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Prise en charge
Insuffisance cardiaque aiguë
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Recherche de critères de gravité
L'examen clinique initial recherche des signes cliniques de gravité qui déterminent la prise en charge immédiate :
Hémodynamiques : PAS < 90 mmHg (ou chute > 30 mmHg), tachycardie > 120/min ; signes d'hypoperfusion périphérique : marbrures, extrémités froides, pâleur, oligurie ou anurie.
Respiratoires : signes d'hypoxémie : SpO2 < 90 %, cyanose ; signes de détresse respiratoire aiguë : signes de lutte, polypnée > 25/min ; signes d'épuisement respiratoire : apnée ou bradypnée < 10/min ; signes d'hypercapnie : sueurs, confusion, HTA.
Neurologiques : confusion, somnolence, coma, agitation.
2
Prise en charge ambulatoire exceptionnelle
En cas d'ICA, la prise en charge hospitalière est la règle, a fortiori en cas de premier épisode. Néanmoins, il est possible d'envisager une prise en charge ambulatoire dans certains cas bien définis. Chez un patient connu insuffisant cardiaque chronique ne présentant pas de signes cliniques de gravité, n'ayant pas de comorbidités majeures ou de terrain fragile, ayant une possibilité de surveillance médicale rapprochée au domicile, et dont l'ECG n'est pas modifié, un traitement au domicile peut être envisagé. Il comprend alors l'introduction de diurétiques de l'anse per os ou la majoration de leur posologie initiale, ainsi que le traitement d'un éventuel facteur déclenchant identifié.
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Recherche étiologique
Interrogatoire à la recherche d'une modification récente du traitement, d'une inobservance, d'un régime alimentaire inadapté, d'un contexte infectieux, d'une immobilisation récente, d'une douleur thoracique, de palpitations, de malaises ou syncopes.
ECG à la recherche d'un trouble de la conduction, du rythme, de la repolarisation.
Radio de thorax ou échographie pulmonaire à la recherche d'un foyer infectieux parenchymateux ou d'un épanchement pleural.
Bilan biologique sanguin : NFS, CRP et/ou PCT, créatininémie, troponine (à la recherche d'une anémie, d'un syndrome inflammatoire biologique, d'une insuffisance rénale aiguë, ou d'un syndrome coronarien aigu).
Bilan infectieux selon contexte.
Échographie cardiaque à la recherche de troubles de la cinétique segmentaire, d'une valvulopathie, d'un épanchement péricardique.
Différentes formes cliniques d'IC aiguë
Décompensation d'une IC chronique avec PAS le plus souvent préservée (entre 90 et 140 mmHg) : œdèmes périphériques avec état congestif pulmonaire d'aggravation progressive chez un insuffisant cardiaque connu.
Décompensation aiguë avec PAS élevée (> 140 mmHg) : état congestif pulmonaire (OAP) d'installation rapide, souvent sans œdèmes périphériques.
Insuffisance ventriculaire droite isolée liée à une dysfonction du ventricule droit et/ou une hypertension artérielle pulmonaire précapillaire, se manifestant cliniquement par des signes droits isolés (œdèmes périphériques) souvent associés à un bas débit cardiaque et/ou une PAS diminuée.
Bas débit cardiaque ± choc cardiogénique : PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS > 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle avec anurie ou oligurie.
Facteurs déclenchants à rechercher et à traiter
Les principaux facteurs déclenchants d'une IC aiguë au cours d'une IC chronique sont :
un syndrome coronarien aigu évolutif ;
une interruption ou une modification de traitement (transfusion sanguine, remplissage vasculaire excessif, prise de corticoïdes, d'AINS, surdosage en bêtabloquants, diminution de posologie des diurétiques, modification de traitement anti-hypertenseur) ;
une arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) ;
une bradycardie excessive par trouble de conduction de haut degré en cas de cardiopathie sous-jacente, cardiopathie valvulaire évolutive parfois dans le cadre d'une endocardite aiguë ;
une poussée hypertensive ;
une infection (notamment pneumopathie) ;
une anémie sévère ;
une insuffisance rénale ;
un écart de régime (excès de sel) ;
un épanchement péricardique, voire une tamponnade ;
une embolie pulmonaire.
