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Contexte
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
IVG
1
Consultation pré-IVG
Après détermination du terme (≤ 14 SA), elle permet d'informer la patiente sur la technique (médicamenteuse ou chirurgicale), le type d'anesthésie (locale ou générale) et le délai de réflexion possible. Le dossier guide d'information doit être remis à la femme à cette occasion (DGS, novembre 2014).
Une détermination du groupe rhésus et la recherche d'agglutinines irrégulières sont nécessaires.AE Un dépistage des infections sexuellement transmissibles et un frottis cervical peuvent être proposés. Il faut insister sur le fait qu'une contraception sera mise en place au décours de l'IVG.
L'autorisation parentale n'est pas nécessaire pour les mineures qui peuvent choisir le secret et se faire accompagner par un adulte qui n'a pas de responsabilité juridique.
Un entretien psychosocial est obligatoire pour les mineures. Il doit être systématiquement proposé aux adultes.
2
Délai de réflexion (non obligatoire)
D'une durée de 7 jours, il peut être raccourci à 1 ou 2 jours entre 12 et 14 SA (procédure d'urgence).
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Choix de la technique
Avant 9 SA : elle peut être médicamenteuse ou chirurgicale selon l'offre de soins disponible et les préférences de la femme.
Entre 9 SA + 1 jour et 14 SA : technique chirurgicale.
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Technique médicamenteuse
Elle repose sur l'association d'une antiprogestérone (mifépristone) suivie, 36 à 48 heures après, d'une prostaglandine (misoprostol ou géméprost), selon un protocole précis, dont le respect conditionne l'efficacité (voir rubrique Protocoles).
L'hémorragie vaginale survient le plus souvent 3 à 4 heures suivant la prise du misoprostol.
Informer la femme de la nécessité de consulter en l'absence de saignement, et du risque d'échec qui imposerait une IVG chirurgicale.
5
Technique chirurgicale
Elle est recommandée par la HAS chez la nullipare aux 8e et 9e SA et chez toutes les femmes entre la 10e et la 14e SA.
Elle est précédée d'une préparation du col : mifépristone 200 mg per os 36 à 48 heures avant l'aspiration ou misoprostol 400 μg per os 3 ou 4 heures avant l'aspiration ou géméprost 1 µg par voie vaginale 3 heures avant l'aspiration.
Le contenu utérin est aspiré sous anesthésie locale ou générale.Grade A
Un traitement antalgique est associé si besoin.
IMG
1
Consultation d'IMG
Elle doit être réalisée par un médecin ayant une expérience dans la prise en charge des IMG.AE Une information détaillée est apportée au couple sur les techniques utilisées, les risques de complications, la prise en charge psychologique, la présentation du corps de l'enfant, l'éventuelle autopsie (examen fœtopathologique) et les formalités d'état civil.
2
Analgésie
Elle est débutée avant l'induction des contractions, chez une patiente hospitalisée.
3
Utilisation d'un fœticide in utero
Elle est indispensable in utero après 22 SAAE pour éviter la naissance d'un enfant vivant pour lequel une euthanasie active serait illégale.
Il s'agit d'une injection dans la circulation fœtale (cordon ombilical ou plus rarement intracardiaque) d'un morphinique, suivie d'un bolus de lidocaïne ou de chlorure de potassium. Elle est réalisée sous péridurale.
4
Examen fœtopathologique
Avant 14 SA, seule la technique médicale préserve l'intégrité du fœtus pour cet examen.
5
Technique chirurgicale
Elle est précédée d'une préparation du col (mifépristone 200 mg per os 36 à 48 heures avant le geste ou misoprostol 400 μg per os 3 ou 4 heures avant le geste ou géméprost 1 mg par voie vaginale 3 heures avant le geste).Grade A
Le contenu utérin est aspiré sous anesthésie générale.
6
Technique médicamenteuse
Mifépristone 600 mg per os 36 à 48 heures avant, puis préparation du col par dilatateurs osmotiques la veille, puis expulsion par prostaglandines par voie vaginale : géméprost.Grade A Voir rubrique Protocoles.
Une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) permet l'utilisation des deux formulations de misoprostol dans la prise en charge des interruptions médicales de grossesses (IMG) et des cas de morts fœtales in utero au-delà de 14 SA, en association à la mifépristone.
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Technique obstétricale
Mifépristone 600 mg per os 36 à 48 heures avant, puis maturation du col par prostaglandines, puis déclenchement du travail par oxytocine.
Cas particuliers
IVG chez une patiente rhésus négatif
La prévention de l'incompatibilité rhésus est systématique, par l'injection d'une dose standard de gamma-globulines anti-D.
IVG et facteurs de risque infectieux
Une antibioprophylaxie systématique n'est pas recommandée, sauf au cours des IVG chirurgicales en cas d'antécédent connu d'infection génitale haute ou de situation à risque d'infection sexuellement transmissible.
IVG médicamenteuse à domicile
Jusqu'à 7 SA (49 jours) la technique médicamenteuse est réalisable à domicile. Elle peut être organisée par le généraliste ou le gynécologue si les conditions suivantes sont remplies : domicile proche d'un centre hospitalier référent (avec accueil possible 24 h/24 h) avec lequel le médecin a signé une convention (décret 2002-796 du 3 mai 2002, paru dans le Journal officiel du 5 mai 2002) ; évaluation médicopsychosociale préalable et information détaillée, notamment sur la conduite à tenir en cas d'hémorragie ; prise de la mifépristone en présence du médecin (+ éventuellement injection de gamma-globulines anti-D), les comprimés de misoprostol étant pris à domicile ; prescription d'un antalgique.
