisme des acides nucléiques.
Lymphome des cellules du manteau (LCM). Il s'agit d'une forme rare de LNH qui affecte les lymphocytes B dans une région du ganglion lymphatique nommée « zone du manteau ». Les LCM représentent 5 à 10 % des LNH. Leur pronostic était sombre, avec une évolution rapide. Ils résistent aux traitements avec des rechutes itératives, d'où un traitement difficile. Ils sont associés à la présence d'une translocation chromosomique t(11;14) et à une surexpression de la cycline D1. L'immunochimiothérapie, suivie d'une autogreffe en 1re ligne, a complètement modifié la survie du sujet jeune. Le schéma standard comprend de fortes doses de cytarabine, comme dans le RDHAP, qui est fait en alternance avec le RCHOP, avant l'autogreffe, elle-même suivie d'un traitement d'entretien par rituximab. En l'absence d'autogreffe, le traitement d'entretien par rituximab augmente la survie sans progression. Le temsirolimus, l'ibrutinib et le lénalidomide disposent d'une AMM chez les adultes atteints de LCM en rechute et/ou réfractaire. La HAS considère que l'ibrutinib en monothérapie est une option thérapeutique préférentielle au temsirolimus en cas de LCM en rechute ou réfractaire, notamment pour les patients sous traitement antiplaquettaire ou anticoagulant (avis de la Commission de la Transparence, HAS, mai 2017). La HAS considère, d'une part que le lénalidomide, en monothérapie, est une option thérapeutique dans la prise en charge du lymphome du manteau en rechute ou réfractaire chez des patients inéligibles à la greffe. En second lieu, si la charge tumorale est élevée (au moins une lésion mesurant ≥ 5 cm de diamètre ou au moins 3 lésions mesurant ≥ 3 cm), le lénalidomide ne peut être utilisé qu'en l'absence d'alternative. Enfin, la place du lénalidomide vis-à-vis de l'ibrutinib n'est pas connue en l'absence de donnée comparative (avis de la Commission de la Transparence, HAS, mars 2017). Le bortézomib a une AMM, en association au rituximab, au cyclophosphamide, à la doxorubicine et à la prednisone chez les adultes atteints d'un lymphome à cellule du manteau non traité au préalable et pour lesquels une greffe de cellules souches hématopoïétiques est inadaptée. Chez ces patients, la HAS estime que l'association bortézomib/rituximab/cyclophosphamide/doxorubicine/prednisone est un protocole de 1re intention (avis de la Commission de la Transparence, HAS, janvier 2016).
Lymphomes lymphocytiques et maladie de Waldenström. Le lymphome lymphocytique est initialement localisé dans les ganglions lymphatiques et, à terme, dans la moelle osseuse : il ne comporte pas de cellules lymphoïdes anormales circulantes comme dans la leucémie lymphoïde chronique. La maladie de Waldenström ou lymphome lymphoplasmocytique est une prolifération lymphocytaire monoclonale B avec infiltration des organes lymphoïdes périphériques et de la moelle osseuse par une population lymphoplasmocytaire monoclonale sécrétant une immunoglobuline M monoclonale. Leur prise en charge est apparentée à celle des leucémies lymphoïdes chroniques (LLC), mais tient également compte des spécificités de chaque pathologie, tel le traitement par échanges plasmatiques pour la maladie de Waldenström. L'ibrutinib est une nouvelle option thérapeutique dans le traitement de ces lymphomes et de la maladie de Waldenström. Les lymphomes de la zone marginale de la rate sont traités le plus souvent par splénectomie.
Évaluation et options thérapeutiques
Facteurs pronostiques
La décision thérapeutique et le pronostic de la maladie (scores IPI et FLIPI, critères du GELF, score de performance de l'OMS) dépendent des données anatomopathologiques du lymphome (classification internationale des lymphomes), de l'extension de la maladie (classification d'Ann Arbor) et de l'évaluation des comorbidités.
Classification internationale des lymphomes, OMS 2008, extrait de la CIM-O (Classification Internationale des Maladies-Oncologie)
Cette classification ne regroupe pas les lymphomes selon le grade de malignité mais prend en compte :
l'architecture folliculaire ou diffuse de la prolifération et ses caractères cytologiques ;
le phénotype B ou T/NK, complété par une détermination immunophénotypique plus précise ;
lorsqu'elles sont nécessaires, les données cytogénétiques et moléculaires permettant d'identifier certaines translocations ou la présence d'un génome viral ;
la présentation clinique.
Elle distingue les proliférations développées à partir des cellules précurseurs (ou lymphoblastiques), de celles développées à partir de cellules matures (ou périphériques).