L'ICA peut également survenir de novo dans le contexte d'un syndrome coronarien aigu ST+ (parfois avec complication mécanique : insuffisance mitrale aiguë ou trouble du rythme grave), d'une endocardite, d'une myocardite. Elle se manifeste le plus souvent sous une forme hypotensive, voire un état de choc cardiogénique pour lequel l'apport de l'échocardiographie en urgence est crucial afin de préciser l'étiologie.
Examens paracliniques
Le bilan comporte :
Prélèvements biologiques : NFS, plaquettes, hémostase (dont INR chez les patients sous AVK), ionogramme sanguin, créatinine, urée, glycémie, albuminémie, enzymes hépatiques, TSH, troponine, BNP ou NT-proBNP, CRP, gaz du sang artériels, prélèvements bactériologiques éventuels.
Radio de thorax (épanchement pleural, œdème alvéolaire, épaississement de la trame vasculaire).
ECG à la recherche d'une tachycardie ou d'une bradycardie excessive, d'un syndrome coronarien aigu, d'un trouble du rythme ou de la conduction.
Échographie cardiaque transthoracique : elle sera faite en urgence en cas de doute diagnostique, de choc initial, de fièvre, de souffle non connu, de résistance au traitement, chez les porteurs d'une prothèse valvulaire (recherche d'endocardite), et en cas d'administration d'un vasopresseur ou inotrope positif ou de port d'une prothèse valvulaire. Dans les autres cas, elle doit être réalisée dans les 24h. La normalité de la fraction d'éjection du ventricule gauche n'exclut pas une IC, notamment chez les sujets âgés, hypertendus, diabétiques ou insuffisants rénaux (IC à fraction d'éjection préservée).
Choc cardiogénique
Le choc cardiogénique est pris en charge en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) ou en réanimation si une ventilation artificielle temporaire est nécessaire.
Un traitement vasopresseur et inotrope sera institué. En cas d'absence d'efficacité, un support circulatoire mécanique (circulation extra-corporelle) peut être nécessaire, si l'ICG a une cause transitoire (myocardite virale ou toxique) ou curable.
Prise en charge spécifique de l'ICA
L'oxygénothérapie est recommandée en cas de SaO2 < 90 % ou de PaO2 < 80 mmHg : O2 nasal (2 à 6 l par minute) ou au masque à haute concentration (6 à 12 l par minute) ou oxygénothérapie à haut débit par canules nasales, pour obtenir idéalement une SaO2 > 95 % (monitorage continu de SpO2). La ventilation non invasive sous forme de VSAI-PEP (ventilation spontanée avec aide inspiratoire en pression expiratoire positive) doit être proposée dans les formes graves associées à une détresse respiratoire majeure ou ne répondant pas au traitement initial, si le patient est parfaitement conscient et coopérant. Certaines situations nécessitent une intubation orotrachéale et une ventilation mécanique.
Le traitement consiste en l'administration de diurétiques de l'anse IV (avec apport potassique adapté à la kaliémie), de dérivés nitrés si PAS > 110 mmHg (initialement en boli IV si la PA est élevée, avec surveillance stricte de son évolution, puis en entretien à la seringue électrique). Une anticoagulation préventive doit être prescrite, sauf en cas d'indication spécifique à une anticoagulation curative (ACFA, événement thrombo-embolique). La morphine n'est plus indiquée, sauf en cas de douleur thoracique liée à un SCA, elle est alors administrée en bolus IVD.
En cas de réponse insuffisante aux diurétiques de l'anse, il est préconisé d'augmenter leur posologie, puis de leur associer une autre classe de diurétiques. L'association d'acétazolamide au diurétique de l'anse pourrait permettre de diminuer plus rapidement les signes de congestion.
