La maladie
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Diagnostic
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Quels patients traiter ?
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Objectifs de la prise en charge
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Prise en charge
IRA : prévention
1
Prescription de médicaments à risque néphrotoxique
La prévention repose sur les adaptations posologiques détaillées dans la Reco annexe. Lire Médicaments et fonction rénale.
2
Prescription de produits de contraste iodés
Concernant l'administration de produits de contraste iodés, la prévention doit s'appliquer dans les situations à risque suivantes : diabète, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, hypovolémie, patient âgé, myélome.
La prévention repose sur une expansion volémique avec du soluté salé ou bicarbonaté isotonique, l'arrêt des traitements éventuels par IEC, ARA II, inhibiteurs de la rénine et l'arrêt des médicaments susceptibles d'accumulation (metformine).
3
Prévention de l'insuffisance rénale aiguë
Les mesures préventives communes à toutes ces situations sont :
les mesures de nursing ;
le maintien d'une volémie normale (régime normal salé, sérum salé isotonique) ;
la réanimation hémodynamique avant tout acte chirurgical ;
l'arrêt si possible d'un IEC, d'un ARA II, des AINS et tout autre médicament néphrotoxique ;
l'abstention si possible de nouvelle prescription de médicament potentiellement néphrotoxique ;
l'adaptation posologique notamment chez le sujet âgé.
4
Diagnostic de l'insuffisance rénale aiguë
Elle se fait essentiellement sur une évaluation du débit de filtration glomérulaire par la créatininémie sur un dosage de routine ou sur un dosage de surveillance chez les patients à risque accru.
Chez le patient hospitalisé à risque, outre la surveillance de la créatininémie, celle du débit urinaire et du poids fournit des arguments complémentaires.
L'élévation de la créatininémie est néanmoins un marqueur imparfait et tardif de la réduction du débit de filtration glomérulaire.
L'intérêt de marqueurs de toxicité tubulaire, NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin) notamment, est actuellement à l'étude.
IRA : traitement
1
Stratification du risque
Afin d'homogénéiser la définition et les différents stades des IRA, la classification dite RIFLE est très utilisée. Elle correspond à des stades de sévérité croissante (voir plus loin Évaluation). La mortalité croit avec le score RIFLE indépendamment des comorbidités.
2
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (IRAf)
La prise en charge repose sur le traitement de la déshydratation extracellulaire, d'un choc hypovolémique, d'une insuffisance cardiaque, et l'arrêt d'éventuels traitements par AINS, IEC, ARA II.
3
IRA parenchymateuse
Le traitement est celui d'un choc, d'une complication postopératoire, d'un sepsis.
Lorsqu'une cause d'IRA n'est pas clairement définie, la recherche d'ANCA (anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles) et la réalisation de la biopsie rénale permettent parfois le diagnostic de pathologies justifiant un traitement d'urgence par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs : néphropathies glomérulaires et vasculaires aiguës (voir Cas particuliers).
4
Traitement symptomatique
Expansion volémique par solutés cristalloïdes en cas d'hypovolémie.
Maintien de la glycémie entre 6 et 8,5 mmol/l.
Traitement d'un choc : aucun vasopresseur n'a démontré une supériorité dans la prévention ou le traitement d'une IRA.
Traitement préventif des complications : hémorragies digestives, infections nosocomiales.
Nutrition de préférence entérale : au moins 20 à 30 kcal et 0,8 à 1 g de protides/kg, à augmenter en cas de situations à fort catabolisme et en cas d'hémofiltration continue.
Traitement symptomatique de l'hyperkaliémie : en grande urgence gluconate de calcium, insuline-glucose en attendant la mise en route de l'épuration extrarénale (EER). Peuvent être également utilisés : bicarbonates pour le traitement de l'acidose, furosémide si diurèse conservée, polystyrènes sulfonates.
Traitement de l'acidose : sérum bicarbonaté isotonique, EER.
Adaptation des posologies à la fonction rénale.
Épuration extra-rénale à réaliser en urgence en cas d'hyperkaliémie importante, d'acidose sévère et d'œdème pulmonaire : hémodialyse intermittente ou hémodiafiltration continue, la dialyse péritonéale n'étant presque plus utilisée. Voir Traitements non médicamenteux.
