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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Maladie de Lyme ou borréliose
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Prise en charge initiale
Le retrait de la tique doit intervenir le plus tôt possible, avec une pince fine ou un « tire-tique », par tractions perpendiculaires à la peau associées à une rotation dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, suivies d'une désinfection locale.
Aucun bilan biologique ni traitement antibiotique ne sont nécessaires.
Le patient doit être informé du risque de survenue d'un érythème migrant dans le territoire de la piqûre.
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Situations ne nécessitant pas de sérologieGrade A
La sérologie n'est pas indiquée en cas d'érythème migrant typique, de piqûre de tique sans manifestation clinique, chez les sujets asymptomatiques, en dépistage systématique des sujets exposés, et en contrôle systématique des patients traités.
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Traitement de la phase précoce localisée (ou primaire)
Une antibiothérapie précoce est recommandée en cas d'érythème migrantGrade A : doxycycline ou amoxicilline par voie orale pendant 14 jours (21 jours en cas d'érythème migrant multiple ou accompagné de signes extracutanés). L'utilisation des autres cyclines n'est pas recommandée.
La doxycycline est contre-indiquée chez l'enfant avant 8 ans et chez la femme enceinte ou allaitante.
L'azithromycine est recommandée si les antibiotiques précédents ne peuvent être utilisés.
Le suivi est clinique, sans contrôle sérologique. Les signes cutanés peuvent mettre plus de 1 mois à disparaître.
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Traitement des phases disséminées, précoces et tardives
Pour les formes cutanées, neurologiques et rhumatologiques, le traitement oral est en général possible et recommandé. Dans d'autres cas, plus sévères, neurologiques ou cardiologiques, la voie parentérale peut être discutée. Les antibiotiques recommandés sont la doxycycline, l'amoxicilline ou la ceftriaxone. La durée des traitements est variable suivant les localisations et leur gravité : les durées proposées varient de 14 à 28 jours. Voir les différentes manifestations cliniques.
Le suivi clinique est de plusieurs semaines. La guérison est d'autant plus lente que le traitement a été tardif. Une nouvelle sérologie n'est pas justifiée pour suivre l'évolution.
La prolongation ou la reprise de l'antibiothérapie peut être exceptionnellement proposée dans certaines formes tardives de neuroborréliose ou d'arthrite. En revanche, elle n'est pas justifiée et ne modifie pas l'évolution d'un SPPT.Grade A
Cas particuliers
Maladie de Lyme et grossesse
Une femme enceinte présentant une borréliose de Lyme doit être traitée selon les mêmes modalités qu'en population générale, sans retard.Grade A
L'amoxicilline ou la ceftriaxone, selon le stade de la maladie, sont privilégiées en première intention.Grade B
La doxycycline est contre-indiquée à partir du 2e trimestre de la grossesse. Elle expose au risque de coloration des dents de lait, sans atteinte des dents définitives.
Prévention des piqûres de tiques
Les mesures à adopter sont simples :
porter des vêtements longs et clairs afin de mieux repérer les tiques ;
glisser les bas de pantalon dans les chaussettes, voire utiliser des guêtres ;
porter des vêtements couvrants (protection de la tête et du cou, en particulier chapeau chez les enfants) et des chaussures fermées.
Des répulsifs peuvent être utilisés en complément et pour des expositions occasionnelles : DEET (seule molécule à disposer d'une AMM), KBR3023, IR35/35, PMDRBO (principe actif de l'eucalyptus citronné). Ces répulsifs ne sont pas recommandés chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 24 mois.
Une imprégnation vestimentaire par des insecticides est aussi possible. La perméthrine, notamment, peut être appliquée en pulvérisations sur la face externe des vêtements ; son effet dure 6 semaines.