La dobutamine, traitement inotrope positif, peut être recommandée en cas de choc cardiogénique ou d'inefficacité des médicaments précédents (diurétiques ou nitrés) à doses suffisantes.
Un traitement vasopresseur (noradrénaline) peut également être nécessaire, en association ou non à la dobutamine, en cas d'hypotension artérielle sévère. Les techniques d'assistance (ECMO veino-artérielle, ou assistances invasives plus complexes) peuvent être indiquées si la cause du choc est transitoire (myocardite, intoxication) ou curable.
Un choc électrique externe ou un entraînement électrosystolique sont parfois nécessaires : voir Traitements non médicamenteux.
Traitements étiologiques spécifiques
La revascularisation (thrombolyse ou angioplastie) est réalisée en cas de syndrome coronarien aigu ST+ ou de syndrome coronarien aigu ST- avec persistance de signes ischémiques, instabilité hémodynamique ou troubles du rythme ventriculaire.
Un traitement chirurgical ou interventionnel peut se discuter en cas de survenue d'un choc cardiogénique à la phase aiguë d'un syndrome coronarien aigu ST+ avec infarctus évolutif devant faire rechercher une complication mécanique : rupture septale ou insuffisance mitrale aiguë. Lire Syndrome coronarien aigu ST+ (Infarctus du myocarde) et Syndrome coronarien aigu ST-.
Dans le cas d'une arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA), une anticoagulation efficace et le ralentissement de la fréquence cardiaque sont à réaliser d'emblée. Un choc électrique externe peut être nécessaire à la phase aiguë en cas d'instabilité hémodynamique ou en cas de réponse inadéquate aux médicaments. Lire Fibrillation auriculaire.
Une infection pulmonaire doit bénéficier d'une prise en charge spécifique. Lire Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte.
En présence d'une valvulopathie, un avis spécialisé est nécessaire, le traitement pouvant aller à terme jusqu'à un remplacement valvulaire (possiblement percutané pour la valve aortique, TAVI - Transcatheter aortic valve implantation) ou la pose d'un clip de valve mitrale en cas de fuite aiguë sévère, mais rarement fait en urgence.
Un traitement spécifique doit être mis en œuvre en cas de tamponnade (drainage) ou d'embolie pulmonaire (anticoagulation efficace, thrombolyse, embolectomie chirurgicale, à discuter au cas par cas).
Prise en charge au décours de l'épisode aigu
Une fois l'état du patient stabilisé, il faut mettre en place, ou adapter, le traitement de fond de l'insuffisance cardiaque : diurétiques de l'anse, inhibiteur de SGLT-2 en cas d'évolution vers une insuffisance cardiaque chronique, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ou inhibiteurs des récepteurs à l'angiotensine II), bêtabloquants spécifiques à faible dose, et, si la fonction rénale le permet, anti-aldostérones. Lire Insuffisance cardiaque chronique.
L'éducation du patient est un élément majeur dans la prise en charge (cf. rubrique Conseils aux patients).
Idéalement, le patient doit être pris en charge dans un réseau de soins spécialisé dans l'insuffisance cardiaque avec programme de réadaptation cardiovasculaire pour favoriser le retour au domicile dans les premières semaines et prévenir les récidives. Il existe également des services de suivi ville-hôpital tel que PRADO, le service de retour à domicile.
Conseils aux patients
Les signes annonciateurs de récidive d'IC aiguë (prise de poids, majoration des œdèmes, aggravation de la dyspnée, apparition d'une orthopnée, asthénie) doivent être expliqués au patient et à son entourage, ainsi que la conduite à tenir dans ce cas : bouffées de dérivés nitrés, augmentation modérée de la posologie habituelle de diurétiques.
Le patient doit être prévenu du risque représenté par des écarts de régime concernant les apports de sodium : repas salé, consommation de fruits de mer.
L'éducation du patient est primordiale afin qu'il comprenne la nécessité d'une bonne observance du traitement de fond et d'un suivi médical régulier.
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