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Prise en charge
Lombosciatique
1
Démarche diagnostique
Par l'interrogatoire et l'examen clinique soigneux, éliminer les « fausses » sciatiques, notamment celles dues à une sacro-iliite (spondylarthrite ankylosante) ou à la projection douloureuse à la face postérieure de la cuisse d'une lombalgie commune, ainsi que les lombosciatiques symptomatiques d'origine infectieuse, tumorale ou fracturaire, nécessitant examens morphologiques et/ou biologiques.
Âge et circonstances de survenue, atteinte monoradiculaire, absence d'antécédent néoplasique, de signes généraux (fièvre, amaigrissement) et viscéraux, plaident en faveur d'une lombosciatique commune.
2
Évaluation de la gravité
L'examen neurologique recherche un déficit moteur (testing musculaire) et sensitif aux membres inférieurs, à la région périnéale et aux organes génitaux externes, ainsi que des troubles sphinctériens, et servira de référence lors du suivi.
3
Formes compliquées
Sciatique paralysante définie par un déficit moteur d'emblée inférieur à 3 (mouvement possible, une fois la pesanteur éliminée) ou par la progression d'un déficit moteur, ou sciatique avec syndrome de la queue de cheval.
Hospitalisation de toute urgence, si possible en unité chirurgicale spécialisée dans le rachis.
4
Formes non compliquées : traitement initial
L'alitement ne modifiant pas la durée d'évolutionGrade B, la poursuite des activités compatibles avec l'état douloureux est conseilléeGrade B.
Le traitement antalgique est empirique, sans preuve de supériorité des antalgiques sur le placebo : paracétamol, AINS et/ou opioïdes faiblesAE à posologie optimale.
Les myorelaxants et la corticothérapie systémique n'ont pas d'efficacité avérée dans la lombosciatique.Grade A
5
Traitement de 2e intention
Injections locales d'un corticoïde, en général infiltrations épidurales, d'autant qu'il n'est pas démontré que les infiltrations périradiculaires (foraminales), qui requièrent un contrôle radiologique, soient plus efficacesGrade B. Les injections intrathécalesGrade B ou facettaires postérieuresGrade C ne sont en revanche pas indiquées. Les injections intradiscales sont contre-indiquées.
Suivi et adaptation du traitement
Une surveillance clinique régulière est nécessaire tout au long de l'évolution, sachant que la guérison complète est rare avant 6 semaines.
Dans les sciatiques non compliquées, la chirurgie est envisagée si les conditions suivantes sont réunies :
absence d'amélioration substantielle en 4 à 8 semaines en dépit d'un traitement médical ou forme hyperalgique ;
nette prédominance de la radiculalgie par rapport à la lombalgie ;
concordance anatomoclinique ;
information du patient sur les bénéfices et les risques.
Les examens d'imagerie permettant de visualiser un conflit discoradiculaire (IRM ou, à défaut, scanner) doivent être prescrits dans la perspective d'une intervention chirurgicale dans les cas suivants :
sciatiques compliquées (formes paralysantes ou avec progression d'un déficit moteur ou avec syndrome de la queue de cheval), pour lesquelles l'imagerie ne doit pas retarder l'intervention, ce qui compromettrait les chances de récupérationGrade A ;
sciatiques hyperalgiques, caractérisées par une douleur jugée insupportable par le patient et réfractaire aux opioïdes forts (morphine, oxycodone) ;
sciatiques avec persistance des symptômes au-delà de 4 à 8 semaines d'évolution.
Une fois que la radiculalgie se sera amendée, de possibles facteurs favorisants doivent être identifiés pour prévenir une récidive. À cette fin, le médecin du travail jugera de l'opportunité d'aménager le poste de travail du patient.
Si des rachialgies persistent au décours de l'épisode de lombosciatique, elles seront prises en charge selon les modalités habituelles. Lire Lombalgie chronique.
Conseils aux patients
Il faut rassurer le patient en l'informant de l'évolution spontanément favorable de la lombosciatique en 2 mois dans la grande majorité des cas. Il importe toutefois de l'avertir du risque de paralysie et de préciser les signes devant l'amener à consulter en urgence (diminution soudaine de la radiculalgie, installation d'un déficit moteur ou de troubles sphinctériens).
L'inutilité des examens complémentaires au cours des premières semaines d'évolution doit être expliquée. Dans l'hypothèse où de tels examens auraient été pratiqués d'emblée, on soulignera la banalité d'éventuelles discopathies dégénératives, la fréquence des hernies discales asymptomatiques et, en cas de concordance anatomo-clinique, la forte probabilité de guérison sans chirurgie malgré la présence d'une hernie discale à l'IRM ou au scanner.
Le maintien d'activités compatibles avec la sévérité de la douleur est conseillé. Il faut en revanche interdire le port de charges, les mouvements en flexion du tronc et les longs trajets en voiture.
En dehors des situations d'urgence (sciatiques compliquées), la cure chirurgicale d'une hernie discale a pour seul effet de raccourcir le délai de guérison. La chirurgie agit sur la composante radiculaire de la douleur et non sur la lombalgie.
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