Prévention post-piqûre de tique
Il n'est pas recommandé :
de prescrire une antibioprophylaxieGrade B quel que soit le terrain (grossesse ou immunodépression), le nombre de tiques retirées (même en cas de piqûres multiples), la durée d'attachement, le niveau de gorgement et la stase (phase de métamorphose) de la tique ;
de prescrire une sérologie en l'absence de symptômes évocateursGrade A ;
de pratiquer un auto-testGrade A ;
d'envoyer la tique dans un laboratoire (ou de tester la tique à l'aide d'un test rapide) pour détection d'agents infectieux, dans l'objectif de prescrire une antibiothérapie à la personne piquée.Grade A
Érythème migrant
À la phase précoce localisée, le diagnostic est clinique devant l'érythème migrant (EM) caractérisé par une macule qui débute 3 à 30 jours après la piqûre, de couleur rose à rouge, ovalaire, avec éclaircissement central (inconstant), de croissance régulière (taille souvent > 5 cm au moment du diagnostic), d'extension centrifuge, non prurigineuse, avec trace de la piqûre centrale (inconstante).Grade B
La présence de plusieurs macules érythémateuses, notamment chez un enfant, évoque un érythème migrant multiple (EMM), rare en France.
L'EM et l'EMM peuvent s'accompagner de signes généraux.
Aucun examen complémentaire ne doit être réalisé : la sérologie est le plus souvent négative et l'histologie peu spécifique.
| Principe actif et voie | Posologie | Durée | |
| Adultes et enfants à partir de 8 ans | |||
| 1re ligne | Doxycycline per os | - Adulte : 100 mg 2 fois par jour - Enfant : 2 mg/kg (max 100 mg), 2 fois par jour | 14 jours |
| 2e ligne | Amoxicilline per os | - Adulte : 1 g 3 fois par jour - Enfant : 50 mg/kg par jour en 3 prises | 14 jours |
| Si impossibilité | Azithromycine per os | - Adulte : 1 g le 1er jour, puis 500 mg/jour - Enfant : 20 mg/kg par jour en 1 prise sans dépasser 500 mg/jour | 7 jours |
| Enfants < 8 ans | |||
| 1re ligne | Amoxicilline per os | 50 mg/kg par jour en 3 prises | 14 jours |
| 2e ligne | Azithromycine per os | 20 mg/kg par jour en 1 prise sans dépasser 500 mg/jour | 7 jours |
Lymphocytome borrélien
Un lymphocytome borrélien (phase disséminée précoce) doit être évoqué devant une plaque ou un nodule solitaire, de croissance lente, infiltré, de couleur variable (du rose au rouge soutenu, violine ou rouge-brun), asymptomatique (ou un peu prurigineux), de siège particulier : lobule de l'oreille chez l'enfant, aréole mammaire chez l'adulte, exceptionnellement visage, tronc ou membre.
La sérologie Borrelia est généralement positive.
| Principe actif et voie | Posologie | Durée | |
| Adultes et enfants à partir de 8 ans | |||
| 1re ligne | Doxycycline per os | - Adulte : 100 mg 2 fois par jour - Enfant : 2 mg/kg (max 100 mg), 2 fois par jour | 21 jours |
| 2e ligne | Amoxicilline per os | - Adulte : 1 g 3 fois par jour - Enfant : 50 mg/kg par jour en 3 prises | 21 jours |
| Enfants < 8 ans | |||
| 1re ligne | Amoxicilline per os | 50 mg/kg par jour en 3 prises | 21 jours |
| 2e ligne | Azithromycine per os | 20 mg/kg par jour (max 500 mg) en 1 prise | 10 jours |
Acrodermatite chronique atrophiante
Une acrodermatite chronique atrophiante (ACA, phase disséminée tardive) doit être évoquée chez un adulte de plus de 50 ans, devant une macule puis une plaque de couleur variable (rouge sombre ou violacé), sur un segment de membre. D'exceptionnels cas ont été rapportés chez l'enfant.
La sérologie Borrelia est toujours positive, avec des titres d'IgG élevés.
| Principe actif et voie | Posologie | Durée |
| Doxycycline per os | - Adulte : 100 mg 2 fois par jour - Enfant à partir de 8 ans : 2 mg/kg (max 100 mg), 2 fois par jour | 28 jours |
| Alternative : ceftriaxone IM/IV | - Adulte : 2 g par jour en 1 prise - Enfant : 80 à 100 mg/kg (max 2 g), 1 fois par jour | 28 jours |
Neuroborrélioses
Les atteintes neurologiques sont, après les manifestations cutanées, les plus fréquentes en France. Elles sont de l'ordre de 5 % après un érythème migrant. Il s'agit le plus souvent d'une méningoradiculite ou d'atteintes de nerfs crâniens, principalement du nerf facial.
Elles surviennent durant la phase disséminée précoce (< 6 mois) dans plus de 90 % des cas.