Les implications de cette classification sont pronostiques et thérapeutiques.
Classification d'Ann Arbor
Cette classification est dérivée de celle du même nom utilisée dans le lymphome de Hodgkin. Bien qu'elle soit moins bien adaptée aux LNH, elle permet d'en apprécier l'extension.
| Stade I | Atteinte d'une seule aire ganglionnaire sus ou sous-diaphragmatique |
| Stade II | Atteinte de deux ou plusieurs aires ganglionnaires du même côté du diaphragme |
| Stade III | Atteinte ganglionnaire de part et d'autre du diaphragme |
| Stade IV | Atteinte viscérale à distance d'un groupe ganglionnaire (médullaire, hépatique, pulmonaire, etc.) |
Le stade d'Ann Arbor est complété par une lettre :
A : en l'absence de signes généraux d'évolutivité (fièvre > 38 °C de plus de 8 jours, hypersudation nocturne, amaigrissement de plus de 10 % du poids en moins de 6 mois).
B : en présence d'au moins un signe général d'évolutivité.
Scores IPI (index pronostique international des lymphomes diffus à grandes cellules) et FLIPI (index pronostique international des lymphomes folliculaires)
Ils permettent d'apprécier le pronostic des LNH agressifs pour le score IPI et folliculaires pour le score FLIPI en fonction de 5 facteurs de risque.
Facteurs de risque pris en compte pour le score IPI :
le score d'Ann Arbor : I-II versus III-IV ;
l'âge du patient : ≤ 60 ans versus > 60 ans ;
le taux sérique de LDH : ≤ normale versus > normale (témoin de la masse de la tumeur et de son agressivité) ;
le nombre d'atteintes extra-ganglionnaires : 0-1 versus 2-4 ;
l'état général du patient (score de performance de l'OMS) : 0-1 versus 2-4.
Facteurs de risque pris en compte pour le score FLIPI :
le score d'Ann Arbor : I-II versus III-IV ;
l'âge du patient : ≤ 60 ans versus > 60 ans ;
le taux sérique de LDH : ≤ normale versus > normale ;
le nombre d'aires ganglionnaires atteintes : ≤ 4 versus > 4 ;
l'hémoglobinémie : < 12 g/dl ou ≥ 12.
Le score, calculé en additionnant le nombre de facteurs défavorables, peut donc varier de 0 à 5. L'estimation du pronostic tient compte du nombre de facteurs de risque présents au diagnostic : un score ≥ 3 est de mauvais pronostic.
Critères du GELF
Le pronostic d'un LNH indolent est également apprécié selon les critères du GELF (Groupe d'étude des lymphomes folliculaires) : masse tumorale > 7 cm, 3 adénopathies de plus de 3 cm, symptômes généraux, taux sérique élevé de LDH ou de bêta 2-microglobuline, splénomégalie, compression ou épanchement.
Score de performance de l'OMS
Il permet d'apprécier l'état général du patient, sa capacité à supporter les traitements. Il participe à l'évaluation pronostique de la maladie.
| 0 | Activité physique intacte – Efforts possibles sans limitation |
| 1 | Réduction des efforts – Autonomie complète - Capable de mener un travail |
| 2 | Personne encore autonome – Se fatigue facilement – Incapable de travailler – Alité moins de 50 % de son temps |
| 3 | Personne dépendante – Lever possible mais ne fait pas sa toilette seule – Alité ou en chaise plus de 50 % du temps |
| 4 | Dépendance totale – État quasi grabataire – Alité ou en chaise en permanence |
Prise en charge thérapeutique
Professionnels impliqués
La prise en charge des LNH ganglionnaires de l'adulte est multidisciplinaire et concerne notamment : médecin généraliste, hématologue, interniste, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, chirurgien, anesthésiste réanimateur, pathologiste, médecin nutritionniste, radiologue, médecin algologue, autres professionnels en fonction des localisations extraganglionnaires associées (neurologue, ORL, dermatologue, gastroentérologue, etc.), des comorbidités (hépatologue, etc.) ou de l'impact des traitements (cardiologue, pneumologue, néphrologue), infirmier, kinésithérapeute, diététicien, psychologue, assistant social. Le médecin traitant assure la surveillance du patient en ambulatoire en lien avec l'équipe spécialisée.
D'autres structures de soins peuvent être impliquées : service de soins de suite et de réadaptation (SSR), hospitalisation à domicile (HAD), réseau de santé, avec des prestataires de service (nutrition, matériel médical), soins palliatifs.
Dispositif d'annonce et pluridisciplinarité
L'annonce d'un cancer s'inscrit dans le cadre du dispositif d'annonce défini dans la circulaire DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l'organisation des soins en cancérologie.
