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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Lombalgie chronique
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Démarche diagnostique
Toute douleur lombaire doit faire évoquer l'hypothèse d'une lombalgie symptomatique, d'origine tumorale, infectieuse, inflammatoire ou fracturaire liée à une ostéopathie fragilisante.
La démarche diagnostique repose sur un interrogatoire (antécédents, caractéristiques de la douleur, etc.) et un examen clinique à la recherche de signes d'alerte. L'exploration initiale comprend en outre une radiographie du rachis lombaire de face et de profil. En cas de suspicion de lombalgie symptomatique (horaire inflammatoire avec des douleurs nocturnes et un dérouillage matinal, manifestations extrarachidiennes, altération de l'état général, etc.), un bilan biologique (NFS, VS, CRP, électrophorèse des protides plasmatiques, etc.) est recommandé, et un complément d'imagerie (IRM, ou, à défaut, TDM) doit être envisagé.AE
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Évaluation préthérapeutique
Elle repose avant tout sur l'interrogatoire. Elle porte sur la douleur (analyse qualitative et quantitative), les conséquences fonctionnelles, sociales et professionnelles, ainsi que sur un éventuel syndrome anxiodépressif.
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Traitement de 1re intention
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Optimisation du traitement antalgique
En cas d'inefficacité d'un antalgique non opioïde à la posologie optimale, passage à des antalgiques opioïdes faibles.Grade B Un passage aux antalgiques opioïdes forts peut être décidé au cas par casGrade C, pour une durée très limitéeAE. À titre exceptionnel, le recours aux antidépresseurs tricycliquesGrade B à visée antalgique, après évaluation du rapport bénéfice/risque, peut être utile.
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Réadaptation et/ou thérapie comportementale
En cas d'échec, un programme multidisciplinaire de réadaptation à l'effort peut être bénéfiqueGrade B : destiné aux lombalgiques chroniques en incapacité professionnelle durable, il est mené par des médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychothérapeutes et assistants sociaux.
Une thérapie comportementaleGrade C, des infiltrations ou d'autres traitements non médicamenteux peuvent être discutés.
Suivi et adaptation du traitement
La prise en charge de la lombalgie chronique doit être globale et la plainte du patient évaluée en tenant compte de facteurs somatiques, psychologiques et socioprofessionnels.
Les facteurs de risque de chronicité à identifier sont : un faible soutien en milieu professionnel, un arrêt de travail prolongé, des antécédents de lombalgie, une détresse psychologique et sociale, une dépression, un faible intérêt pour le travail pratiqué, des travaux lourds sans aménagement de poste, un défaut d'attente vis-à-vis des traitements proposés, l'intensité du symptôme et de ses conséquences fonctionnelles, la présence de radiculalgies associées.
Toute instauration de traitement doit être précédée d'un contrat entre le prescripteur et le patient. Il doit être admis que le but du traitement est d'apporter un soulagement significatif et de permettre une reprise des activités sociales, ainsi qu'une amélioration de la qualité de vie. Les doses prescrites doivent être respectées et toute survenue d'accoutumance ou tout manque d'efficacité doivent entraîner une réévaluation de l'intérêt du traitement.
L'utilisation d'antalgiques opioïdes forts, exceptionnelle, ne se conçoit que dans le cadre d'un « contrat » thérapeutique. Il est souvent délétère de traiter par la morphine une douleur dont le mécanisme physiopathologique est mal défini. Lire Douleur de l'adulte.
Selon la HAS, les opioïdes forts peuvent s'envisager comme traitement de dernier recours dans la lombalgie chronique, en cas de douleur rebelle sévère et pour une durée la plus courte possible. L'utilisation d'une forme per os est à privilégier (avis de la Commission de la Transparence, HAS, mars 2014).
Conseils aux patients
Les causes de la lombalgie chronique sont multiples, difficiles à identifier et souvent intriquées : usure des disques intervertébraux, arthrose vertébrale, déformations de la colonne vertébrale, antécédents de traumatisme du rachis. Elle est favorisée par le surpoids, l'absence d'activité physique, le port répété de charges lourdes, l'existence de difficultés professionnelles ou de troubles psychologiques.
L'implication personnelle est importante dans la prise en charge de la lombalgie et doit être encouragée par des conseils portant sur les règles d'économie vertébrale, les exercices d'étirement, de renforcement de la musculature lombo-abdominale et de correction des troubles de la statique rachidienne.
Certaines professions (ouvriers du bâtiment, agriculteurs, chauffeurs de poids-lourds, déménageurs, personnel soignant) sont particulièrement exposées. Une intervention auprès du médecin du travail peut s'avérer nécessaire dans la perspective d'un réaménagement du poste de travail ou d'un reclassement professionnel.
L'importance des mesures de prévention doit être rappelée avec force : éviter si possible le port de charges lourdes, s'accroupir avant de soulever un objet, limiter les stations debout prolongées, éviter les mouvements du tronc en flexion, etc.
La pratique d'un exercice physique régulier (marche à pied, gymnastique, natation, etc.) et la correction d'un éventuel surpoids font partie intégrante du traitement.
L'apparition de douleurs radiculaires, de paresthésies distales, d'un déficit moteur ou de troubles sphinctériens nécessite un avis médical urgent.
Traitements
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Références
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