En pratique, toute manifestation neurologique dans les suites d'un érythème migrant non traité ou d'une piqûre de tique avérée doit faire évoquer une neuroborréliose.
Le diagnostic repose sur la sérologie en deux temps et sur l'index anticorps du liquide cérébrospinal (LCS). La détection d'anticorps dans le LCR affirme l'atteinte du système nerveux central. La détection du génome par PCR (liquide céphalorachidien, liquide articulaire) et la recherche du germe par culture ne sont pas utilisées en routine.
La PCR Borrelia dans le LCS présente une sensibilité trop faible pour être recommandée au-delà de 6 semaines d'évolution des symptômes.
| Principe actif et voie | Posologie | Durée |
| Neuroborrélioses précoces (durée symptômes < 6 mois) | ||
| Doxycycline per os | - Adulte : 100 mg, 2 fois par jour - Enfant > 8 ans : 2 mg/kg (max 100 mg), 2 fois par jour | 14 jours |
| Ceftriaxone IV | - Adulte : 2 g, 1 fois par jour - Enfant : 80 à 100 mg/kg (max 2 g), 1 fois par jour | 14 jours |
| Neuroborrélioses tardives (durée symptômes > 6 mois) | ||
| Doxycycline per os | - Adulte : 100 mg, 2 fois par jour - Enfant > 8 ans : 2 mg/kg (max 100 mg), 2 fois par jour Doubler la posologie en cas d'encéphalite, de myélite ou de vascularite SNC | 21 jours |
| Ceftriaxone IV | - Adulte : 2 g, 1 fois par jour - Enfant : 80 à 100 mg/kg (max 2 g), 1 fois par jour | 21 jours |
Manifestations rhumatologiques
Des arthralgies surviennent parfois durant les phases précoces.
Lors de la phase disséminée, la manifestation articulaire caractéristique est une monoarthrite, touchant dans 95 % des cas le genou, plus rarement une oligoarthrite. Il s'agit d'une arthrite subaiguë avec mise en charge possible, voire compatible avec la marche.
Elle survient quelques semaines à 2 ans après la piqûre.
En l'absence d'antibiothérapie adaptée, l'atteinte articulaire évolue par poussées successives entrecoupées de périodes de rémission ; 10 % évoluent vers une forme prolongée.
Les poussées d'arthrites persistent quelques semaines ou mois, avec une fréquence diminuant au cours du temps.
La guérison survient dans les 5 ans, même en l'absence d'antibiothérapie.
| Principe actif et voie | Posologie | Durée | |
| 1re ligne | Doxycycline per os | - Adulte : 100 mg, 2 fois par jour - Enfant > 8 ans : 2 mg/kg (max 100 mg), 2 fois par jour | 28 jours |
| En cas d'échec ou de contre-indication à la doxycycline | Ceftriaxone IV | - Adulte : 2 g, 1 fois par jour - Enfant : 80 à 100 mg/kg (max 2 g), 1 fois par jour | 28 jours |
| 3e ligne | Amoxicilline per os | - Adulte : 1 g, 3 fois par jour - Enfant : 80 mg/kg par jour en 3 prises | 28 jours |
Manifestations cardiologiques
Une atteinte cardiaque complique la borréliose de Lyme dans 0,3 à 4 % des cas, avec un délai variable de 4 jours à 7 mois, et une médiane de 21 jours après l'érythème migrant.
L'évolution est favorable dans 90 % des cas, mais les troubles de conduction peuvent nécessiter une stimulation cardiaque temporaire dans 30 % des cas, en particulier chez des patients âgés.
Les manifestations cardiaques les plus fréquentes sont les blocs auriculo-ventriculaires (BAV).
Une péricardite serait observée dans 23 % des atteintes cardiaques de la borréliose de Lyme. Une sérologie doit être réalisée en cas de péricardite d'étiologie indéterminée.
| Principe actif et voie | Posologie | Durée |
| Syncope, BAV-2 ou 3, ou BAV-1 > 30 ms | ||
| Ceftriaxone IV ou IM | - Adulte : 2 g/jour en 1 prise - Enfant : 80 à 100 mg/kg (max 2 g), 1 fois/jour Puis relais per os par doxycycline ou amoxicilline à la fin du monitorage en USIC | 21 jours |
| Autres cas | ||
| Doxycycline per os | - Adulte : 100 mg 2 fois/jour - Enfant à partir de 8 ans : 2 mg/kg (max 100 mg), 2 fois/jour | 21 jours |
| ou Amoxicilline per os | - Adulte : 1 g 3 fois/jour - Enfant : 80 mg/kg/jour en 3 prises | 21 jours |
Manifestations ophtalmologiques
L'atteinte ophtalmologique est rare : représentant 1 % des formes disséminées tardives.