Ce dispositif vise à offrir au patient dans cette situation difficile les meilleures conditions d'information, d'écoute et d'accompagnement.
Ce dispositif associe 4 temps :
médical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de stratégie thérapeutique définie lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cette proposition de traitement sera expliquée et proposée au patient, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins (PPS) ;
soignant qui vise, entre autres, à soutenir le patient, l'informer, repérer ses besoins, l'orienter vers des associations de patients ;
d'accès aux soins de support pour assurer la meilleure qualité de vie possible ;
d'articulation avec le médecin traitant et la médecine de ville.
L'enjeu, à travers la mise en place de ce dispositif, est de réussir un accompagnement approprié du patient et de ses proches afin de les aider à mieux assumer l'entrée dans la maladie.
L'enjeu pour les professionnels est de parvenir à un travail de liaison et de coordination entre eux. La mise en place de cette coordination doit être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par le médecin traitant. En cas d'urgence, une procédure dérogatoire peut être mise en place. Le patient, qui est au centre du dispositif, doit être informé des articulations entre les professionnels et identifier clairement son interlocuteur principal en secteur hospitalier ou au domicile.
Information des patients
Elle vise à aider le patient et sa famille à acquérir et à maintenir les connaissances nécessaires à la gestion de la maladie et de son traitement en partenariat avec l'équipe soignante. Elle comporte une information sur la maladie, les stratégies thérapeutiques, leurs évolutions et leurs effets indésirables.
Elle commence dès l'annonce du diagnostic et tient compte de l'état psychologique, du projet de vie et de l'environnement du patient. Elle se poursuit tout au long du parcours du patient à l'égard duquel accompagnement et soutien psychologique jouent un rôle essentiel dans la qualité de la prise en charge.
L'information porte sur la maladie, les traitements disponibles et la possibilité de participer à un essai thérapeutique, les effets indésirables éventuels des traitements, tant précoces que tardifs, les mesures hygiénodiététiques lors d'une corticothérapie, la nécessité d'une bonne hydratation lors de la chimiothérapie, l'importance de l'observance d'un traitement ambulatoire, la planification du suivi du patient après le traitement, les possibilités de grossesse et la stratégie de préservation de la fertilité, incluant notamment l'accès aux structures de conservation des gamètes et des tissus germinaux, la possibilité de pratiquer une activité physique ou sportive, l'arrêt ou l'aménagement d'une activité professionnelle avant sa reprise ultérieure (mi-temps thérapeutique, par exemple), les modalités d'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des travailleurs sociaux, et les associations de patients pouvant soutenir les malades et leur entourage, et les aider à connaître et faire valoir leurs droits.
Principaux protocoles de chimiothérapie utilisés en 1re ligne (liste non exhaustive)
| PROTOCOLES et médicaments | Doses et voie d'administration | Jours |
| R- CHOP | Tous les 21 jours ou 14 jours | |
| Rituximab | 375 mg/m2 IV | J1 |
| Cyclophosphamide | 750 mg/m2 IV | J1 |
| Doxorubicine | 50 mg/m2 IV | J1 |
| Vincristine | 1 mg/m2 IV | J1 |
| Prednisone | 40 mg/m2 PO | J1 à J5 |
| R- CHOEP | Tous les 21 jours | |
| Rituximab | 375 mg/m2 IV | J1 |
| CHOP | Voir ci-dessus | Voir ci-dessus |
| Étoposide | 300 mg/m2 IV | J1 |
| R-ACVBP ± M | Tous les 14 jours (21 jours si âge avancé) | |
| Rituximab | 375 mg/m2 IV | J1 |
| Cyclophosphamide | 1200 mg/m2 IV | J1 |
| Doxorubicine | 75 mg/m2 IV | J1 |
| Vindésine | 2 mg/m2 IV | J1 et J5 |
| Bléomycine | 10 mg IV | J1 et J5 |
| Prednisone | 60 mg/m2 IV puis PO | J1 à J5 |
| ± Méthotrexate intrathécal | 15 mg | J2 |
Protocole de traitement de consolidation
| BEAM | Avant la greffe de cellules souches | Greffe | |
| Carmustine | 300 mg/m2 | J-6 | J0 |
| Étoposide | 100 mg/m2/12 h | J-5 J-4 J-3 J-2 | |
| Cytosine-arabinoside | 200 mg/m2/12 h | J-5 J-4 J-3 J-2 | |
| Melphalan | 140 mg/m2 | J-1 | |
Principaux protocoles de chimiothérapie utilisés en 2e ligne
R-DHAP (lymphomes agressifs en rechute) : J1 = J21
| Médicaments | Doses et voie d'administration | Jours |
| Rituximab | 375 mg/m2 IV | J1 |
| Dexaméthasone | 40 mg per os | J1 à J4 |
| Hydratation NaCl iso | 2 L avant platine | J1 |
| et 1 L après platine | J1 | |
| Cisplatine | 100 mg/m2 IV | J1 |
| Cytosine-arabinoside | 2 g/m2 x 2 à 12 h d'intervalle IV | J2 |
R-ICE (lymphomes agressifs en rechute) : J1 = J14 ou J21
| Médicaments | Doses et voie d'administration | Jours |
| Rituximab | 375 mg/m2 IV | J1 |
| Ifosfamide | 5 g/m2 IV (seringue électrique) | J2 |
| Carboplatine | AUC 5 IV (max. 800 mg) | |
| Etoposide | 100 mg/m2 IV | J1 à J3 |
| MESNA(1) | 5 g/m2 IV (seringue électrique) | J2 |
(1) Chimioprotecteur urinaire.
