Sommaire
Les VIDAL Recos sont des synthèses des recommandations thérapeutiques de l'ANSM, de la HAS et des sociétés savantes françaises et internationales, rédigées par le comité scientifique VIDAL et des experts du domaine.
Tout déplier
Tout replierLa maladie
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Diagnostic
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Quels patients traiter ?
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Objectifs de la prise en charge
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Prise en charge
Insuffisance cardiaque chronique
1
Examens complémentaires
ECG 12 dérivations.
Biologie : BNP ou NT-proBNP (exclusion du diagnostic d'ICC si BNP < 35 pg/ml ou NT-proBNP < 125 pg/ml), NFS, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique, bilan martial, TSH, exploration d'une anomalie lipidique, glycémie à jeun, HbA1c.
Radio de thorax.
Échocardiographie avec évaluation de la FEVG.
2
Mesures générales
Réadaptation cardiaque (voir Traitements non médicamenteux), régime hyposodé.
Vaccinations anti-grippale, anti-pneumococcique, anti-COVID19, anti-VRS, coqueluche.
Prise en charge du risque cardiovasculaire global. Lire Risque cardiovasculaire : évaluation et prévention.
Supplémentation martiale en cas de carence martiale associée (carboxymaltose ferrique IV).
Traitement étiologique selon la cause de l'ICC : ischémique, rythmique, valvulaire, hypertensive, surcharge, infiltrative, métabolique, infectieuse, médicamenteuse, malformative, etc.
3
Traitement standard
Inhibiteurs du système rénine angiotensine : privilégier un IEC en 1re intention, à remplacer par un ARA II en cas de contre-indication ou d'intolérance aux IEC.
Le traitement par bêtabloquant est initié chez un patient cliniquement stable, à dose progressivement majorée jusqu'à la dose maximale tolérée.
Le traitement par diurétique est adapté aux signes d'IC (rétention hydrosodée), et maintenu à la plus faible dose permettant l'élimination de ces signes.
4
Traitement par gliflozine (iSGLT2)
L'European Society of Cardiology (ESC) recommande l'introduction d'une gliflozine en traitement standard de l'ICC, quelle que soit la FEVG du patient. En France, la HAS considère que les gliflozines sont un traitement de 1re intention en cas d'IC avec FEVG modérément réduite ou préservée, et un traitement de recours en cas d'IC avec FEVG réduite.
5
Alternatives thérapeutiques
L'ivabradine peut être envisagée en association au traitement standard (ou en remplacement du bêtabloquant en cas de contre-indication ou d'intolérance) chez les patients ayant une FEVG ≤ 35 % et une FC ≥ 75/min restant symptomatiques malgré un traitement optimal comprenant un bêtabloquant à dose maximale tolérée. Elle n'est efficace que chez les patients en rythme sinusal.
Digoxine : selon l'ESC, elle peut être envisagée chez les patients avec IC-FEr en rythme sinusal restant symptomatiques malgré un traitement standard optimisé, pour réduire le risque d'hospitalisation.
6
Défibrillateur automatique implantable (DAI)
Il est proposé en prévention de la mort subite liée à une fibrillation ventriculaire. Voir Traitements non médicamenteux.
7
Resynchronisation ventriculaire
Elle consiste en l'implantation d'un stimulateur biventriculaire permettant de déclencher la contraction simultanée des deux ventricules. Voir Traitements non médicamenteux.
8
IC avancée
Certains patients relèvent d'une prise en charge en centre spécialisé pour traitement spécifique tels transplantation cardiaque, dispositif d'assistance circulatoire (voir Cas particuliers).
Cas particuliers
IC à fraction d'éjection préservée (FEVG ≥ 50 %)
Le diagnostic repose sur des paramètres échocardiographiques : hypertrophie ventriculaire gauche et/ou dilatation atriale gauche, pression de l'artère pulmonaire augmentée, élévation sanguine des peptides natriurétiques.
Les patients sont plus âgés, plus souvent des femmes, et présentent fréquemment une fibrillation auriculaire associée.
Selon l'ESC (ESC 2023), le traitement standard de l'IC à FEVG préservée doit comprendre une gliflozine (dapagliflozine ou empagliflozine) afin de réduire le risque d'hospitalisation et de décès (classe I), ainsi qu'un diurétique en cas de signes congestifs (classe I). Par ailleurs, le traitement étiologique et/ou des comorbidités doit toujours être associé (classe I). Voir Traitements médicamenteux.
Situations cliniques particulières associées à l'IC
Certaines situations cliniques sont susceptibles de provoquer une poussée d'IC aiguë chez des patients atteints d'IC chronique. Il est donc indispensable de les dépister et de les traiter afin d'en limiter la morbidité.
Carence martiale :
Elle doit être systématiquement recherchée chez tout patient atteint d'ICC.
Elle est corrigée par l'injection de fer (carboxymaltose ferrique) par voie IV, les préparations orales n'étant pas recommandées dans l'insuffisance cardiaque (absence d'efficacité). Ces traitements sont réservés à l'usage hospitalier.
Maladie coronaire :
En cas d'angor associé à l'IC :
revasculariser les lésions secondaires ;
optimiser le traitement en cours par bêtabloquantEU Clas. I ;
chez les patients coronariens en rythme sinusal ayant une fréquence cardiaque ≥ 75/min, l'ivabradine est une alternative aux bêtabloquants (si intolérance ou contre-indication), ou peut être associée au bêtabloquant en cas de persistance du symptôme.
HTA :
En cas d'HTA associée à une IC-FEp, introduire un IEC (ou ARA II en cas d'intolérance ou contre-indication aux IEC).