Les signes cliniques peuvent être une baisse d'acuité visuelle, une diplopie, des douleurs oculaires et des troubles de l'accommodation.
Les principales manifestations ophtalmologiques de la borréliose de Lyme disséminée tardive sont l'uvéite et la neuropathie optique (rétrobulbaire ou inflammatoire antérieure aiguë), de diagnostic difficile et retardé.
| Principe actif et voie | Posologie | Durée |
| Atteintes de surface | ||
| Doxycycline per os | - Adulte : 100 mg, 2 fois par jour - Enfant > 8 ans : 2 mg/kg (max 100 mg), 2 fois par jour | 14 jours |
| Ceftriaxone IV | - Adulte : 2 g, 1 fois par jour - Enfant : 80 à 100 mg/kg (max 2 g), 1 fois par jour | 14 jours |
| Kératites, formes intraoculaires, orbitaires et neuro-ophtalmologiques | ||
| Ceftriaxone IV | - Adulte : 2 g, 1 fois par jour - Enfant : 80 à 100 mg/kg (max 2 g), 1 fois par jour | 21 jours |
Diagnostic immunologique
Un sérodiagnostic de borréliose de Lyme se fait en deux temps : une technique immunoenzymatique (ELISA) puis, en cas de positivité, une confirmation par une technique d'immuno-empreinte (Western Blot), dont la spécificité est meilleure.Grade A
La séropositivité asymptomatique étant très fréquente, une séropositivité ne peut suffire pour affirmer une infection active.Grade A
Devant une suspicion de phase disséminée de borréliose de Lyme, avec ELISA positif ou équivoque, mais sérologie Western Blot négative, le test sera répété 3 semaines plus tard.Grade B
Pour le diagnostic de neuroborréliose de Lyme, la sérologie (ELISA ± Western Blot) sera faite simultanément dans le sang et le liquide céphalorachidien, avec recherche de synthèse intrathécale d'IgG anti-B. burgdorferi.Grade B
Une sérologie de Lyme négative pour les IgG en cas de symptômes prolongés (> 3 mois) doit faire remettre en cause le diagnostic de borréliose de Lyme.Grade A
Un syndrome inflammatoire marqué doit faire reconsidérer le diagnostic.Grade A
Il n'est pas recommandé de réaliser une sérologie de Lyme au stade d'érythème migrant, car la clinique est pathognomonique et la sérologie généralement négative à ce stade.Grade A
Après traitement d'une borréliose de Lyme, aucun suivi sérologique n'est recommandé. Le succès thérapeutique est évalué sur la clinique.Grade A Chez les patients traités, la sérologie reste positive plusieurs années après la guérison et ne doit pas conduire à une reprise du traitement.Grade A Il n'existe pas de test permettant de faire la différence entre une cicatrice sérologique et une infection active.Grade A
Devant la découverte fortuite d'une sérologie de Lyme positive, sans signe évocateur de borréliose de Lyme, il n'est pas recommandé de poursuivre les investigations ni de traiter par antibiothérapie.Grade A
Les anticorps spécifiques ne protègent pas contre une nouvelle infection à B. burgdorferi.Grade B
La culture serait le diagnostic biologique de référence, avec une spécificité de 100 %. Cependant, sa sensibilité est médiocre, compte tenu du faible nombre de bactéries présentes aux sites de prélèvement (sensibilité 50 % dans une biopsie d'érythème migrant, sensibilité 10 % dans le liquide céphalorachidien, sensibilité < 5 % dans le liquide articulaire, sensibilité 10 à 20 % dans une biopsie d'acrodermatite chronique atrophiante). Sa réalisation étant difficile, la culture n'est pas recommandée en pratique courante.Grade B
Autres maladies transmises par les tiques
L'encéphalite à tique, due au virus TBE (Tick Borne Encephalitis) est transmise par Ixodes ricinus. On compte environ 20 cas par an en France.
La tularémie est due à la bactérie Francisella tularensis. On dénombre en France une centaine de cas par an, dont 20 % transmis par une tique, dont Ixodes ricinus.
