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Prise en charge
Lombalgie aiguë
1
Démarche diagnostique
La recherche de signes généraux (fièvre, amaigrissement, etc.) ou extrarachidiens, l'analyse des caractéristiques de la douleur (horaire) et l'examen physique visent à éliminer une rachialgie symptomatique, d'origine inflammatoire, infectieuse, tumorale ou fracturaire, ou une lombalgie d'origine viscérale ou artérielle (anévrisme aortique). Toute suspicion de lombalgie aiguë symptomatique doit conduire à compléter les investigations par des examens biologiques ou d'imagerie.
Une atteinte radiculaire et un syndrome de la queue de cheval doivent être systématiquement recherchés.
En dehors de ces situations, aucun examen morphologique ni biologique n'est nécessaire.Grade A
2
Évaluation préthérapeutique
Elle recherche le contexte de survenue des douleurs (travail, loisirs, etc.), leur caractère isolé ou itératif, la réponse à des traitements antérieurs en cas de récidive.
Elle évaluera les éléments cliniques et psychosociaux devant faire craindre un passage à la chronicité ou à une incapacité prolongée (voir Suivi et adaptation du traitement).
3
Traitement de 1re intention
L'alitement n'est pas recommandé.Grade A Si la douleur l'impose, il doit être le plus court possible (2 à 3 jours).
Le paracétamol a prouvé sa supériorité sur le placebo dans divers syndromes douloureux aigusGrade A. Il peut être proposé comme antalgique de 1re intentionAE.
Les AINS peuvent être employés en 1re intention en alternative au paracétamol, en particulier chez l'adulte jeune qui n'a pas de facteur de risque digestif, cardiovasculaire ou rénal vis-à-vis des AINS.AE
La corticothérapie systémique n'a pas de place dans le traitement de la lombalgie aiguë.
4
Traitement de 2e intention
En cas d'inefficacité du paracétamol et des AINS, un traitement par opioïdes faibles, seuls ou associés au paracétamolGrade B, a montré sa supériorité par rapport au placebo dans le contrôle de la douleurGrade A.
Une injection facettaire postérieure (interapophysaire) par un corticoïde peut être proposée en cas d'échec du traitement de 1re intention.AE
Suivi et adaptation du traitement
Dépistage des éléments cliniques et psychosociaux devant faire craindre un risque de passage à la chronicité et/ou une incapacité prolongée
Ils sont exposés dans la fiche mémo « Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune », HAS, mars 2019.
Les traits psychologiques sont :
l'existence de tendance à la dépression, à l'anxiété, au stress, au retrait des activités sociales,
les représentations psychologiques inappropriées de la douleur chez ce patient : idée que la douleur représente un danger, est un handicap grave ; attente passive de résolution complète de la douleur par les traitements, sans implication personnelle active,
comportement exagéré d'évitement de la douleur par réduction de l'activité, des déplacements,
peur exagérée de la rechute.
Les éléments socio-professionnels sont le ressenti de :
insatisfaction professionnelle,
milieu professionnel jugé comme hostile : forte demande, stress professionnel, impossibilité d'adapter le travail, contrôle exagéré des supérieurs,
manque de soutien social,
politique de l'employeur visant à bloquer la réinsertion professionnelle,
difficulté de relation avec le médecin du travail.
Les éléments socio-financiers sont :
l'insécurité financière,
les difficultés avec les caisses d'assurance-maladie, les caisses des systèmes de compensation des arrêts de travail.
Tous ces éléments doivent être dépistés rapidement et pris en compte par le médecin traitant.
Une prise en compte globale de l'état du patient peut être facilitée par des questionnaires comme :
le questionnaire STarT Back screening tool, traduit en français et explorant le vécu du patient au cours des deux dernières semaines,
le questionnaire Orebro qui serait prédictif de l'absentéisme,
le questionnaire FABQ évaluant le niveau de peurs, appréhensions et évitements liés à la lombalgie,
le questionnaire HAD évaluant anxiété et dépression.
Suivi de l'efficacité du traitement
Des outils d'autoévaluation de la douleur (échelle verbale simple ou visuelle analogique) et du handicap (version française de l'échelle d'incapacité fonctionnelle pour l'évaluation de la lombalgie de Roland et Morris) permettent de mesurer l'efficacité du traitement.
En l'absence d'évolution favorable après 4 semaines de traitement, le risque de passage à la chronicité doit etre pris en compte.
Une fois l'épisode aigu passé, de possibles facteurs favorisants doivent être identifiés pour prévenir une récidive. Le cas échéant, le médecin du travail envisagera les éventuelles adaptations à apporter au poste de travail.
Conseils aux patients
Le malade doit être rassuré en insistant sur le fait que la lombalgie aiguë commune est une affection fréquente et bénigne, d'évolution spontanément favorable en quelques semaines chez 90 % des malades.
L'inutilité des examens complémentaires au stade initial de la lombalgie aiguë d'allure commune doit être expliquée.
Le maintien d'activités compatibles avec la sévérité du syndrome est conseillé, en évitant le repos au lit (qui n'a pas d'effet bénéfique). Le port de charges lourdes, les mouvements en flexion du tronc et les longs trajets en voiture sont contre-indiqués.
Le malade doit être incité à consulter à nouveau si la symptomatologie s'aggrave ou s'enrichit d'un élément nouveau, ou si la situation ne s'améliore pas en 2 à 4 semaines, afin de reconsidérer le diagnostic et/ou le traitement.
L'apparition de douleurs ou de paresthésies dans un membre inférieur ou de troubles sphinctériens nécessite un avis médical urgent.
Traitements
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