IMG en cas de grossesse multiple
Une interruption sélective de grossesse est possible avant 16 SA par fœticide intracardiaque en l'absence de placentation monochoriale.Grade B
Après ce terme, le risque de travail prématuré augmente considérablement et doit faire réserver la technique à des patientes de plus de 34 SA.
IMG sur un utérus cicatriciel
La fragilité utérine doit faire préférer le déclenchement par oxytocine, éventuellement précédé d'une maturation cervicale par prostaglandines.
IMG en cas de placenta prævia
Formes affleurantes : l'hypertonie liée aux prostaglandines minimise le risque hémorragique.
Formes recouvrantes : discuter la césarienne, bien que l'expulsion par voie basse soit parfois possible.
Protocoles
Protocoles à respecter dans l'IVG médicamenteuse
Jusqu'à 49 jours d'aménorrhée (7 SA), l'IVG médicamenteuse peut se faire en cabinet de ville, centre de planification ou centre de santé selon les protocoles suivants :
prise de mifépristone per os (600 mg de MIFEGYNE en une seule prise), suivie, 36 à 48 heures plus tard, de l'administration d'un analogue de prostaglandine : misoprostol 400 μg par voie orale (GYMISO 2 comprimés à 200 μg ou MISOONE 1 comprimé à 400 μg) ou géméprost par voie vaginale (CERVAGEME 1 ovule à 1 mg) ;
ou prise de mifépristone per os (200 mg de MIFEGYNE en une seule prise), suivie, 36 à 48 heures plus tard, de l'administration d'un analogue de prostaglandine : géméprost par voie vaginale (CERVAGEME 1 ovule à 1 mg).
De 50 à 63 jours d'aménorrhée (de 7 à 9 SA), l'IVG médicamenteuse peut se faire uniquement en établissement de santé privé ou public selon le protocole suivant :
prise de mifépristone per os (200 mg de MIFEGYNE en une seule prise), suivie, 36 à 48 heures plus tard, de l'administration d'un analogue de prostaglandine : géméprost par voie vaginale (CERVAGEME 1 ovule à 1 mg),
ou prise de mifépristone per os (600 mg de MIFEGYNE en une seule prise), suivie, 36 à 48 heures plus tard, de l'administration d'un analogue de prostaglandine : géméprost par voie vaginale (1 mg). La dose de 600 mg de mifépristone ne permet pas d'améliorer les taux de succès.
Du fait d'une différence de bioéquivalence, l'un des médicaments à base de mifépristone (MIFFEE) ne peut être utilisé qu'à la seule dose de 200 mg et en association avec le géméprost. Du fait d'un risque de mésusage et faute de donnée permettant d'évaluer ce risque, la HAS considère désormais que MIFFEE n'a pas de place dans la prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse (avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2019).
Les études dans lesquelles les protocoles utilisés étaient conformes à ceux exposés ci-dessus ont obtenu des taux d'expulsion complète sans nécessité de procédure chirurgicale de 92 à 96 % . La patiente doit être informée de l'absolue nécessité du contrôle après deux semaines, d'un risque possible de poursuite de la grossesse et de l'obligation d'avoir, dans ce cas, recours à une méthode chirurgicale (avis de la Commission de la Transparence, HAS, février 2017).
Les événements indésirables les plus fréquents après IVG médicamenteuse sont des douleurs pelviennes, nausées, vomissements, diarrhées, vertiges, céphalées, contractions utérines, fatigue, frissons, fièvre, ou manifestations vagales. Des métrorragies surviennent dans la quasi-totalité des cas, nécessitant un curage hémostatique dans 5 % des cas.
Protocoles de l'IMG (interruption médicale de grossesse) médicamenteuse
La technique médicamenteuse consiste en la prise de mifépristone 600 mg (MIFEGYNE) per os 36 à 48 heures avant, puis préparation du col par dilatateurs osmotiques la veille, puis expulsion par prostaglandines par voie vaginale : géméprost.
Une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) permet l'utilisation des deux formulations de misoprostol (GYMISO et MISOONE ) dans la prise en charge des interruptions médicales de grossesses (IMG) et des cas de morts fœtales in utero au-delà de 14 SA, en association à la mifépristone. Cette RTU permet de répondre à un besoin thérapeutique non couvert par les AMM actuelles limitant leur utilisation au plus tard au 49e jour d'aménorrhée, soit 7 SA (ANSM, mars 2018). Voir le protocole de suivi des patientes dans le cadre de la RTU.
Conseils aux patients
En cas d'interruption volontaire de grossesse (IVG), l'information et l'accompagnement de la femme sont des temps essentiels de la prise en charge : information sur l'acte lui-même, sur le choix de l'anesthésie et de la technique médicamenteuse ou chirurgicale, sur le lieu de l'intervention (à l'hôpital ou à domicile), sur les risques obstétricaux et psychologiques immédiats et à venir. Cette information est parfois suivie d'un délai de réflexion d'une semaine après la consultation. Ce délai n'est plus obligatoire.
Toutes les informations utiles et les réponses aux questions des patientes sont disponibles sur le site ivg.gouv.fr.
Les frais liés à l'IVG sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie.
Avant une IVG médicamenteuse, la patiente doit être informée d'un risque possible d'échec de l'interruption de grossesse et de l'obligation d'avoir dans ce cas recours à une méthode chirurgicale si l'interruption de grossesse est toujours souhaitée.
En cas d'interruption médicale de grossesse (IMG), un travail de deuil et un conseil génétique sont indispensables avant d'envisager une nouvelle grossesse.
Traitements
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Références
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