La babésiose est due à Babesia divergens, parasite protozoaire qui infecte les hématies (comme le paludisme). Une quinzaine de cas par an sont signalés en France.
Moins de 50 cas par an de rickettsioses sont dénombrés en France. On compte quatre rickettsioses métropolitaines :
fièvre boutonneuse méditerranéenne, ou FBM ;
Lymphangitis-associated rickettsiosis, ou LAR ;
Scalp Eschar and Neck LymphAdenopathy after Tick bite, ou SENLAT ;
Tick born lymphadenitis, TIBOLA.
D'autres borrélioses à tique peuvent être contractées en Afrique ou en Europe du Sud.
Symptomatologie/syndrome persistant(e) polymorphe après une possible piqûre de tique (SPPT)
Cette symptomatologie peut être évoquée devant :
une piqûre de tique possible, avec ou sans antécédent d'érythème migrant ;
la triade clinique associant plusieurs fois par semaine, depuis plus de 6 mois, un syndrome polyalgique (douleurs musculo-squelettiques et/ou d'allure neuropathique et/ou céphalées), à une fatigue persistante avec réduction des capacités physiques, et à des plaintes cognitives (troubles de la concentration et/ou de l'attention, troubles mnésiques, lenteur d'idéation).
Cette triade peut être associée à des signes fonctionnels polyorganiques.
Une fièvre et un syndrome inflammatoire biologique élevé sont peu évocateurs d'un SPPT et doivent faire rechercher d'autres maladies infectieuses (dont les autres maladies vectorielles à tiques), ainsi que les autres diagnostics différentiels.
Au décours d'une évaluation médicale soigneuse, souvent multidisciplinaire, environ 85 % des diagnostics posés ne sont pas en rapport avec une borréliose de Lyme. Les diagnostics médicaux finaux sont très divers et concernent la neurologie, la rhumatologie, la médecine interne, les maladies infectieuses (< 10 %), la cardiologie ou la psychiatrie.
Le traitement anti-infectieux d'épreuve, s'il était décidé, est :
en première intention, chez l'adulte : doxycycline 200 mg par jour, pendant 28 jours au maximum ;
en cas de contre-indication à la doxycycline, notamment chez la femme enceinte aux 2e et 3e trimestres de grossesse : azithromycine 1 g en dose de charge, puis 500 mg par jour pendant 15 jours.
Il est inutile de répéter le traitement.
Une antibiothérapie prolongée ne doit en aucun cas être prescrite chez des patients présentant des manifestations prolongées post-Lyme.Grade A
Pour progresser dans la connaissance des symptômes persistants après Lyme documentée ou suspectée, des centres spécialisés hospitaliers régionaux ont été créés, permettant une prise en charge multidisciplinaire et pluriprofessionnelle plus adaptée, avec des équipes expérimentées. Ces centres permettent une prise en charge personnalisée des patients atteints de formes complexes de borréliose de Lyme, mais surtout de SPPT. Ces centres spécialisés devraient contribuer à mettre en place des recherches multicentriques (Programmes hospitaliers de recherche clinique, etc.) pour améliorer les connaissances sur les symptômes persistants, sur les méthodes diagnostiques, sur les traitements au long cours, le suivi, etc.
Le lien de ce syndrome avec la maladie de Lyme est très controversé.
Conseils aux patients
La population doit être sensibilisée au risque épidémique en fonction des saisons et des régions.
La prévention primaire des piqûres de tique en zone d'endémie comporte la protection mécanique par des vêtements adaptés et éventuellement l'usage de répulsifs cutanés ou le port de vêtements imprégnés d'insecticides. Voir Prévention des piqûres de tiques.
Une tique fixée à la peau doit être retirée le plus rapidement possible avec une pince fine ou un « tire-tique », sans utiliser de substances « chimiques » (alcool, vaseline, essence, etc.) en raison du risque de régurgitation de la tique qui augmente le risque de transmission de Borrelia burgdorferi.Grade C Le site de piqûre doit être désinfecté après le retrait.
La zone de la piqûre doit être surveillée pendant au moins 1 mois pour dépister l'apparition d'un érythème.
Un traitement antibiotique est inutile après une piqûre de tique, sauf situation particulière à évaluer par le médecin traitant.
Traitements
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Références
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