En cas d'HTA associée à une IC-FEr ou IC-FEmr malgré le traitement standard (associant, en cas d'IC à FE réduite ou modérément réduite, un antagoniste de l'aldostérone, un IEC ou ARA II ou sacubitril-valsartan, et un bêtabloquant), ajouter une dihydropyridine de 2e génération type amlodipine, puis, si échec, un diurétique thiazidique.
Fibrillation auriculaire (FA) :
La FA et l'IC étant fréquemment associées, une FA doit systématiquement être recherchée en cas d'insuffisance cardiaque (IC).
On estime qu'environ 40 % des IC sont liées à une FA, celle-ci induisant une tachycardie responsable de l'IC.
Lire Fibrillation auriculaire.
Mesure de la fraction d'éjection systolique du ventricule gauche (FEVG)
Elle est mesurée en routine par échographie transthoracique (après transformation de mesures de diamètre en données volumétriques), par la différence des volumes pré et post contraction, rapportée au volume précontraction.
Elle permet :
d'évaluer l'efficacité de la fonction motrice du cœur : normale si FEVG comprise entre 60 et 75 %, et dysfonction ventriculaire si < 40 % ;
de différencier IC à FEVG réduite ou modérément réduite IC-FEr ou IC-FEmr (anciennement IC systolique) et IC à fraction d'éjection préservée, anciennement IC diastolique (FEVG ≥ 50 % donc sans dysfonction systolique du VG) : voir Cas particulier ;
et de suivre l'évolution sous traitement de l'IC avec altération de la FEVG.
Elle peut également être mesurée par l'IRM qui offre une meilleure reproductibilité des résultats, ou par mesure isotopique.
Suivi des patients atteints d'IC
Il est assuré conjointement par le médecin traitant et le cardiologue.
Une consultation de suivi est recommandée tous les 6 mois au minimum, et de façon plus rapprochée si le patient est symptomatique. Elle permet l'évaluation des symptômes, des signes cliniques, de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, du poids, du risque cardiovasculaire global.
Bilan biologique (NFS, ionogramme, fonction rénale) tous les 6 mois.
ECG annuel.
Échocardiographie en cas de modification clinique et/ou 3 à 6 mois après toute modification thérapeutique.
NT-proBNP ou BNP : dosage non recommandé en suivi de routine de l'ICC.
Insuffisance cardiaque avancée
L'IC avancée est définie par la présence de l'ensemble des critères suivants en dépit d'un traitement optimal (incluant la resynchronisation ventriculaire) :
Symptômes d'ICC persistants stade NYHA III ou IV.
Dysfonctionnement cardiaque grave défini par l'un des critères suivants : FEVG ≤ 30 %, défaillance isolée du VD, valvulopathie sévère non opérable, BNP ou NT-proBNP constamment élevé et dysfonctionnement diastolique sévère du VG ou anomalies structurelles.
Épisodes de congestion pulmonaire ou systémique nécessitant de hautes doses de diurétiques IV (ou une association de diurétiques) ou épisodes de bas débit cardiaque nécessitant des inotropes ou des vasopresseurs, ou arythmies malignes, à l'origine de plus d'une visite non programmée ou hospitalisation dans les 12 derniers mois.
Altération sévère de la capacité d'adaptation à l'effort avec impossibilité de réaliser un effort, ou distance de test de marche de 6 min < 300 m, ou VO2max < 12 mL/kg/min ou < 50 % de la valeur prédite et déficit attribué à une origine cardiaque.
Le pronostic est sombre, la mortalité à un an étant comprise entre 25 et 75 %.
Il est important d'identifier précocement les patients pouvant bénéficier d'une orientation vers un centre d'IC avancée.
Les principales options thérapeutiques sont la transplantation cardiaque et l'implantation de dispositifs d'assistance circulatoire pouvant être de courte durée (ex. : patient ayant une IC avancée présentant un choc cardiogénique réfractaire), de longue durée (dans l'attente d'une transplantation ou d'une récupération en cas de pathologie potentiellement réversible) ou définitive (lorsque la transplantation est contre-indiquée).
Lorsque de tels traitements sont inenvisageables, une prise en charge en soins palliatifs peut être proposée.
Conseils aux patients
L'insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui ne peut pas être guérie.
Il est recommandé de proposer au patient une éducation thérapeutique spécifique pour favoriser l'autogestion de sa maladie et la prise de décision partagée.
La nécessité d'un suivi régulier (au minimum tous les 6 mois) et d'une bonne observance du traitement doit être rappelée avec force.
La consommation de sel doit être limitée (< 6 g/j) chez les patients avec IC symptomatique pour prévenir la rétention hydrosodée.
L'arrêt du tabac est indispensable.
L'activité physique est encouragée, à condition que la maladie soit stable. Elle doit être adaptée au profil clinique du patient, sur prescription médicale (HAS, juillet 2019). L'initiation de cette activité physique adaptée (APA) peut être réalisée au sein d'une des 400 « maisons sport-santé » réparties sur l'ensemble du territoire français. En outre, de nombreux clubs sportifs ou associations sportives mettent désormais en place des programmes sport-santé destinés aux patients atteints de maladies chroniques telles que l'ICC.
La grippe, la COVID-19, les infections à pneumocoque, la coqueluche et les infections à VRS étant des infections potentiellement responsables de décompensation cardiaque, les vaccinations contre ces infections doivent être encouragées chez les patients avec IC symptomatique.
Les signes d'aggravation justifiant une consultation rapide doivent être connus : fatigue anormale à l'effort, essoufflement croissant, gonflement des pieds et des chevilles, prise de poids rapide. Ils traduisent une forte rétention hydrosodée.
Traitements
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Références
Connectez-vous pour accéder à ce contenu
Actualités liées
