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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
Lithiase urinaire
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Évaluation initiale
Le bilan doit être effectué au moins 1 mois après un épisode obstructif et 3 mois après un traitement par lithotritie extracorporelle.AE
Il comporte : analyse d'un calcul, NFS, VS, créatininémie, ionogramme sanguin, calcémie, albuminémie, phosphorémie, uricémie ; diurèse des 24 heures ; mesures du pH urinaire ; sur les urines des 24 heures : urée, ionogramme urinaire, calciurie, phosphaturie, uraturie ; ECBU.
L'imagerie associera ASP, échographie rénale et des voies urinaires, TDM injecté ou, à défaut, urographie intraveineuse.
Selon l'orientation clinique, seront réalisés : électrophorèse des protides, dosage de la parathormone, de la 1,25 hydroxy-vitamine D, réaction de Brandt urinaire, aminoacidogramme urinaire, citraturie et oxalurie des 24 heures, magnésurie des 24 heures, épreuve de charge calcique, épreuve d'acidification urinaire.
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Lithiase urique (ou uratique)
Elle peut s'intégrer dans le tableau d'une maladie goutteuse mais se présente souvent isolée. Le pH urinaire est en permanence acide (élément majeur du diagnostic). Une hyperuricémie ou une hyperuraturie ne sont pas toujours associées.
Les calculs peuvent être dissous par alcalinisation urinaire ou détruits par lithotritie.
Traitement préventif des récidives : cure de diurèse > 2 litres par jour et alcalinisation des urines (bicarbonate de sodium 4 à 6 g par jour ou eau de Vichy). L'allopurinol a démontré son efficacité préventive.
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Lithiase oxalocalcique
C'est la plus fréquente (70 %). Les calculs ne peuvent pas être médicalement dissous. En fonction de leur taille, on peut espérer une élimination spontanée (calcul < 5 mm), ou recourir à la lithotritie ou à la chirurgie (calcul > 5 mm).
Le traitement préventif des récidives comprend des boissons abondantes permettant une diurèse > 2 litres par jour et repose sur 3 mesures diététiques : restriction modérée en protéines animales (1 g/kg par jour), restriction modérée en chlorure de sodium (4 à 5 g par jour) et régime normal en calcium (800 à 1 200 mg par jour). En cas d'hyperoxalurie, limiter les apports en oxalates (voir Conseils aux patients).
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Lithiase oxalocalcique récidivante
Après vérification de la compliance aux règles hygiénodiététiques, un traitement de fond peut être indiqué : diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide, indapamide) hors AMM, allopurinol, citrate de potassium.
Cas particuliers
Autres lithiases radio-opaques
La lithiase phosphocalcique représente 10 à 20 % des lithiases. Elle a pour principale origine une alcalinité chronique des urines et survient donc préférentiellement sur certains terrains : diarrhée chronique, iléostomie, abus de laxatifs, traitement par l'acétazolamide. Le traitement curatif est la chirurgie. La prévention repose sur la prise en charge de sa cause et l'éventuelle acidification des urines.
La lithiase cystinique est l'expression clinique de la cystinurie, anomalie héréditaire du transport rénal et intestinal de la cystine. Elle représente 1 à 2 % des calculs observés chez l'adulte, et près de 10 % de ceux observés chez l'enfant. L'affection est transmise sous forme autosomique récessive. Les calculs cystiniques sont faiblement radio-opaques, en taches de bougie, et souvent résistants à la lithotritie. Outre la présence de ces calculs, le diagnostic repose sur le dosage de la cystine urinaire supérieure à 2 mmol/jour et l'échographie rénale. Il s'agit d'une lithiase grave, justifiant un avis spécialisé. Le traitement inclut la limitation de l'apport protéique riche en méthionine, la dilution et l'alcalinisation des urines. La diurèse doit être maintenue au-dessus de 3 litres par jour et le pH urinaire autour de 7,5. L'alcalinisation des urines est obtenue par l'administration de citrate de potassium (6 à 8 g par jour) ou de bicarbonate de sodium. Si ces mesures s'avèrent insuffisantes, on dispose de deux médicaments : la tiopronine et la D-pénicillamine (ANSM, août 2017). La lithotripsie extracorporelle est peu efficace du fait de la consistance des calculs de cystine. Une fragmentation des calculs de taille plus élevée par laser, voire une néphrolithotomie percutanée, est alors nécessaire.
La lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne ou coralliforme, qui représente moins de 2 % des calculs, est plus fréquente chez les femmes. Elle est favorisée par la présence d'une infection urinaire par un germe doté d'une uréase, tel que Proteus ou Ureaplasma urealyticum. Le traitement repose sur l'ablation de la masse lithiasique et sur l'éradication de l'infection par une antibiothérapie prolongée.
Lithiases de cause médicamenteuse
Le principal médicament responsable de lithiases est la sulfadiazine. L'acétazolamide (calcium), les uricosuriques (acide urique) et la vitamine C (oxalates) peuvent également jouer un rôle dans la lithogenèse.
Lithiases et anomalies anatomiques
Certaines anomalies morphologiques de l'appareil urinaire entraînent une stase des urines qui favorise la formation de calculs : rein en fer à cheval, hydronéphrose congénitale par sténose de la jonction pyélo-urétérale, diverticules caliciels et surtout ectasies tubulaires précalicielles ou maladie de Cacchi-Ricci. Une anomalie métabolique associée, telle qu'une hypercalciurie, doit toujours être recherchée et traitée.
Conseils aux patients
La cure de diurèse consiste en la prise abondante de boissons, de façon à maintenir la diurèse des 24 heures autour de 2 à 3 litres par jour.
Le régime adapté à la nature de la maladie lithiasique peut associer : une restriction modérée en protéines animales (Lire Diététique : Insuffisance rénale chronique avant le stade de la dialyse et hors transplantation.), une restriction modérée en chlorure de sodium (Lire Diététique : Régime désodé.), un régime normal en calcium (entre 800 et 1 200 mg par jour), dont la moitié au moins sous forme de produits laitiers. En cas d'hyperoxalurie, il est conseillé de limiter les apports en oxalates : éviter les fruits secs et les oléagineux, les épinards, la rhubarbe, le cresson, le fenouil, l'oseille, le cassis, les groseilles, les framboises, le persil et la moutarde en grande quantité, le thé longuement infusé, le café soluble, le chocolat, les apports médicamenteux de vitamine C.
En cas de lithiase récidivante, un suivi médical est absolument nécessaire afin de réaliser une imagerie périodique pour évaluer la croissance ou la formation de novo d'un calcul, et dans le but d'éviter les complications qui peuvent s'installer à bas bruit.
Des fiches d'information, décrivant les règles diététiques à appliquer et destinées aux patients, sont disponibles sur le site Urofrance.
Traitements
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Références
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