Insuffisance cardiaque chronique

Mise à jour : 09 Novembre 2022
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Prise en charge
Insuffisance cardiaque chronique
Insuffisance cardiaque chronique
1
Traitement standard
La prescription d'un IEC (ou ARA II ou sacubitril/valsartan) nécessite la surveillance de la créatininémie et de la kaliémie 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose, puis à 3 mois, puis tous les 6 mois.
Le traitement par bêtabloquant est initié chez les patients cliniquement stables, à dose progressive.
Le traitement diurétique doit être initié à doses faibles, le matin. La dose est augmentée progressivement jusqu'à la dose maximale tolérée.
En cas d'IC à FEVG modérément réduite (entre 41 et 49 %), le choix des traitements est fonction des symptômes et des comorbidités, en débutant par une gliflozine (empagliflozine, option thérapeutique à privilégier selon la HAS, synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, juin 2022) et un diurétique (en cas de signes de congestion).
2
Mesures non médicamenteuses et vaccinations
Mesures hygiénodiététiques (voir Conseils aux patients).
Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (voir Conseils aux patients).
Les vaccinations anti-grippale, anti-pneumococciques et contre la COVID sont recommandées. Lire Vaccinations.
3
Traitement par gliflozine ou ISGLT-2
En cas d'IC à FEVG réduite (≤ 40 %), l'ajout d'une gliflozine (empagliflozine ou dapagliflozine) au traitement standard optimisé est recommandé, chez les patients restant symptomatiques malgré ce traitement, en l'absence de contre-indication, quel que soit le statut diabétique (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, janvier 2022).
4
Alternatives thérapeutiques
L'ivabradine est à envisager en association au traitement standard en ajout aux bêtabloquants chez les patients restant symptomatiques, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants.
5
Resynchronisation ventriculaire
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous traitement maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une FEV ≤ 35 % et dont l'espérance de vie est suffisante. Voir Traitement non médicamenteux.
6
Défibrillateur implantable
Il est proposé en prévention de la mort subite liée à une fibrillation ventriculaire. Voir Traitements non médicamenteux.
1
Traitement standard
La prescription d'un IEC (ou ARA II ou sacubitril/valsartan) nécessite la surveillance de la créatininémie et de la kaliémie 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose, puis à 3 mois, puis tous les 6 mois.
Le traitement par bêtabloquant est initié chez les patients cliniquement stables, à dose progressive.
Le traitement diurétique doit être initié à doses faibles, le matin. La dose est augmentée progressivement jusqu'à la dose maximale tolérée.
En cas d'IC à FEVG modérément réduite (entre 41 et 49 %), le choix des traitements est fonction des symptômes et des comorbidités, en débutant par une gliflozine (empagliflozine, option thérapeutique à privilégier selon la HAS, synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, juin 2022) et un diurétique (en cas de signes de congestion).
2
Mesures non médicamenteuses et vaccinations
Mesures hygiénodiététiques (voir Conseils aux patients).
Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (voir Conseils aux patients).
Les vaccinations anti-grippale, anti-pneumococciques et contre la COVID sont recommandées. Lire Vaccinations.
3
Traitement par gliflozine ou ISGLT-2
En cas d'IC à FEVG réduite (≤ 40 %), l'ajout d'une gliflozine (empagliflozine ou dapagliflozine) au traitement standard optimisé est recommandé, chez les patients restant symptomatiques malgré ce traitement, en l'absence de contre-indication, quel que soit le statut diabétique (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, janvier 2022).
4
Alternatives thérapeutiques
L'ivabradine est à envisager en association au traitement standard en ajout aux bêtabloquants chez les patients restant symptomatiques, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants.
5
Resynchronisation ventriculaire
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous traitement maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une FEV ≤ 35 % et dont l'espérance de vie est suffisante. Voir Traitement non médicamenteux.
6
Défibrillateur implantable
Il est proposé en prévention de la mort subite liée à une fibrillation ventriculaire. Voir Traitements non médicamenteux.
Cas particuliers
IC à fraction d'éjection préservée (FEVG ≥ 50 %)
Le diagnostic repose sur des paramètres échocardiographiques : hypertrophie ventriculaire gauche et/ou dilatation atriale gauche, pression de l'artère pulmonaire augmentée, élévation sanguine des peptides natriurétiques.
Les patients sont plus âgés, sont plus souvent des femmes, et présentent fréquemment une fibrillation auriculaire associée.
À ce jour, aucun traitement n'a prouvé une réduction de morbimortalité chez les patients avec IC et fraction d'éjection préservée. Les inhibiteurs calciques bradycardisants ont fait la preuve d'une certaine efficacité sur les symptômes et la capacité à l'effort. Les diurétiques peuvent être prescrits (avec précaution du fait du risque d'altération de la fonction du VG), ainsi que les IEC (ARA II en cas de contre-indication) et les bêtabloquants. L'ajout d'une gliflozine (empagliflozine) permet de réduire la fréquence des décompensations et d'améliorer la qualité de vie. Cette gliflozine bénéficie d'une AAP (autorisation d'accès précoce) dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) > 40 %.