R-GEMOX (lymphomes réfractaires) : J1 = J15 ou J21 si plaquettes < 80 000
| Médicaments | Doses et voie d'administration | Jours |
| Rituximab | 375 mg/m2 IV | J1 |
| Gemcitabine(2) | 1 g/m2 IV | J1 |
| Oxaloplatine | 100 mg/m2 IV | J1 |
NB : chez les patients de plus de 70 ans ou greffés : -20 % de dose.
(2) Antinéoplasique cytotoxique analogue de la pyrimidine.
Suivi et adaptation du traitement
Prévention et prise en charge des effets secondaires des traitements
Les effets secondaires immédiats des traitements sont pour l'essentiel hématologiques, infectieux et digestifs. Lire Cancers : complications des chimiothérapies. L'utilisation de facteurs de croissance granulocytaires (filgrastim, lénograstim, pegfilgrastim) est recommandée dès que les assocations induisent un risque de neutropénie fébrile grade 4. Plus tardivement, selon les médicaments et les doses, une attention particulière est portée aux risques plus rares de toxicité cardiaque (traitement par anthracycline ou irradiation médiastinale), d'hémopathie secondaire à la chimiothérapie (myélodysplasie et leucémie aiguë), et d'hypothyroïdie iatrogène (irradiation de la loge thyroïdienne) et de leuco-encéphalopathie retardée après rituximab.
Préservation de la fertilité
Une stérilité, parfois transitoire, peut être causée par certains traitements. La conservation des gamètes et tissus germinaux doit alors être proposée avant la mise en route du traitement (cryopréservation de sperme, congélation de tissu ovarien suivie de réimplantation encore expérimentale).
Dépistage et suivi des complications
Protocole de surveillance
La récidive peut être ganglionnaire ou extra-ganglionnaire quel que soit le site initialement atteint. Tout élément clinique inhabituel et persistant doit faire évoquer et rechercher une rechute.
Le rythme de surveillance est trimestriel pendant 2 ans, puis semestriel pendant les 3 années suivantes, puis annuel.
Les examens pratiqués sont : tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste, recommandée pour la détection de récidives, ou à défaut, radiographie thoracique et échographie abdominopelvienne, PET scan non systématique, hémogramme, LDH ; évaluation des fonctions rénales et hépatiques (transaminases, PAL, bilirubine directe et indirecte, gamma-GT), dosage de la TSH en cas d'irradiation cervicale (recherche d'une hypothyroïdie iatrogène), évaluation de la fonction cardiaque par échographie ou scintigraphie chez les patients traités par anthracyclines ou ayant reçu une irradiation médiastinale.
Conseils aux patients
Le patient doit être informé du risque accru d'infections, notamment virales (herpès, etc.), en raison du déficit immunitaire sous-jacent.
Il doit prévenir le médecin traitant en cas de gonflement des ganglions, d'apparition de signes généraux (fièvre > 38 °C, constipation/diarrhée, vertiges, fatigue inhabituelle, perte ou gain de poids inhabituels, etc.), ou de signes compressifs (jambes gonflées, douleurs, bourdonnements d'oreille, etc.).
Tenir le médecin traitant informé de la prise de tout autre médicament.
Un guide ALD destiné aux patients, « La prise en charge des lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de l'adulte » (INCa/HAS, mars 2011), répond aux principales questions sur le diagnostic, les différents traitements et le suivi post-thérapeutique. Il comprend également un glossaire des termes médicaux employés dans le guide et des adresses utiles pour en savoir plus. Ce guide est disponible sur les sites de l'INCa et de la HAS.
Traitements
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Références
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