Cas particuliers
Principales causes d'IRA parenchymateuses
| Type d'atteinte | Mécanisme | Pathologies |
| Nécroses tubulaires aiguës ischémiques | Ischémique | Chocs septique, hypovolémique, hémorragique, anaphylactique, cardiogénique |
| Nécroses tubulaires aiguës médicamenteuses | Toxicité tubulaire directe | Lire Médicaments et fonction rénale. |
| Précipitation intratubulaire | Lire Médicaments et fonction rénale. | |
| Autres nécroses tubulaires aiguës | Précipitation tubulaire non médicamenteuse | Myélomes, rhabdomyolyses, hémolyses intravasculaires |
| Néphrites interstitielles aiguës | Immunoallergique | Lire Médicaments et fonction rénale. |
| Infectieux | Pyélonéphrites et nécroses papillaires | |
| Néphropathies glomérulaires (GN) aiguës post-infectieuses | Infectieux | GN aiguës post-streptococciques, GN rapidement progressives, polyangéïtes |
| Néphropathies vasculaires aiguës | Ischémique ou immunologique | Syndrome hémolytique et urémique, embolies de cholestérol, thromboses et embolies des artères rénales |
Syndrome hépatorénal
Le syndrome hépatorénal de type 1 (SHR1) correspond à une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle survenant le plus souvent dans l'évolution d'une cirrhose hépatique sévère Child C avec ascite. C'est un événement très grave dont la médiane de survie, en l'absence de traitement adapté, est de l'ordre de deux semaines.
La stimulation du système sympathique s'associe à des facteurs locaux (sécrétion d'endothéline, d'adénosine et de thromboxane A2) pour provoquer une hypoperfusion rénale aggravée par la baisse du débit cardiaque.
Le traitement médical consiste en un remplissage vasculaire par l'albumine et l'administration de terlipressine qui exerce un effet vasoconstricteur splanchnique. L'objectif est d'améliorer la fonction rénale avant la transplantation hépatique qui est le seul recours thérapeutique efficace à ce stade de la maladie. Le TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) est un traitement de seconde ligne.
Les mesures préventives sont essentielles. Outre les mesures communes à la prévention de toutes les IRA, on veillera à compenser largement l'évacuation des ascites abondantes, à traiter rapidement par remplissage et antibiothérapie tout épisode infectieux et à employer une antibioprophylaxie lors de tout épisode d'hémorragie digestive.
Évaluation
Classification RIFLE
La classification RIFLE ou Risk Injury Failure Loss ESRD (End Stage Renal Disease) définit les différents stades de sévérité d'IRA.
| RIFLE | Débit de filtration glomérulaire (DFG) | Débit urinaire |
| Risk (1) | Augmentation de la créatininémie de 50 % ou diminution du DFG > 25 % | < 0,5 ml/kg/heure pendant 6 heures |
| Injury (2) | Augmentation de la créatininémie de 100 % ou diminution du DFG > 50 % | < 0,5 ml/kg/heure pendant 12 heures |
| Failure (3) | Augmentation de la créatininémie de 200 % ou augmentation de la créatininémie > 44 µmol/l en 48 heures ou augmentation de la créatininémie > 350 µmol/l ou diminution du DFG > 75 % | < 0,3 ml/kg/heure en 24 heures ou anurie pendant 12 heures |
| Loss (4) | Perte complète de la fonction rénale (IR stade 5) pendant plus de 4 semaines | |
| ESRD (5) | Nécessité de dialyse pendant plus de 3 mois | |
Conseils aux patients
L'information du patient à risque est un élément majeur d'une politique de prévention de l'insuffisance rénale aiguë. Elle doit porter sur les risques de la déshydratation et sur l'usage des médicaments néphrotoxiques, y compris les anti-inflammatoires non stéroïdiens en automédication.
Les patients diabétiques, les sujets âgés et les patients en insuffisance rénale chronique bénéficieront d'une information plus approfondie.
En cas de survenue d'une insuffisance rénale aiguë, les options thérapeutiques, la surveillance, les méthodes de dialyse, les risques d'évolution vers la dialyse chronique et la gravité globale seront discutés immédiatement avec le patient, sa famille ou la personne de confiance.
Traitements
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Références
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