La HAS estime que l'empagliflozine est un traitement de 1re intention en cas d'insuffisance cardiaque chronique à FEVG préservée (≥ 50 %), synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juin 2022.
Situations cliniques particulières associées à l'IC
Certaines situations cliniques sont susceptibles de provoquer une poussée d'insuffisance cardiaque aiguë chez des patients chroniques. Il est donc indispensable de les dépister et de les traiter afin d'en limiter la morbidité.
Carence martiale : elle doit être corrigée par l'injection de fer par voie IV, les préparations orales n'étant pas recommandées dans l'insuffisance cardiaque (absence d'efficacité). Ces traitements sont réservés à l'usage hospitalier. Voir Traitements médicamenteux.
Maladie coronaire : une insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection < 35 % chez un patient atteint de maladie coronaire sévère constitue une indication à la revascularisation, par voie percutanée ou chirurgicale. En cas d'angor associé à l'IC, revasculariser les lésions secondaires et optimiser le traitement en cours par bêtabloquantEU Clas. I ; en cas d'intolérance aux bêtabloquants : nitré d'action prolongéeEU Clas. IIa, ou ivabradine si rythme sinusalEU Clas. IIa, ou amlodipineEU Clas. IIa. En cas échec, ajouter au bêtabloquant ivabradineEU Clas. I ou nitréEU Clas. I, ou dihydropyridine type amlodipine (à activité prolongée)EU Clas. I. Une revascularisation coronaire est indiquée chez les patients angineux restant symptomatiques malgré un traitement médicamenteux optimal.
HTA : en cas d'HTA associée à l'IC, ajouter un antagoniste de l'aldostérone en association avec le traitement IEC, ARA II ou sacubitril-valsartan et bêtabloquants. En cas d'échec : dihydropyridine de 2e génération, type amlodipine, puis diurétiques thiazidiques.
Fibrillation auriculaire (FA) : en cas de FA persistante et mal tolérée, il est recommandé de contrôler la fréquence cardiaque en la maintenant inférieure à 100 bpm. Il est possible de le faire par contrôle du rythme (cardioversion électrique ou médicamenteuse par amiodarone).EU Clas. IIb Le maintien en rythme sinusal peut nécessiter une procédure d'isolation des veines pulmonaires. Une alternative est la stratégie de contrôle de la fréquence pure en introduisant des bêtabloquants pour contrôler la fréquence ventriculaireEU Clas. I, ou des digitaliques en cas de contre-indication ou d'intoléranceEU Clas. I. En cas d'efficacité insuffisante, il est possible d'associer bêtabloquants et digitaliques.EU Clas. I La dronédarone n'est pas indiquée, car elle augmente le risque d'hospitalisation pour cause cardiaque et le risque de décèsEU Clas. III.
Évaluation et options thérapeutiques
Mesure de la fraction d'éjection systolique
Elle est mesurée en routine par échographie transthoracique (après transformation de mesures de diamètre en données volumétriques), par la différence des volumes pré et postcontraction, rapportée au volume précontraction. Elle permet :
d'évaluer l'efficacité de la fonction motrice du cœur : normale si FEVG comprise entre 60 à 75 %, et dysfonction ventriculaire si < 40 % ;
de différencier IC systolique et IC à fraction d'éjection préservée (FEVG ≥ 50 % donc sans dysfonction systolique du VG) : voir Cas particulier ;
et de suivre l'évolution sous traitement de l'IC par dysfonction systolique.
Elle peut également être mesurée par l'IRM qui offre une meilleure reproductibilité des résultats ou par mesure isotopique.
Traitements non recommandés dans l'IC à fraction d'éjection réduite
Médicaments à visée cardiovasculaire :
Antiarythmiques : possible cardiodépression et effet pro-arythmique ; seule l'amiodarone n'augmente pas la mortalité.
Inhibiteurs calciquesEU Clas. III, sauf ceux de 3e génération (amlodipine, félodipine) : possible aggravation de l'insuffisance cardiaque, augmentation du risque d'événement cardiovasculaire.
Inhibiteurs des récepteurs à l'angiotensine II et inhibiteurs des récepteurs de la rénineEU Clas. III : association aux IEC + antagonistes de l'aldostérone non recommandée en raison du risque d'insuffisance rénale et d'hyperkaliémie.
Autres médicaments :
AINS et coxibsEU Clas. III : possible rétention hydrosodée, aggravation de l'insuffisance rénale et de l'IC.
Conseils aux patients
L'insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui ne peut pas être guérie.
Il est recommandé de proposer au patient une éducation thérapeutique spécifique pour favoriser l'autogestion de sa maladie et la prise de décision partagée.
La nécessité d'un suivi régulier et d'une bonne observance du traitement doit être rappelée avec force.
La consommation de sel doit être limitée chez les patients avec IC symptomatique pour prévenir la rétention hydrosodée.USA Gr. IIA L'arrêt du tabac est indispensable.
Une activité physique (marche, natation, vélo ergométrique, etc.) régulière mais modérée, définie en accord avec le médecin, est indispensable.
La grippe et les infections à pneumocoque étant des infections potentiellement responsables de décompensation cardiaque, les vaccinations contre la grippe et le pneumocoque doivent être considérées chez les patients avec IC symptomatique.
Les signes d'aggravation justifiant une consultation rapide doivent être connus : fatigue anormale à l'effort, essoufflement croissant, gonflement des pieds et des chevilles, prise de poids rapide. Ils traduisent une forte rétention hydrosodée.
Traitements

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Références

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